吉安市吉州区家庭医生服务协议书
甲方：
乙方（家庭成员代表）：家庭档案号：家庭住址：家庭电话：
甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生全科服务团队。
团队成员：电话：
为了提高居民的医疗、预防、保健、康复等健康水平，充分发挥
社区全科医师健康守门人的作用，甲、乙双方本着平等、尊重和自愿
的原则，经双方协商，签订此协议，
一、甲方职责 甲方为乙方提供以下服务：
（一）基本公共卫生服务。每年免费为65岁以上老年人、
精神病患者体检一次，为孕产妇、0—6岁儿童提供相关免费检
查，为高血压、糖尿病患者提供免费血糖、心电图检查及健康管
理服务。
（二）基本医疗服务。采用适宜技术、适宜设备和基本药物
为签约对象提供一般常见病、多发病的诊治，帮助解决签约对象
常见的健康问题。
（三）健康自我管理服务。指导签约对象建立高血压、糖尿
病等慢性病患者自我管理小组，采取专题讲座、同伴教育和专家
咨询等形式，互相交流控制慢性病的知识和技能，包括合理饮食
与运动指导、药物正确使用、血压和血糖自我监测、戒烟限酒和
控制体重，以及日常护理等。
（四）重点人群跟踪服务。对空巢、行动不便并有需求的老
年人提供上门健康咨询和指导服务。
（五）个性化健康服务。免费为家庭成员建立健康档案，实施动态管理，根据个人健康信息，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。免费发放健康教育处方及医学科普资料。提供电话健康咨询，为家庭提供就医咨询和就医路径以及预约就诊、转诊服务。
二、乙方职责
(一)乙方及其家庭成员自愿接受以上服务，将自已的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
（二）需上门服务时，应提前预约。在服务过程中应积极配合甲方。
（三）积极参与、配合开展与疾病防治相关的各种活动，严格执行甲方家庭医生全科服务团队为其制定的防病治病的相关措施。
（四）当家庭及家庭发生公共卫生危害时，及时通知家庭医生。
三、其它方面
（一）甲方在给乙方提供服务中，乙方对甲方隐瞒病史信息，不执行甲方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由乙方承担。
（二）本协议自签订之日起生效，有效期一年，期满后自动解约。
（三）本协议为试行版本，如与国家相关法规有抵触者，以国家法规为准。
（四）本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：乙方：
年月日年月日
