急诊医学的概念与工作
急诊医学的产生与发展是医学科学进步和社会需要两个重要因素促成的。尽管作为一个学科急诊医学存在时间并不很长但急诊作为一种医疗现象却是和临床医学与生共存的。生存的本能使人们一开始就认识到在患了急性病或受了意外创伤时需要立刻找医师诊治以减少病情和阻止病情的进一步发展。 随着医学科学的发展急诊医学已成为一门独立的新型综合性医学学科其重要性正被人们进一步认识和关注在美国等发达国家急诊医学是目前发展最为迅速的临床学科之一。 迄今对“急诊医学”尚未有统一确切的定义。以致目前在一些医院科室名称的称谓和医学刊物中急诊、急症、急救、危重等名词经常与急诊医学相混淆造成了一些思想和概念上的混乱。因此进一步发展急诊医学首先要十分明确地阐明急诊医学及其相关概念弄清急诊医学与急诊、急症、急救、危重病的关系。明白急诊医学的任务与体制急诊科的作用急救模式究竟是什么十分必要。本讲座就急诊医学及其在我国发展的意义、未来发展的趋势和面临的任务进行探讨和展望以期宣传急诊医学对急诊医学的发展有所裨益。
一、急诊医学及其相关概念
急诊医学与急诊、急症、急救、危重病的关系虽然已有共识急诊医学是在临床急诊基础上发展起来的一门新的临床医学专业但迄今尚未见有统一确切的定义。以致目前在一些医院科室名称的称谓和医学刊物中急诊、急症、急救、危重等名词经常与急诊医学相混淆造成了一些思想和概念上的混乱。 因此进一步发展急诊医学首先要十分明确地阐明急诊医学及其相关概念弄清急诊医学与急诊、急症、急救、危重病的关系。 急症emergency是急性病症的简称。指急性发病、慢性病急性发作、急性中毒或急性意外损伤等需要立即就医进行紧急处理的病症。 急诊emergency call是指紧急地或急速地对急症病人进行诊断、评估、鉴别诊断、抢救和治疗的医疗过程就是紧急的求诊医治。 急救first-aid是指为抢救生命挽救肢体、脏器功能改善危重病况时所采取的紧急医疗救护措施可以说是紧急救命的简称。 危重病critically ill 是指某些直接威胁病人生命的严重病症包括急性病症和慢性病症及以及复杂大手术后处于调理时期的重症患者等生命器官或多器官功能严重损害病情。如休克、严重复合伤、急性心肌梗死、各种脏器衰竭等。 显然急诊是一个较大的概念它既包含了对急症的及时诊治也包含了对急症中危重症的抢救和处置。急诊病人中有危重症患者需要给予急救但不是所有急诊患者均需要急救急救也存在于其他所有的医疗行为之中如在内外妇儿科、手术室、麻醉中甚至包括在患者家中、意外发生现场等。 其次需弄清急诊医学的构成和研究范围。急诊不等于急诊医学。急诊医学是一个由多种医学专业知识为基础、具有自身鲜明专业特点的医疗体系。从构成上看急诊医学包括院前现场急救、急诊、院内急诊单元内的急救以及急性中毒处理、急诊医疗体系管理学等部分从诊治手段上看急诊医学几乎囊括了对临床各科急症的诊断、鉴别诊断和紧急处置的内容但与临床各专科不同的是急诊医学不再满足于局部的处理而是更多的从急症病人全身情况的把握上以挽救生命和最大限度地减少各种致命性并发症为目标实施及时、快速、有效的诊治。此外急诊医学还与灾害医学、交通医学、老年医学以及近年来发展起来的全科医学等具有密切关系但是急诊医学不是一个传统意义上的全科医学是一个新兴的处理全部急性病症的横跨多种医学专业领域的综合性学科。 英文“Emergency medicine”的中译名词导致了 “急诊医学”与“急救医学”名词之争。我们从事急诊医疗工作的人不能把自己和工作局限在“急救”上面。“急诊医学”作为一个新的专用名词它包括急诊、危重病急救、灾害救援、院前急救医疗体系组织和管理学等。