仁心雕龙：中医药与急诊重症医学——陈腾飞，刘清泉
中医药与急诊重症医学陈腾飞1,2，刘清泉1,2,3（1首都医科大学附属北京中医医院ICU，北京
100010；2中医感染性疾病基础研究北京市重点实验室，北京
100010；3北京市中医研究所，北京
100010）
摘要：中医学曾经承担我国大部分的医疗任务，救治了大量的急诊重症患者，为我国历代人民的健康事业做出了极大的贡献。随着西医学的飞速发展，中医学的主流地位已不复存在，在当今的急诊重症医学界中，中医学的处境更加尴尬。文章就中医学与急诊重症医学的关系进行了深入探讨并概括如下：自古至今，中医药始终在参与急诊重症救治；中医药在急诊重症领域有其独特的优势，主要体现在先进的医学理念、切实的临床疗效、有民族特色的科研成果三方面；对于许多新的急诊重症问题中医药还没有成熟的经验，中医药的急诊重症辨治体系仍需要进一步发展和完善；中医急诊重症医学的发展完善，有赖于中西医疗机构的精诚协作。
关键词：中医；急诊重症医学；学科发展Traditional Chinesemedicine with emergency and intensive care medicineCHEN Teng-fei1,2, LIU Qing-quan1,2,3( 1Intensive Care Unit of Beijing Chinese Medicine HospitalAffiliated to Capital Medical University, Beijing 100010, China; 2Beijing KeyLaboratory of Basic Research on Infectious Diseases of TCM, Beijing 100010, China;
3Beijing institute of traditional Chinese Medicine, Beijing100010, China )Abstract: In accent time, Traditional Chinese medicine (TCM)had to aume the most medical task in our country, saved lots of emergency andsevere cases, then made great contribution to the health of the people in thepast dynasties.With the rapid development of medicine, Chinese medicine hasgone mainstream status, especially in the field of emergency and intensive caremedicine.In this paper, we discued the relationship between the TCM and emergencyand intensive care medicine.The conclusion was as follows: since ancienttimes, Chinese medicine has always been to participate in emergency and severecases treatment; TCM has its unique advantages in the field of emergency andsevere cases treatment, for it has advanced medical concept, practical clinicalcurative effect and lots of research achievements which with the nationalcharacteristics; but TCM was also green in some new emergency-severe problems,and the syndrome differentiation of