苏州燃气集团储罐场生活区办公楼“6．11”液化石油气爆炸事故调查报
告
2013年6月11日，苏州市发生一起液化石油气泄漏爆炸事故，造成重大人员伤亡和财产损失。根据国家安全生产法律法规的规定，省政府迅即成立事故调查组，按照“四不放过”原则进行了认真细致的调查。近日，国务院安委会办公室审核同意省安委会的事故调查处理意见，省政府批复同意结案。现将调查处理结果予以公布。
一、事故经过
2013年6月11日7时26分，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼发生液化石油气泄漏爆炸事故，造成11人死亡，9人受伤入院救治，其中1名伤员伤势严重，经抢救无效于6月20日死亡，直接经济损失1833万元。
二、事故原因和性质
（一）直接原因。
包菊根进入可燃气体浓度达到爆炸极限范围的厨房后处置不当，触动电器开关产生引爆源引起爆炸。
事故的主要原因：包菊根未遵守《职工食堂管理制度》有关安全用气的规定，致使大锅灶灶头意外熄火后长时间泄漏；值班运行工范永进违反《运行工岗位责任制》规定，6月10日下班时，未按规定关闭通向生活辅助区锅炉房和厨房供气管道的阀门，导致厨房液化石油气连续泄漏。
造成重大人员伤亡的重要原因：事发时正处于职工集中上班时间，职工进入综合办公楼更衣和办公。而综合办公楼建筑形式为砖混结构，爆炸产生的冲击波破坏了房屋的承重结构，导致综合办公楼坍塌。
（二）间接原因。
1.燃气安全使用培训教育不到位。食堂负责人忽视燃气安全使用规定，疏忽大意，夜间长时间无人值守蒸煮食物。
2.安全管理制度不落实。储罐场对食堂有值班巡查制度，但未得到认真落实。储罐场运行工违反操作规程，未按规定关闭管道阀门，无人及时监督检查和制止。
3.储罐场安全管理存在盲区。储罐场负责人及安全管理人员未认真履行安全管理职责，忽视对食堂安全管理工作，未定期检查食堂安全管理工作情况，及时发现安全隐患和事故苗头。
4.有关行政主管单位和燃气行业管理部门安全监管不到位。
（三）事故性质。
经调查认定，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼“6？11”重大液化石油气爆炸事故是一起安全生产责任事故。
三、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见
（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.包菊根，食堂负责人。对事故的发生负有直接责任。
2.范永进，当班运行工。对事故的发生负有直接责任。
（二）建议给予党纪、政纪处分的人员。
1.于小明，中共党员，横山储罐场场长。给予党内严重警告、撤职处分。
2.马苏微，液化气经销分公司专职安全经理。给予撤职处分。
3.丁玉富，中共党员，液化气经销分公司副总经理。给予党内严重警告、撤职处分。
4.陈静，中共党员，液化气经销分公司常务副总经理（主持全面工作）。给予党内严重警告、撤职处分。
5.徐健，苏州燃气集团生产安全部专职安全员。给予记大过处分。
6.王战平，中共党员，苏州燃气集团生产安全部副经理。给予党内严重警告、记大过处分。
7.葛树宝，中共党员，苏州燃气集团生产安全部经理。给予党内严重警告、记大过处分。
8.袁景元，中共党员，苏州燃气集团常务副总经理。给予党内严重警告、记大过处分。
9.张振强，中共党员，苏州燃气集团总经理。给予党内警告、记过处分。
10.许维，中共党员，苏州市燃气管理办公室主任。给予行政记过处分。
11.董彩林，中共党员，苏州市燃气管理所所长。给予行政记过处分。
12.张永清，中共党员，苏州城市建设投资发展有限公司党委书记、董事长。给予行政警告处分。
13.邱晓翔，中共党员，苏州市住建局副局长。给予诫勉谈话。
（三）相关处罚及问责建议。
1.建议依据有关法律法规，由苏州市安监局按上限对苏州市燃气集团及相关责任人员给予相应的行政处罚，并将结果报省安委办。
2.责成苏州市政府向省政府作出深刻的书面检查。
四、事故防范措施建议
（一）切实加强企业安全生产主体责任的落实。燃气生产经营单位要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法定代表人责任制，坚持“安全第
一、预防为主、综合治理”的方针，建立健全安全管理机构和安全责任体系，
健全完善燃气生产经营单位安全管理制度和操作规程，并严格贯彻执行，严格监督检查。要加强设备养护维修，进一步落实燃气经营单位安全生产主体责任，坚决防止各类事故发生。
（二）切实加强生活辅助区隐患排查治理。在强化生产区安全管理的同时，要加大燃气行业生活辅助区隐患排查，要将事故隐患排查治理工作与建立长效管理机制相结合，进一步健全完善隐患排查治理工作机制。认真建立隐患排查台帐，全面开展自查自纠活动。对一般事故隐患，要立即组织整改落实，对重大事故隐患，要及时主动上报。对危险性较大的工程项目，要加大隐患排查力度，全面排查治理各类生产安全隐患，做到早发现、早报告、早排除，全力维护安全稳定，确保燃气行业安全生产。同时，要进一步完善事故应急救援预案，加强应急演练，提高应对突发事故的能力。
（三）广泛开展宣教活动，提高全民安全意识。燃气安全使用常识的宣传是一项长期工作。许多用气单位、职工和广大人民群众对燃气的危险性认识不足，普及安全使用燃气常识十分重要。各级行业管理部门和燃气企业要充分利用广播、电视、报纸等新闻媒介，采取文艺宣传、课外辅导、科普教育、知识竞赛、发放安全手册等多种方式宣传燃气安全使用常识。推广使用燃气安全报警系统，提高燃气安全技防能力。加大燃气安全宣传和行业技能培训，通过典型案例分析，多渠道进行安全用气宣传，全面提高燃气经营者、管理者、监管人员、从业人员和广大人民群众的安全意识，提高燃气行业从业人员技能水平和广大人民群众安全用气能力。
（四）加大监管执法力度，严打违法违规行为。苏州市政府及住建部门、苏州城市建设投资发展有限公司和其他相关部门要切实落实燃气的安全监管职责，进一步健全并层层落实安全生产责任制。燃气行业管理部门要健全燃气
安全管理体系，从基层基础抓起，培养企业安全观念和安全意识，树立良好的安全至上风气，督促企业把安全责任落实到每个岗位、每个员工，切实做好燃气行业的安全管理工作。要对全市燃气领域进行一次全面安全隐患排查整治，同时督促企业定期自查。对燃气企业操作不规范、制度不落实，消防设施不完善、设备设施维护不力等现场存在的安全隐患进行突击检查，要加大执法力度，严格处罚，及时消除安全隐患，杜绝同类事故的发生。
苏州燃气集团横山储罐场生活区办公楼“6·11”重大 液化石油气爆炸事故调查报告