极大多数的急诊或急伤都无需“急救”但如处理不当显然其中有部分病例可发展成为重症就变成需要“急救”。有的医师可以专门从事研究“急救医学”但决不能认为它可以代替或包含“急诊医学”。如果从英文名词来看急诊医学是“emergency medicine”急救是“first-aid”或“rescue”。中华医学会专门讨论了这两个名词的含义决定采用“急诊医学”为这门新学科的正式名称“急救医学”从属于它的之下。 急诊医学的定义应该是以现代医学科学的发展为基础以临床医学的救治措施为手段在机体整体的角度上研究和从事急性病症的及时、快速、有效救治及其科学管理体系的综合性临床学科。 在医院内接受患者来急诊的部门是医院的“急诊医学部门”按照中华人民共和国卫生部的分级规定县以下医院设立“急诊室”Emergency RoomER由医院或者门诊等其他管理部门领导县以上医院应该设立独立的“急诊医学科部、中心” Emergency DepartmentED是医院的一级科室由院长直接领导完成全部的急诊医疗工作。
二、急诊医学的范畴 急诊医学是一个广泛的学科，包括的内容在宏观上有院前急救、急诊、院内急救、急性毒物学、灾害医学和急诊医疗体系管理学。在微观上有复苏术、抗休克、昏迷、脑血管意外、单个脏器功能衰竭、急性心肌梗死、严重感染、急腹症、多发创伤、各种危象、急性中毒治疗、抢救等。 急诊医学提供给无限制人群的病人所需求的全面、紧急和便捷的医疗服务为健康危机者做出紧急的决定与医疗行动以避免死亡与伤残的发生。急诊医学与其他专科不同的是其认识规律与处理原则都密切地围绕赢得时机和挽救生命而展开对健康危机状况的认识、稳定、评估、治疗和处理是一种时效依赖的过程通过急诊医学的处理为后续的专科治疗与康复创造条件。急诊医学主要以医院为基础但也有广泛的院前责任
1、各种急性病、伤和慢性病的急性发作的医疗这类病人占每日急诊人数的极大部分可达9095。但如不予恰当和及时的诊断、处理就会因延误而使他们的病伤情况加重
2、危重患者的急救这类病人占每日急诊人数的很少部分约15。这又可分为两部分院前急救和院内急救。
1、院前急救就是急症患者在到达医院以前所进行的现场或者途中的紧急救治和医疗处理。这是整个急诊医疗新体制的第一步是很重要的一个组成部分。主要任务是把有效的初步急救措施以最快速度送到病、伤人员身边维持他们的生命。那就是进行基础生命支持basic life support BLS和基础创伤生命支持basic traumatic life support BTLS。一般可由事院前急救工作的医护人员或现场的第一目击者完成。从事院前急救工作的医护人员可以从接受中专程度培训的急救医士paramedic和急救护士emergency nurse中选拔国外这类救护人员的受训时间为1年左右。 为了顺利完成接受呼救、派遣人员到现场、现场紧急评估、现场处理、转运回医院这样一系列的复杂程序和工作国家会建立一系列专门机构这就是院前急救医疗体系emergency severe systemEMMS。院前急救医疗体系需要有现代化的管理制度通讯、派遣、现场急救然后把需要进一步诊治的病人转送到最近的接收医院。这样的体系不但为平时救护用也适用于发生灾害或意外事故远比现在分散、尚无严密组织的医疗体制对病伤人员更有利从而使院前急救的水平不断地提高。
2、院内急救医院急诊科是接收院前急救医疗体系、现场第一目击者、病患家属送来的或用其它方法到医院求治的急性病、伤人员的第一线。大多是患者虽未经筛选、并非危重症但大多数需立即诊治需急救的都是危重病、伤人员。每天急诊单元平均接待危重病伤人员根据多数大医院的统计为11.5国外的大医院大致也是如此。休克、心脏骤停、ARDS、MOF、有并发症的急性心肌梗塞、急性呼吸衰竭、多发创伤等等都是危重症。危重症患者在急诊单元的急救是急诊医学的重要组成部分。
