民乐县社区卫生服务中心家庭医生服务协议书
甲方：民乐县街道社区卫生服务中心（站）
乙方：（家庭成员代表或户主姓名）
联系电话：手机座机
健康档案号：地址：
甲、乙双方共同确定以下人员为乙方提供社区卫生服务的家庭医生式服务团队。
团队成员：
联系电话：手机座机
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费社区卫生服务项目和内容：1.为家庭成员建立健康档案；2.结合城乡居民的健康问题，提供形式多样、简明易懂的健康教育和健康指导；3.0-6岁儿童国家免疫规划疫苗接种；4.0～6岁儿童健康管理服务；5.孕产妇健康管理服务；6.65岁以上老年人健康管理服务；7.35岁及以上原发性高血压患者健康管理服务；8.35岁及以上2型糖尿病患者健康管理服务；
9.诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者健康管理服务；10.传染病防治；11.中医治未病服务；12.中医适宜技术进家庭指导；13.帮助有需要者联系转诊服务。
二、甲方在提供基本医疗的基础上，根据乙方及其家庭成员服务的特点提供选择性个性化服务项目和内容。
乙方：服务项目（写序号）：
团队成员:服务项目（写序号）：；团队成员:服务项目（写序号）：； 团队成员:服务项目（写序号）：；团队成员:服务项目（写序号）：；
三、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自己的身体健康状况和变化及时告知，并保证沟通通畅，积极配合甲方的服务。
四、以上13类服务中的基本公共卫生服务项目，不收取费用。乙方有特需约定的社区卫生服务项目，双方可通过协商，增加、细化服务项目，并按照有关规定明确有偿服务的项目、时间、内容和收费标准。 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日生效，有效期年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。双方不提解约视为自动续约。
甲方（盖章）乙方签字:
年月日年月日
解约时间：解约原因：
甲方确认：（盖章）年月日乙方确认签字：年月日
