江源区中医院二级中医医院等级评审工
作整改实施方案
2013年5月22日-25日，吉林省卫生厅专家组对我院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会上，检查组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。为进一步促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整体医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。
一、整改目标
通过吉林省二级中医医院评审工作的开展及我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、存在问题
（一）队伍建设中，院级领导中医药专业技术人员的比例不足60%。
（二）、临床科室建设中研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂，我院无院内制剂科。
（三)、对优势病种的疗效评价、优化及难点分析的认识不到位，首先是疾病的疗效评价，对疾病的症候、体征、检验、理化指标缺乏，难点分析提出的问题应当是通过中医中药可以解决，而非病人的依从性。
（四）部分病例、处方的中成药辨证使用不合规范，中药饮片处方书写不合规范。
（五）抗菌药物责任状应该根据各个科室具体制定，才具有可施实性。医师处方签名留样率应达到100%。缺少处方点评小组成员（药剂科中级以上职称成员）。
（六）护士对中医理论知识欠缺。表现在健康宣教和护理记录方面，给患者进行健康指导方面体现中医特色养生方面内容太少。
（七）.责任护士包干制护理落实还不规范，患者没体现得到连续的护理。
（八）、感控组存在问题：手术室、消毒供应室布局流程不合理。
三、整改措施及整改成效
（一）我院已向江源区卫计委申请按照国家要求配备中医药相关的院级领导。已形成书面材料向卫生计生局汇报。
（二）通过院内开会研究并与相关科研科室商讨，制定了制剂科成立的初步计划，目前医院正在向卫计委申报，以获取资金成立制剂科。
（三）根据专家提出的意见修改优势病的疗效评价、难点分析、优化方案。具体落实到骨伤疗区和心血管内科，对优势病种进行全面的整理和落实，并与临床相结合。加强临床医生与患者的沟通，加强患者对中医药的认识和树立恢复疾病的信心。责任人：祝木平副院长。
（四）加强对中成药的辨证使用及中药处方书写的检查，违者按相关规定处罚。每个月有医务科和质控科对临床中成药的使用和门诊中药处方进行点评，对其进行督导，发现有不符合规范，给予罚款。责任人：祝木平副院长。整改期限：立即整改。
（五）根据要求制定完善处方点评小组成员制度，处方点评小组每月对处方进行一次点评，并及时反馈给相关科室，令其整改，并给予相应的处罚。
（六）请中医师给护士上课、科内多收集养生保健相关知识制定成册，组织护士学习，在临床护理工作中能够运用到患者的健康宣教上。加强中医护理文件内涵建设，组织临床护士学习中医护理的相关知识与技能培训。责任人：刘玉梅
整改期限：从现在起，持续进行。
（七）要求所有护士向医师学习，尽量对分管的患者责任护理到位，科学排班。加强责任制整体护理，把整体护理贯穿到整个护理过程，让护士能够更好地为患者服务，并充分的体现以病人为中心的护理理念 。
责任人：刘玉梅护理部主任。 整改期限：从现在起，持续进行。
（八）、医院感染管理方面：有关手术室的布局经过院内开会制定了具体的整改计划，按照卫生部对手术室布局的相关要求做了具体的整改，现已开始整改。供应室的整改因需要设有独立的区域，因我院资金困难已向上级卫生行政部门申请专项资金，重新规划供应室的布局。
责任人： 整改期限：
四、成立我院二级中医医院等级评审整改领导小组 为保证我院二级中医医院等级评审整改工作正常运行， 及时纠正各种检查存在问题，我院成立二级中医医院等级评审整改领导小组。
组 长：李起家院长 副组长：祝木平副院长 成 员：全院全体中层干部。
下设办公室，整改领导小组办公室主任由祝木平副院长兼。
我院二级中医医院评审整改领导小组工作职责：制定整改实施方案，负责督促各组整改措施落实情况，将整改落实情况纳入科室绩效考核内容，促进医院全面、协调、可持续发展。
本整改方案从下发之日起实施。
江源区中医医院
2013年6月10日
