循证医学的有关知识
循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）
EBM是指遵循科学依据的医学。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。
循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）的系统评价／Meta一分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组，四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本随机对照试验（RCT）和RCT的系统评价（systematic review SR，或Meta一分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。
循证医疗保健（Evidence Based Healthcare，EBH）
循证医学用于针对个体病人的临床实践时称为Evidence Based Medicine，在用于对成组病人或群体作出医疗卫生决策时又称为Evidence Based Healthcare。 循证医学的基本实践过程
1．针对具体病人提出临床问题。2.高效率收集解决问题的最好研究依据。3.严格评价研究依据的真实性和可行性。4．将研究结果用于指导具体病人的处理。5．对进行的临床实践作出后效评价 系统评价（systematic review，SR）
SR是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的随机对照试验（randomized controlled tria1s，RCT）并进行科学的定量合成（Meta一分析）从而得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效、或还需进一步研究。目前发达国家已将SR和RCT作为制定治疗指南的主要依据。 管理医疗（Managed care）
对同类病人的治疗方法进行规范化的管理称为管理医疗或控制医疗（Managed care）。是介于针对个体病人的传统临床医学和针对群体的公共卫生学之间的一种医疗形式。医学发展到20世纪末，传统临床医学和公共卫生学之间的截然分界已不再存在。在介于其间的管理医疗系统中，对一组情况类似的病人，确定出一套规范的基本医疗措施，指导医主的医疗行为。这些规范的基本医疗措施是根据循证医学的原则制定的。
Cochrane协作网（Cochr ane Coll aboration，CC） Cochrane协作网是一个国际性的非赢利的民间学术团体，旨在通过制作、保存传播和更新系统评价提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。CC内部的每一个中心和每一个成员，都共同遵守九项原则：即和作；立足于每个参与看的热情和奉献精神；避免重复；减少偏倚；随时更新；开展与病人利益和临床实践相关的研究；推动发展；保证质量，可持续性：确保对评价、编辑处理和主要功能的管理和更新。大家共同努力，保证为医疗保健各领域提供高质量、最新的SR，促进SR的主产、传播和使用；在CC内部发展高效率、高透明度的组织机构和管理机制，以争取CC内部的相互理解与合作。目前全世界已有13个国家成立了15个中心，其中英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国和中国都是一个国家一个中心，只有美国是一个国家3个中心，分别位于San Antonio、San Francisco、New England和Baltimore，4个中心共同行使别的国家了个中心的功能，因而耗资、耗人，协调工作量大，因此Baltimore中心已于1998年与New England中心合并。CC内部最核心的主产单位是50个系统评价组，即按照大家共同感兴趣且对人类健康影响最大的病种成立的SR小组（Cochrane Review Groups，CRGs），例如中风组、传染病组、性传播疾病组，肿瘤组等，目前已有50个CRGs。还有按照相互关系的远近组成的不同领域（field）和网络等实体，现已有肿瘤网络、补充医学（Complemeniary Medicine）、老年医学保健、健康促进、初级保健、康复医疗及相关治疗和疫苗等7个领域，正在筹措儿童保健、护理和药品领域，逐渐涵盖医疗保健领域的方方面面。 Cochrane图书馆
Cochrane图书馆（Cochrane Library，CL）是CC的主要产品。SR主要借助Cochrane图书馆以光盘（CD－ROM）形式一年四期向全世界发行。在众多的临床医学数据库中，CL之所以被认为是循证医学的重要资料库，则因为它是目前得到日益广泛关注和重视的最全面的系统评价资料库；是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源；是易于不断得到更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。CL适用于临床医生、临床科研和教学工作者，医疗卫生行政部门等有关人员。它主要包括以下内容：