3、灾害医学救援灾害是突然发生的可以造成生态环境被破坏多数人受到伤害的事故。参加灾害医学救援是急诊医学的一个组成部分也是跨科的专业领域包括急诊、内外科、传染病科、小儿科、流行病学、公共卫生、社会医学、营养学等积极参与。可是救灾是一个综合处理的工作包括部队、消防队、市政建筑部门等等医疗服务和急救只是其中的一个重要组成部分。
4、临床毒物学中毒可分急性和慢性两类。急诊医学主要是研究和诊治急性中毒。毒物范围很广包括工业毒物、农药、医用药物、家用杀虫剂、有毒植物或有毒动物、污染细菌的食物、以及军用化学毒剂等。
5、急诊医疗工作体系管理学急诊医学的发展过程事实上就是医学领域中一次重大改革。以最快的速度把急需、有效的治疗送到急性伤病员身边或现场这就需要一个完整的组织主要是院前急救和全城医院内急诊单元密切联系充分体现时间第
一、生命第一的基本原则。
三、近年来中国急诊医学的发展情况及趋势 急诊科是实现和发展急诊医学事业的重要关键组成部分急诊科不只是医院面向社会的重要窗口急诊医疗、护理质量以及急诊急救水平也不单是医院综合实力的体现同时急诊急救医疗、护理行为也体现了其内涵实质的政府行为和/或社会影响。如此而言对于急诊科现状尤其是急诊科的模式与作用不可不作客观的分析、高度的重视。急诊、急救质量直接体现了医院的综合水平及文明程度直接关系到病人的安危。 然而我国急诊医学现状既喜亦忧。虽然有卫生部一系列加强医院急诊科建设的红头文件指导和推动了全国各地县级以上医院如雨后春笋般地纷纷建立起急诊科并在形式上明确为二级医学学科、医院的一级业务科室历经十余年的无比艰辛、百般磨难急诊科无论是在规模上、设置上、人员上以及所开展的有关各项急诊工作方面有着从无到有、从小到大、从少到多不等程度的发展急诊科有着自己专业的全国性、地区性急诊医学学术组织、专业期刊及著作等等无不是令人欣喜、鼓舞的一面。然而就急诊医学的明确概念和急诊急救的明确任务而言以及急诊科的某些现状、局面确实令人堪忧虽历经十余年发展急诊医学在我国仍未形成比较完善及特定内涵的专业。院前急救虽然较以往有了一定程度的发展但是院前急救与院内急诊科间的紧密衔接、良好配合存在着盲目而被动的局面院内急诊科的急诊急救工作现状是“无限制性急诊”、“中转性急诊”及“各科相互推倭的夹杂性急诊”。这样的艰巨任务和社会矛盾强加在急诊科——口称为医院的重要窗口上引起急诊急救主次不分的混乱局面及急诊医护人员不堪重负的紧张而动摇军心的局面。诸多的困惑、问题虽然部分已有共识并且正在改进和发展之中但是真正能够解决还待后来人。
1、明确院前现场急救任务和方向 尽管普及全民创伤急救知识是提高现场自救、互救水平的重要一环但从根本上看继续充实和完善急诊医疗服务体系仍然是我国急诊医学发展的重要方向。据统计因多发伤而死亡的伤员50死于创伤现场30死于创伤早期20死于创伤后期并发症。这表明院前现场急救和创伤早期处理在降低伤员死亡率方面大有文章可做。目前尚存在的主要问题是①急诊急救网络不全。目前虽然在一些大、中城市中已经建立起急救中心或相应的救护指挥中心开通了“120”呼救电话专线但呼救反应时间仍然较长抢救半径过大区域性的乃至全国统一的急救网络尚未建成以致一些重大抢救在医务人员、药品和器材的调配上仍然存在着依懒于“运气”的被动局面。此外中、小城镇的急诊急救机构也远未得到规范与完善。②装备不好。相当部分医院用于急救的救护车状态不良抢救器械陈旧或不全无通讯设备致使呼救反应时间延长或使院前抢救流于形式。③宣传不够公众对急诊医学服务体系及急救常识所知甚少。新近的调查资料显示上海约有半数的公众不知“120”为医疗呼救电话59.5的人不知道“心肺复苏”这个名称与国外比较相差甚远。因此发展我国的急诊医学首先要大力作好宣传工作使全体公民普遍增强灾害与急救意识普及急救医学知识同时要争取医疗卫生行政管理部门和全社会的支持在充分发挥已有急救器材效益的同时尽可能的更新急诊急救装备逐步健全和完善区域性及全国性的急诊医疗服务体系使我国急诊医学跨上一个新的台阶。