emergency-severe cases still needs furtherdevelopment and perfection; the development of TCM emergency and severe casesdepends on the good cooperation of Chinese and western medical institutions.Key words: Traditional Chinese medicine; Emergency andintensive care medicine; Subject development近百年来，科学技术飞速发展，西医学很好地引入科技成果，转化为医疗技术，从而使西医的医疗水平迅速提升。西医学的每一次飞跃，带来的是人民健康水平的提升，同时也是中医优势病种的丧失和临床阵地的沦丧。现在，西医医院的数量远远超过中医院，西医从业人数也远远多于中医从业者。西医承担了社会主要的医疗任务，这已是不争的事实。这在这样的时代背景下，中医学在急诊和重症治疗中，有怎样的定位，是否像一些人认为的“中医来得慢”“中医擅长调理”“治急症重症要看西医”？本文就此问题展开探讨。中医药能否救治急诊重症西医学未传入之前，中医学承担了中国社会大部分医疗任务。民国时期西医学初步繁荣，局限于当时的医疗水平和西医从业者的人数，中医学仍然承担着大部分医疗任务。故在西医未传入之前及传入后未迅速发展之前，所有疾病都由中医救治，这其中包括大量急症和重症患者。有的疾病经救治而愈，有的未能治愈而逐渐加重，终至死亡。在与疾病长年斗争过程中，中医学在救治急症重症方面积累了丰富的经验和教训。1.古代中医对急诊重症的救治?中华医学自《黄帝内经》《伤寒杂病论》《神农本草经》问世，医学体系渐定，从此一脉相承，更因历代名家的补充发挥，日趋完善。医学初始，本为救死扶伤而设，早在《史记》就载有扁鹊综合多种方法（针砭、熨蒸、汤剂内服）救虢太子尸厥的事迹，这是最早的救治急重症的病案记载。《黄帝内经》和《伤寒论》已初步构建急重症救治的理论体系，并将针灸作为抢救的重要方法。《金匮要略》的最后3篇更是专门论述急重症的救治，病种涉及急腹症、自缢后复苏（最早的心肺复苏记载）、溺水后复苏、中暑昏迷、多发伤、各种急性中毒等，给药途径也呈现多样化。此后历代皆有救治急重症的病案或经验问世，如《肘后方》《急救良方》《急救广生集》等，除外医学专著的记载之外，正史的医家传记中也多有记载。2.近代中医的急诊重症救治?晚清到建国初期这段时间，随着温病学的发展完善，中医临床水平又得到极大提升。由于西医学的普及，很多由中医诊治的急诊重症患者，已经有了明确的西医诊断和危重程度判断。借助文化出版事业的蓬勃发展，大量中医救治西医明确诊断的急症重症病案得以传世。很多在现代看来都是极重的患者如脑出血[1]、病毒性脑 炎[2]、胃癌大出血[1]、肺脓疡等，在中医的系统治疗下逐渐转危为安。这些纯粹中医病案的价值，不仅在于记录了当时的中医治疗成绩，更是对于今天从事急诊重症救治的中医工作者的鼓励和启迪。在这一时期，中医急诊重症的理论体系进一步完善，如卫气营血分层辨治的提出、祝味菊五段八纲学说的建立，都对中医急诊重症辨治形成了深远的影响。3.现代中医的急诊重症救治?随着社会的发展，医疗卫生事业的渐趋完善，医院治疗代替了个体化诊所，中医学也与时俱进，开展急诊重症救治的研究，如重庆1977年即开始对温病、感染性高热、厥脱、冠心病、心律不齐、急性胰腺炎、肾炎尿毒症等急症进行中医和中西医结合的系统研究，同时对于中药制剂开始改良，研制出了参麦针剂、增液针剂、清热解毒针剂，被誉为“中医新三宝”[3]。八十年代卫生部中医司开展了急症协作组，对高热、胸痹心痛、中风等进行了攻关研究，极大地推进了中医在急诊重症领域的发展[4]。现在三级甲等中医院的急诊科和ICU急救设备也达到了领先水平，有的甚至超过了同级别的西医院。如笔者所在单位即拥有充足的有创及无创呼吸机、最新式无创转运呼吸机、血滤机、ECMO、床旁超声、PICCO、无创心排监测等先进的生命支持设备和监测设备。