居民健康档案培训资料
1、人口基本信息，重点人群动态数字（服务人口、常驻人口、纸质档案、电子档案）
2、满7岁建档体检，满65岁及时纳入老年人管理—评估、体检、辅助检查并附化验单
3、慢性病规范管理—内容要求：(1)健康档案、每年一次年检、一年4次以上随访（随访时测血压血糖）、一次血压或血糖控制不理想调整药物（增加原药物剂量或更换药物）2周后随访、2次控制不满意开具转诊单转诊，2周后随访。
4、每次测量血糖值必须填写化验单并附随访表后面。
5、现场测量血压、血糖了解控制情况
一、居民健康档案合格率：
健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。
填写合格的档案—项目填写完整不漏项、填写规范符合要求（一份居民健康档案中有1项漏填或填写错误为不合格档案） 常出现的错误如下：
编号（□□□□□□-□□□-□□□）-□□□□□
居民健康档案
姓
名：
现 住 址：
户籍地址：
联系电话： （ 无联系电话或未及时更新
）
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建 档 人：
责任医生：（多份档案填写一名医生
）
建档日期：
年
月
日
终止日期：
年
月
日 终止缘由：
规范要求：
1、每一份健康档案编码都要填写完整，不能户主填写完整而其他家庭成员只填写后5位档案号。
2、规范填写：341282+乡镇编码+行政村编码+档案号
二、健康档案填写
1、居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
2、存在问题
（1）索引与档案号的一致性
不能通过索引随时随机找出对应的档案
（2）多份档案填写一名责任医生，未体现团队服务精神(团队化、网络化责任化）。 （3）以前建立的档案多少无联系电话，之后在进行服务时也未更新联系方式。 （4）个人基本信息和健康体检表填写缺项或填写不规范（靳寨等问题） 体检时为什么测量左右侧血压：
1、正常人左右血压有5—10mmHg的差别，多是主力手较高。
2、一些疾病可导致左右血压差别，如主动脉夹层B型，左上肢血压可明显低于右上肢
3、大动脉炎，患侧血压低于健侧
4、乡镇0~6岁儿童基本信息、体检信息在保健机构，乡镇没建档。
要求：乡镇为0~6岁儿童建立居民健康档案档案只填写基本信息，满7周岁开始按照正常人群管理，每年健康体检一次。
三、发现并规范管理慢性病人： 高血压发现率：总人口的15.04%； 糖尿病发现率：总人口的6.4%； 老年人占总人口的12.24%； 重性精神病发现率：总人口的3.5‰
1、慢性病人规范管理： (1)建立健康档案 (2)每年一次年检
(3)一年4次以上面对面随访（随访时测血压、空腹血糖）
(4)一次血压或血糖控制不理想调整药物（增加原药物剂量或更换药物）2周后随访、2次控制不满意开具转诊单转诊，2周后随访。
2、血压控制满意：收缩压＜140 mmHg ，舒张压＜90 mmHg。收缩压≥140 mmHg 或舒张压≥ 90 mmHg为控制不满意。
3、血糖控制满意：空腹血糖＜ 7.0mmol/L或餐后血糖＜ 11.1mmol/L；空腹血糖值≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L为控制不满意
4、每次测量血糖值必须填写化验单并附随访表后面。 随访表填写前后要对应：
服药依从性与用法用量要对应，对于服药规律的，填写每天剂量、次数。不服药的就不能填写剂量、次数
糖尿病随访表（略），主食：每天不超过300克！每次随访时血糖必须测空腹血糖并附化验单！
四、老年人管理：
1、建立居民健康档案
2、老年人生活方式和健康状况评估
3、每年一次体格检查
4、辅助检查
5、健康指导
老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 能自理。
同一个老年人连续多年健康评估没有任何变化，判断评分不填写，假表一个！ 按照《老年人生活自理能力评估表》对老年人生活方式和健康状况进行评估，
辅助检查（7项）： 血常规 尿常规
肝功能：血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素 肾功能：血清肌酐和血尿素氮 空腹血糖
血脂：总胆固醇、甘油三酯 心电图
五、健康教育：
（一）内容
1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。
2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。
3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。
5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。
6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。 7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。
分者为不二）发放印刷资料：
取阅架提供不少于12种内容的印刷资料，但不少村室取阅架6种宣传单
（三）开展公众健康咨询活动：乡镇每年开展9次公众健康咨询活动、举办健康知识讲座（乡镇12期、村室6期）、开展一对一个体化健康教育。但健康教育缺乏实时性、季节性和针对性。
实时性—利用宣传日（3.24；4.25；11.14;12.1等），围绕宣传主题，进行相关内容宣传。
季节性—根据季节不同，开展季节性的健康教育知识讲座（如冬春季节开展呼吸道疾病防治、夏秋季进行肠道传染病防治等）
针对性—针对健康教育对象的不同，采用不同的宣传教育材料，如部分乡镇在小学教室为小学生进行高血压知识讲座
健康教育内容网络下载，专业性强，服务对象不能理解，健康教育效果不理想。 健康教育活动缺乏真实性，有的乡镇为了凑够期数而随意制作健康教育知识讲座，2期使用一张照片。更假的5月26号的知识讲座，老百姓穿着棉袄在接受知识传授。
六、包保责任制：
乡镇卫生院组建责任小组，负责一定区域居民的基本公共卫生服务，实行网格化管理。以文件形式体现基本公共卫生服务———团队化、网络化、责任化。 明确乡镇公卫人员负责的村室，村室人员负责的自然村，为辖区居民服务有村室人员签名（档案、随访表等）
部分乡镇没有包保责任制相关文件，村室没有人员包保责任区域，或服务签字与包保责任人员不符。