2、加强医院急诊科建设完成急诊的全部内容 医院急诊科是急诊医学服务体系中的第二个重要环节。由于历史原因急诊专业医师绝大多数由内科医师担任急诊科的外科力量十分薄弱很多城市、包括大城市在内的急诊科实际上是“急诊内科”。事实上各类创伤急诊更需要立即应急处置。与内科患者不同创伤患者大多年轻伤前健康及器官功能状况一般较好伤后得到确定性手术治疗的时间往往是决定其预后的最重的因素之一。我们有这样的经验和教训一些来院的创伤患者常常是在各种各样的会诊、检查、搬运、甚至是科室间推诿扯皮的过程中因损失掉宝贵的时间而加重病情甚至导致死亡。 积极开展急诊科手术治疗的意义在于
1可增加创伤首诊负责制的实效树立抢救的整体观争取宝贵的抢救时间。
2能减少死亡和并发症的发生率缩短住院时间并在此基础上减轻社会及患者的经济负担。
3可有效减少跨科室间相互推诿的扯皮现象和医疗纠纷。
4有利于急诊科医师队伍的稳定和发展使之成为切实有效的军事医学和灾害医学的战略后备力量。
5有利于医院声誉和医疗水平的提高并最终促进我国急诊医学整体水平的提高。我国著名的急诊医学专家王一镗教授曾为此多次呼吁急诊科停留在目前只能诊、不能治仅仅担任分诊收容的局面再也不能继续下去了。令人欣喜的是近年来一些医院的急诊科已经在此方面作出了 有益的尝试收到了令人满意的效果。
3、建立急诊ICUEICU提高生命维护质量
急诊病人中重症占有相当比例其中有的病况复杂可有多个器官同时受累甚至出现多器官功能衰竭同时随着急诊科救治手术的开展围手术期危重病人也会不断增多。因此提高患者生命的维护质量无疑是急诊救治中的重要环节之一。近年来许多医院通过建立ICU挽救了危重病人的生命明显降低了危重病的死亡率使原先难以救治的病人获得康复。如将这一成功经验引入急诊医学建立急诊ICU毫无疑问必将大大提高生命维护的质量挽救更多病人的生命。
4、培养技术过硬、真心投入的急诊医学队伍 如同其它学科一样急诊医学的发展和进步归根到底依懒于一支高素质的急诊医学队伍。所不同的是这支队伍所处的是一个敏感的社会窗口环境面临的是复杂多变的危重病人需要更深广的多科知识更熟练的操作技术更多的奉献精神以及医师之间、医护之间相互密切配合的高度协作。这意味着需要更多称职的急诊医学博士和硕士同时需要更多合格的急诊医学专职护士。人材培养是一个系统工程它不仅包括老师在专业上的言传身教社会在舆论上的关怀理解更重要是医疗行政管理部门对急诊医学的重要性要有充分的认识在编制上积极落实、专业上大力支持、生活上给予热心照顾同时引进“优胜劣汰”的用人机制直正使热心于急诊医学的优秀人材过得来、留得住、干得好。
5、发展急诊医学事业促进救治水平提高 科学研究是推动学科发展的动力源。急诊医学范围较广除医学本专业的知识外还涉及急症时的心理学、法医学、社会伦理学、急诊医疗系统管理学等多方面的内容其中有许多问题和规律尚未被我们所认识和了解有许多领域还需要我们去开垦和探索。展开积极的多方面多层次地急诊医学基础与临床研究尽快更多地掌握急诊医学及其发展的规律这是增强我国急诊医学发展后劲在未来提高我国急诊医学救治水平的根本途径。 华西医院急诊科 何庆