通过使用这些先进的脏器支持设备，延长了急诊重症患者的生命，给中医药的救治提供了时间窗；得益于这些支持设备，中药的使用途径更多，禁忌更少，如神昏不能吞咽的患者，可以经胃管给中药鼻饲，或者经过灌肠、直肠点滴等方式给中药，胃腑和胰腺不能使用者可以经过空肠营养管给中药。一些古代诊断为死证的疾病，现在得益于强大的生命支持技术，中医也可以开始干预。此时，现代意义上的中医急诊重症学科已经建立，三态论治、两纲六要等辨治体系开始得到广泛认可。中医药在急诊重症领域有何优势1.中医学有先进的急诊重症医疗理念?在《黄帝内经》时代就开始有意识地规范急诊重症的命名，客观详尽地描述急危重症的表现，并奠定中医急诊临床思维基础，如整体观念、辨证论治等，这些理念至今仍在指导临床。西医的急诊重症医学经历了十几年的摸索发展，西医同道越来越发现急诊重症患者要当做一个整体来看待，平衡各脏器之间的关系，对于指南也应结合病人具体情况灵活运用。“整体观”“个体化治疗”这些名词也越来越多地出现在西医急诊重症医学专家的讲课中。但遗憾的是，近年提出来的各种综合征，如心肾、肝肾、心脑等综合征的概念，均不是由我国的重症医学界率先提出来的。中医学对于患者的营养支持也有独到的认识，早在汉以前医籍《素问》就提出了“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气”，这已属于临床营养学范畴；对于热病（即感染性疾病）的饮食调护，《素问》提出“热病多食则遗，食肉则复”；至《温病条辨》又发明了五汁饮来补充营养[5]。对于感染患者的营养支持理念，重症医学界提出了“允许性低热卡”，这与古籍的论述不谋而合。但允许性低热卡是仍是由国外学者提出。以上只是简单地举了两个实例，在中医学中还有大量的先进医学理念，有的已经被提炼出来成为中医急诊重症医学理论体系的一部分，如“恒动观”“未病论”等[6]。有的还隐藏在古籍里或临床医疗中，有待挖掘整理。这些医学理念的挖掘和提出，可以为临床治疗提供新的思路，进而提高临床疗效。2.中医药的参与能提高急诊重症救治的临床疗效?中医药对于急诊重症患者的救治，关键在于如何寻找并把握治疗节点。在重度脓毒症的治疗中，强有力的脏器支持给抗感染治疗赢得时间。但脏器功能的恢复必须等待原发病的控制，而严重者常常原发病未控制，生命体征已不能维持。比如重度脓毒症导致的胃肠功能障碍，除了抑酸保护胃黏膜等待原发病控制之外，没有更积极有效的治疗方法。中医有种种针对肠胃的治疗：艾灸、汤药、针刺、外敷，都可以进行尝试，而且有的经过研究已经有了确切效果[7]。脓毒症导致的心肌抑制，可用的西药很少，疗效有限，而且往往会因机体不能耐受的不良反应而影响药物的使用；低血容量休克与ARDS并见，会导致容量管理的矛盾；而血管活性药物因为靶点明确疗效突出，但也会相应有明显的弊端，比如外周血管过于收缩，出现肢端缺血紫绀心脏出现缺血甚至心梗等。在重度脓毒症中，经过补液升压抗感染等治疗，血压已维持良好，而乳酸仍持续不降，肢端紫绀加重，说明微循环仍处于闭塞状态，西药并无理想的药物。从中医角度来看，很多复杂的矛盾都可以归为一元——即正气不足，可在综合治疗的基础上用人参一类大剂补元气之品[8-11]。以上提到的这些治疗节点，可以用中医药的干预而得以解除，并最终改变了患者的预后，有的重症患者的整体状态因为中药扶正祛邪的干预而有所改善，延长了生存时限。3.中医药能给急诊重症领域带来科研思路和新药?中医中药起源于中国，中医药相关的科研成果更具有独创性，能体现中国特色，更易取得国际地位。2015年屠呦呦研究员凭借青蒿素获得诺贝尔生理学或医学奖，给中医药科研工作者带来极大鼓舞。已经有越来越多的西医急诊重症同道，开始留意中医中药的研究，试图从传统中医药中挖掘一些有效的药物，突破西医临床中的瓶颈环节：如化自血府逐瘀汤的血必净注射液，用于脓毒症中以拮抗内毒素并抑制内源性炎性介质释放，研究成果已得到国际认可[12]，有西医专家已对参附注射液进行了系列研究，用于治疗心肺复苏后的缺血再灌注损伤，已经取得了一定的成果，随着多中心、大样本的随机对照试验开展，以及进一步深入研究参附注射液的药理作用，参附注射液将可能成为治疗复苏后综合征的一个有效药物[13-14]。