* Cochrane Database of Systematic Review，CDSR （Cochrane协作网系统评价资料库）
* Database of Abstracts of Reviews of Effectivene，DARE（疗效评价文摘库）
* Cochrane Controlled Trials Register／CENTRAL（Cochrane 临床对照试验资料库和CENTRAL管理资料库）
* Cochrane Review Methodology Database（Cochrane系统评价方法学数据库）
* About Cochrane Collaboration （Cochrane协作网信息）
中国循证医学中心
中国循证医学中心（中国Cochrane中心），于1996年7月正式在华西医科大学附属第一医院开始筹建，1997年7月获卫生部认可，1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。
中国循证医学中心现有专、兼职骨干八人，已有华西医科大学各附属医院和全国二十余个兄弟院校数十名临床及其他专业人员参与。中心的建立和运行得到了卫生部、国家自然科学基金委、华西医科大学附属第一医院的支持和国外有关学术团体或组织（包括美国纽约中华医学基金会、中澳机构合作项目，世界卫生组织等）的资助。
Cochrane协作网是一个国际性组织，旨在通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠的科学依据。中国是发展中国家，拥有世界人口的1/5，要以有限的资源满足12亿人口人人享有健康保健的巨大需求，正面临着极大挑战。合理高效地使用有限的卫生资源已成为急待解决的问题之一。参与国际Cochrane协作网，将促进循证医学在中国的实现与发展，帮助政府卫生决策者作出科学决策及改善临床实践质量，最终提高医疗服务的质量，保证有限卫生资源的合理使用，对中国和世界都有重要价值和意义。
中国循证医学中心，是国际Cochrane协作网的成员之一，其主要任务是： 1）负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循证医学临床试验资料库，并提交国际临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息。
2）开展系统评价，并为撰写系统评价的中国协作者提供支持和帮助，为临床医生、临床科研和教学、政府的卫生决策提供可靠依据。
3）培训循证医学骨干，提供高质量、全方位的骨干人才，推动循证医学在中国的发展。
4）翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想，使之成为一个卫生技术评价、临床研究及教育的中心。
5)组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究，并进行相应的方法学研究，提供培训咨询、指导和服务，促进临床医学研究方法学的改善和质量的提高 联系地址：中国循证医学中心
四川、成都610041外南国学巷37号 华西医科大学附一院信息楼七楼
联 系 人：张鸣明 邓 倩 Fax:+86-028-5422078/5582944 Tel:+86-028-5422078/5422079 E-mail:cochrane@mail.sc.cninfo.net http://www.daodoc.com/cochrane/
证医学与中医药研究
国家中医药管理局科技教育司
为进一步在中医药领域推广、应用循证医学知识、临床流行病学/DME，促进中医药研究与循证医学的学术交流，寻求中医临床医学模式发展的新途径，开辟中医药临床医学研究新的发展领域，国家中医药管理局科技教育司于1999年6月23～24日在广州召开了循证医学与中医药研究研讨会。会议邀请了中国循证医学中心主任、华西医科大学附属第一医院副院长李幼平教授，国际临床流行病学网委员会委员，中国临床流行病学网主任委员、华西医科大学临床流行病学资源与培训中心主任王家良教授，中华医学会临床流行病学学会副主任委员、广州中医药大学临床科研设计、衡量、评价(DME)国家培训中心主任赖世隆教授作学术报告。参加会议的有国家中医药管理局科技教育司有关领导以及北京、广州、上海、天津、成都、南京、山东等地的13所中医院校及附属医院的领导、专家，共30余人。与会者就中医药研究如何借鉴循证医学模式的优势，以促进中医药临床治疗及临床科研水平与质量的提高，以及循证医学与系统性评述在中医药研究领域的作用及其应用进行了广泛、深入的讨论。
