家庭责任医师团队签约服务协议书
甲方：东山苑社区卫生服务中心
乙方：电话：
住址：联系人电话：
家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。 团队成员：
家庭健康管理师手机：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为乙方的健康管理服务提供者，将乙方提供以下具体服务：服务
项目
签约居民可在享受《茅箭区社区卫生家庭责任医师团队服务工作方案》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容，热情、周到的优先优惠服务。
1.健康评估和指导规划。对签约的家庭每年进行一次健康状况评估，
并根据评估结果，制定健康指导规划。
2.健康信息早知道。及时将健康教育资料发放到签约的居民；及时将
健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发公共卫生事件信息告知签约居民；鼓励并帮助签约居民参与健康活动。
3.分类服务我主动。根据居民健康状况和需求，特别是65岁以上老年
人、0-6岁儿童、孕产妇、、高血压、糖尿病、重性精神障碍等慢性病重点人群，主动提供健康咨询和分类指导服务。
4.贴心服务我上门。对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健
康咨询和指导服务。
5.优惠服务积极做。高血压患者每年免费查血糖一次，糖尿病患者每
季度免费查血糖一次，并做好每年四次面对面随访。对65岁以上老人每年免费体检一次，包括血脂、血糖、血、尿常规、肝肾功、心电图等。
6.转接转诊服务好。家庭责任医师团队作为签约家庭顾问，指导家庭
药箱配置，提供预约专家，协助就医双向转诊等其他健康项目。
7.开展慢病自我管理小组，建立健康自测站，成立高血压、糖尿病健
康俱乐部，每两个月活动一次，引导居民会员进行健康自我管理。
8.做好社区常见病、多发病的诊疗和护理工作，及时为社区居民解决
疾病的痛苦。对疑难重症病人负责转诊并护送到上级医院救治。对慢性病行动不便的病人做好康复工作。实行24小时值班制，随叫随到，为社区居民提供就诊、出诊、转诊、体检、咨询等一切方便。
二、甲方应尊重乙方的隐私权及要求，未经乙方同意不得随意泄露其
健康信息和隐私。
三、乙方自愿接受以上服务，主动将现存问题毫无保留地告知甲方并
及时将健康状况的变化告知甲方，积极配合甲方的服务。
四、以上服务项目为基本服务项目，不收取费用。乙方如有需求可经
双方协商增加和细化服务内容，如涉及收费项目，则按照相关规定执行。
乙方现存健康问题：1.高血压□ 2.糖尿病□ 3.冠心病□ 4.脑血管病
□ 5.肿瘤□6.重性精神疾病□ 7.慢性阻塞性肺疾病□ 8.其他疾病
本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方自签字之日起生效，有效
期至年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：
年月日年月日
解约时间：解约原因：
甲方确认：乙方确认：