甲流期间我国中西医急诊重症专家进行的中药复方（麻杏石甘汤合银翘散）与抗病毒药物达菲的的疗效对比研究，最终证实中药复方的效果并不逊于达菲，这一研究使国际医学界认可了中药复方的有效性，为以后的复方研究做出了很大的贡献[15]。急诊重症领域面临一个大的挑战即耐药菌问题，刘清泉教授参考中医的伏邪理论[16]，拟定出扶正解毒透邪的芪归银复方，并进行了系列研究，芪归银颗粒可能成为延缓和逆转耐药菌的一种新药[17-18]。这些研究都是领先于世界的，具有中华民族特色的成果，会给中国的急诊重症医学界争取更多的国际地位。中医在急诊重症救治方面有何缺陷1.现在常见的一些急危状态中医没有完备的认识?随着医学的发展，生理学及病理学的认识逐步完善，疾病得到了更好的救治，某些疾病即使没有特效的药物，也能得到恰当的支持治疗。这在西医学传入中国并发展完善之前，是不可能的。古代医籍将猝死患者描述为“猝死而脉动”，这并非真的心跳骤停。而现在很多患者是真正心跳骤停，不会出现“脉动”，通过抢救复苏，死而复生。在复苏和死而复生这个过程中，机体又经历了一系列复杂的病理变化，这在古代是没有救治经验可言的。古代一些病症诊断为死证或不治之症，如病见十怪脉主死证，中风神昏用取嚏法不应者死不治等。古代的医案也记载了很多敬谢不敏的病案，这在现在是不可能出现的。古人对于死亡的认识比今天更加开明，病危者便不再积极救治。在今天家属不放弃治疗，医生须尽一切所能挽救患者。古代没有塑胶胃管的材质，没有留置胃管技术，无给药途径，如果不能恢复吞咽，则无法治疗，患者最终死亡。古人没有呼吸机，呼吸衰竭者不能救治则死亡。胃管和呼吸机的便捷使用，使很多患者得以继续生存，使用胃管和呼吸机之后的救治，是古代中医所缺乏的。比如，古代患者食欲差可能仅予少许流食，现在有了胃管，中医如何认识营养支持的原则？同样的病在古代没有呼吸机而现在上机了，治疗有怎样的差异，以及后续怎样脱离呼吸机？这是古代中医所没有的经验，也没有相关理论论述[19]。此外，现代人的平均寿命较古代有了明显延长，寿命的增加伴随的是更多更复杂的慢性疾病，这在中医急诊学中称之为“内伤基础”。在内伤基础上再感受外邪，这与古代的急诊重症不尽相同。古代医案所载急症重症，年龄相对偏小，相应的基础病极少，出现正气虚弱往往是疾病消耗导致。而现在急诊重症患者是起病之初即有正气不足，邪气易于内陷，病情更加复杂，如有的疾病初期即表现为“逆传心包”神昏不语，有的初期即有关格小便点滴不出，有的卒病则十怪脉已现，或见口开、目合、手撒、遗尿等五脏绝证，或病起即正虚不能运药，出现用汗法而无汗出，用下法而便不通。古代中医学视为必死之证，没有能力去救，也不会浪费精力去尝试。再如ICU收治的一大类围手术期的患者，如术后的失血性休克、出血不止、胃肠功能的缺血缺氧应激损伤等，古代也无治疗此类疾病的经验。这些古代认为的死证，可以综合治疗延续性命数日到十余日不等，对于这些病中医没有现成的经验可以借鉴，只能在临床实践中不断摸索，积累经验和教训，最后上升为理论，促进中医学术的发展。2.古代一些急危重症经验现在不再适用?古代中医在临床实践中，积累了丰富的诊治经验，由于种种原因，有些方法在今天已不再使用。如《重订广温热论》所说的“温热五种辨法”[20]之辨病室内气味是否臭秽、面目是否秽浊油垢等，《温热论》所说的[21]“齿垢如灰糕样”，以及温病著作中经常提到的“唇焦齿垢”所提示的病机演变等，在今天由于ICU积极有效的护理干预，此类现像已经不再典型。叶天士在《温热论》中通过舌象辨别病情指导用药堪称经典，但在今日ICU中部分患者需经口气管插管加牙垫和胶布外固定，看到完整舌象比较困难，即使在做口腔护理时去掉胶布和牙垫，由于气管插管的挤压等因素，舌象也不再典型。再如ICU的镇静治疗，使得身热发狂、郑声谵语、循衣摸床等的表现也不再出现。再如ICU患者一日无大便即会及时予灌肠处理，这些干预使得ICU几乎不再有典型“燥屎”内结证。即使用芒硝大黄后便通，也不会排出中医经典中所记载的、以及古代医案中屡屡见到的坚硬如石的粪便。再如ICU里的精细化液体管理，容量监测等，感染性疾病得到了及时有效甚至过量的补液治疗，很少出现伤阴动血的表现，红绛舌不再多见，“入血就恐耗血动血”的经验是否还有应用机会？再如外感疾病热邪内陷，小便赤涩甚或点滴即无，现在可以用肾替代治疗，一旦使用肾脏替代治疗，中医证候也会发生相应改变，传统中医积累的经验如导赤承气汤之类是否还能使用？