循证医学（Evidence—based Medicine）是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，已成为当前国际上医学研究中的热点之一。自从其创始人—英国流行病学家Archie Cochrane20多年前首先提出在健康服务中如何才能达到既有疗效又有效益的问题以来，在世界上产生了广泛的影响。循证医学从文字的表述上可以认为指的是“以证据为基础的医学”。它强调从系统研究中获取依据，以使研究结论建立在具有说服力的、充足的证据基础上，从而使诊疗手段、方法更具有效性和安全性。系统研究包括基础医学科学研究，但更主要的是指临床上有关诊断、预后、治疗、康复和预防措施等方面的研究。同时，循证医学也重视临床实践中个人经验与从系统研究中获得的科学证据、结论相结合，以提高临床医师的诊疗水平，并认真、确切、合理地应用于临床决策中，改善病人的诊疗结果。其核心思想是“个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据”。为推动该学科的发展，英国首先于1992年成立了Cochrane中心，随后于1993年成立了国际Cochrane协作网，旨在通过制备、持续实施、传播和更新医学各领域的系统评述(Systematic Reviews)，以提高医疗保健干预措施的效率，合理利用卫生资源，提高卫生管理部门决策的科学性，最终达到改善病人的诊疗结果，促进疗效—效益的高度统一。其研究成果正作为许多发达国家卫生决策的依据，影响着这些国家的医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、医疗科研和新药开发，在临床医学的发展中正发挥着越来越大的作用。
循证医学与临床流行病学/DME是两门关系密切的学科，其思路与方法对于中医药学的临床治疗、临床研究具有借鉴作用。
一、中医药学与循证医学的内在联系
中医药学与循证医学在某些方面有着一定的内在联系。循证医学的核心是在个人临床经验的基础上，如何从日新月异的医学科学的发展中获取最新、论证强度最高的证据，以不断地提高临床诊疗水平，其实质是一个新式高效的终身学习的临床医学模式。它最强调的是证据的获取与评价。而中医药学在几千年的临床实践中在注意个人临床经验的积累上，也十分重视医学文献的收集与整理，积累了大量的医学文献，对中医药学的发展起着十分重要的作用，中医在临床诊治过程中还一直十分强调古典医著的理论、实践的指导意义，这和循证医学所强调的从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策有着异曲同工之妙。循证医学还很强调系统分析综合集成的作用，而中药的防病治病正是建立在中医学关于“辨证论治”、“整体观”等理论体系的基础上。这些都提示中医药学与循证分析在诊疗模式、思维方法学上都有一定的内在联系，中医学的诊疗模式、思维方法应当在当今得到新的发展。
二、中医药领域进行循证医学研究的必要性
中医药是我国医药卫生事业的一大特色，对保障我国人民的健康发挥着重要作用。多年来，我国中医药事业取得了长足的发展，在许多重大疾病的防治方面，积累了丰富的经验，做了很多的工作，研制了许多有较好临床疗效的中药制剂，有的取得了突破性进展。但由于多种原因，中医药研究既往对科学的方法学重视程度不够，基本上都是单个研究，缺乏或未曾进行过系统性评述的研究，以致有不少中药的确切临床疗效未能得到充分的科学的证实，影响中医药在防病治病中作用的发挥。许多研究的事实证明，相对于单个的研究，系统性评述的研究有着其不可替代的独特的价值。Cochrane中心的系统性评述信息库已取得的成功，对临床诊疗、卫生决策都发挥了很大的作用。因此，必须加强与国际Cochrane协作网及中国Cochrane中心的合作，尽快在中医药领域引进循证医学、系统性评述的方法，进行中医药研究，具有十分重要的意义。
三、当前开展中医药循证医学研究中亟待解决的问题
引入循证医学方法进行中医药研究必须充分重视研究人员的培训，提高“证据”的可靠性。近期内最重要的是要在全国中医药系统进行推广与普及循证医学和系统性评述方面的知识，尤其是要使各中医药院校、医院的领导充分重视，尽快编译出版、发表有关循证医学和系统性评述方面的专著、论文，推动循证医学与系统性评述方法在中医药领域的应用。
循证医学的关键在于“证据”的真实可靠程度及“证据”的重要性。如果用于系统性评述的原始材料—已发表和未发表的研究论文质量较差，证据的可靠程度较低，则系统性评述的结果将会产生很大的偏倚，甚至得出错误的结论，使循证医学成为“无米之炊”。目前中医药研究的论文，包括在全国有较大影响的中医药学术期刊上发表的论文，普遍存在采用严格的随机对照临床试验(RCT)方法进行的临床研究论文所占的比例很少的问题。因此，进行中医药的循证医学研究，在强调科研人员的科学道德的同时，首先要从临床科研人员，包括中医药学术杂志的编辑人员的临床流行病学/DME方法的培训方面着手，提高中医药研究人员的科研素质，以提高中医药研究论文的质量和水平。在这方面国际Cochrane协作网及中国循证医学中心(中国Cochrane中心)的建立为我们提供了宝贵的经验和十分有利的条件。