这些疑问不确定之处，需要中医人不断摸索尝试。中医的急诊重症医学如何进一步发展1.从临床实践中总结急诊重症救治经验?纵观中医学的发展，每次大的飞跃都离不开传染病所致急症重症的救治。收治的急症重症患者越多，越能提升中医的临证能力。民国时期的许多著名医家，多因少年时代行医，顿起急症重疴而声名鹊起。《伤寒论》《温病条辨》等临床经典著作，也是在急危重症救治中积累起来的经验。现在中医若不再参与急诊重症的救治，临床能力提升就会受到很大的限制，对于中医经典著作也难以领会其真意，很容易在似是而非中曲解经典。从临床的细节而论，重症患者多有神昏，或机械通气加镇静治疗而不能言语，问诊不可能实现，此时最难搜集患者自觉症状。若欲处方使用中药，全赖医家运用望、闻、切三诊，于床旁细致观察把握体征。此三诊所得之内容皆为体征范畴，真实不虚，比门诊问诊患者之主诉更为客观。比如望诊，通过望患者之体型、面貌即可知其体之虚实，病之轻重；望其尿之色、量，即可测津液之盈虚；望其呼吸之幅度与频率可知其宗气之虚实。闻诊首先为呼唤患者听其应答以判断其神志；其次为近患者查体时，患者口鼻之气若臭秽异常者自可闻及；再次听诊胃肠蠕动音之强弱，来判断患者脾胃气之强弱。切诊亦是知虚实寒热之法，先触四肢、再触胸腹，详细诊察，再按压腹部以体会手下之坚韧紧张与否，同时观察患者面部表情之变化以知其虚实，最后再切诊人迎、趺阳等脉。因问诊缺如，故其余三诊必须想尽办法以获取更多信息，经过以上这些诊察细节的长期磨练，对于患者异常的症状和体征会非常敏感，诊断能力会大幅度提升。2.中西医疗机构精诚合作优势互补?中医学若欲在急诊重症医学领域有所建树，必须建立在大量的临床实践之上，限于中医院的数量和综合实力，收治急诊重症患者总体数量较西医院偏少，而且以高龄患者居多，高龄患者多种疾病夹杂，病症不典型，不利于临床科研的研究，所以中医学在急诊重症医学方面要想取得快速的发展，离不开与西医医疗机构的合作。若想在国际重症医学界争取更高的地位，必须有本土化的、独具特色的成果，目前来看，在急诊重症医学方面，单纯的西医研究尚未取得有国际影响力的成果，反而是中西医学的结合研究取得了一些成绩，中西医结合若想研究取得更大的成果，必须要更中医专业人士参与研究。实现中西医互利共赢，可以分以下3个方面展开合作，有序进行。首先，以临床病例会诊合作为起始，临床会诊又可以病例讨论为先导。中西医应多开展病例讨论，通过病例讨论让重症医学的同道形成对中医临床的初步认识，避免出现请中医处理非专长的临床问题，或遇到中医专长的问题而不知道请中医协助诊治，从而贻误了治疗时机的情况。急症重症患者与门诊患者截然不同，参与会诊的中医大夫必须有良好的重症医学素养和过硬的中医临床本领，若无重症医学素养，则难以迅速把握患者病机病势；若无过硬的中医本领，或胆识不足用药迟疑或剂量不足以撼动病情，则难以显出中医疗效。如果临床病例讨论和具体病例会诊能取得一些成效，则可以建立中医重症医学会诊中心，由个案分散会诊逐渐向有组织系统化地中医诊疗过渡，从而扩大中医急诊重症医学在业内的影响力。临床会诊的不断延续和拓展，必须要有人才储备，此涉及到教学问题。西医综合医院ICU有更典型的病例，更规范的治疗，更新的理念，可以选派中医急诊重症医学研究生去西医院ICU学习，以提升其重症医学素养，在目睹众多典型临床症状后会更易领会中医经典的诸多论述。西医研究生也可以安排一定时间，来中医院门诊见习，对中医的诊疗方式和疗效有了初步认知后可消除不必要的隔阂。临床病例会诊取得成效，还需进一步整理提高，则涉及到科研的合作。如通过会诊发现，中医药对于AECOPD呼吸机依赖患者的脱机有很好的帮助，可专门设计相关的病例观察研究，与收治AECOPD最多的医院进行合作。由病例观察到疗效评价，还可以更深入的合作，进行机制的研究，如中药改善AECOPD患者呼吸机依赖状态的作用机制研究等。中医学和西医的急诊重症医学界，如果能做到以上所设想的种种精诚合作，则中国的急诊重症医学事业会在国际上获得更高的地位，有更多地发言权。 参
考 文
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