其次必须加快组建相应的研究机构，强化对这项工作的领导，组织人力建立中医药研究的系统性评述信息库。目前可在中医证候的研究、中医药治疗重大疾病的研究、已上市的新药进行再评价研究等方面组织全国的研究力量进行系统性评述，这将对整个中医药的研究水平与质量的提高产生较大的推动作用，甚至可能在中医药的理论研究方面取得某些突破。适当的时候还应对目前有代表性的治疗药物开展多中心、大样本的随机对照试验，以确切评价其临床疗效。对中医的四诊的研究也可尝试进行系统性评述的研究。
与会人员一致认为,循证医学方法的引入将给中医学辨证论治注入新的活力，也将给中医药的科研工作带来新的局面，进一步促进中医药临床科研的水平。
开展中医药临床医学文献的系统性评述
广州中医药大学 赖世隆
长期以来，中医药学对我国人民群众的健康发挥着重要的作用，中医药学不仅是我国医药卫生事业的重要组成部分，而且也正日益为各个国家所接受，成为各国人民卫生保健的手段之一。
50年代以来，中医药学取得了长足的发展，尤其是80年代开始，进一步重视了中医药学的科研工作，以期推动中医药学术的提高和对疾病防治水平的提高。但是，应该提出的是，中医药学的研究尤其是临床研究，对方法学的应用仍不够重视，以致大大影响了研究结论的真实性。
医学文献的系统分析是医学科研的基础性工作，是建立在临床流行病学和循证医学基础上的研究方法。70年代以来，发达国家医学界越来越重视这一项工作在临床医学科研中的作用。
医学文献的系统分析不同于传统的描述性综述，它具有对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估的定性分析，同时对符合条件的研究论文进行定量的Meta分析，以较全面准确地掌握该项研究的现状、临床疗效的真实性程度及其可应用性，为临床决策或者为未来的研究决策提供依据。
70年代，G.Gla首次将教育学研究领域中对多个研究结果的综合定量分析命名为Meta分析，其后这一研究方法被应用于医学领域，并日益受到重视。80年代国际上即有50种杂志发表各种介绍或应用Meta分析方法的论文。90年代以来，已发表数以千计的有关Meta分析的论文，涉及医学研究的各个领域，包括病因研究、诊断性试验、防治评价、预后研究等等。Meta分析的基础是建立在全面、系统的对文献研究质量评价基础上，因此，学术界也把对于医学文献的全面系统的评价称之为“系统分析”，当应用特定的统计方法定量地进行系统分析时称之为Meta分析。
传统的文献综述是一种叙述性综述。其最基本弱点在于没有规定系统的方法以获取原始数据或综合其发现，而是凭综述者的主观判断，这样，综述文章的质量就无法得到恰切的评价；另一方面，综述者没有通过定量方法来综合数据，当发现相同的几个研究具有不同结果时，综述者往往主观加以选择或摒弃，或无所适从。
在治疗性研究的领域中，1979年，英国流行病学专家Archie Cochrane(已故)首先提出各专业应将所有的随机对照试验(RCT)收集起来进行系统分析。目前，对文献的系统分析已成为国际上日益受到重视的临床研究评价方法。1992年底，牛津大学首先成立了以Cochrane命名的中心，随后发展为国际性合作组织。我国在卫生部的领导下，于1997年8月已在华西医科大学开始筹建Cochrane中心，并加入国际性的合作网络。
近几年来，我国医学期刊也陆续发表了为数有限的对Meta分析的介绍。华西医科大学何俐等最近通过对我国主要的七种神经系统疾病杂志的检索，初步总结和分析50年代以来我国神经系统疾病研究领域随机对照试验的现状，共检出12578篇文章，其中随机对照试验158篇(含中医28篇)占1.26％。
国际上，对传统医学文献的系统性分析也予以重视。在1995年10月在挪威召开的Cochrane国际会议上， 有传统医学文献评述的专场。会上，同时成立了传统医学顾问小组，这个小组包括了来自德国、英国、美国、加拿大、意大利、挪威和日本的成员。美国国立卫生研究院(HIN)替代医学办公室(OAM)派员参加了这次会议，并对会议进行了报道。
我国对中医药临床研究文献的系统性分析可以说还处于空白状态。广州中医药大学DME中心王奇等曾发表过“Meta分析在中药的多中心临床试验数据分析中的应用”，但仅是对于几个药物的多中心临床试验的综合性评估，不是对相关疾病的中医药临床疗效评价的全面系统性分析。根据广州中医药大学图书馆信息技术部最近查新报告：除该校DME中心王奇等的报告外，“未检出将Meta分析方法应用于中药临床试验研究的文献”。
1990年，荷兰作者Riet等对从1963—1989年的有关针刺治疗慢性疼痛的文献进行了Meta分析，未能从英文版中医杂志找到适合分析的文章，图为该杂志关于这方面的论文均为病例组报告。
由于临床医学文献系统分析的重要性，上述情况表明在中医药领域中开展这项工作是十分必要的。
至少在下述几方面能够发挥其重要作用：
1.全面了解中医药临床科研方法学的应用状况、存在问题，对研究质量的总体水平作出评估。
2.对中医药或中西医结合治疗疾病的有效性作出较客观的评估以指导临床治疗决策。
3.对未来的临床研究决策提供建设性意见。
4.为进一步开展中医药临床研究在方法学上提出指导性意见。
5.由于合理的治疗决策及研究决策的推行，将极大地提高对卫生资源利用的合理性，提高卫生经济效益。
6.由于文献系统分析法是国际医学界公认的研究方法，本研究将有利于与国际学术界进行交流，促进中医药走向世界。
