西医发【2011】54号
西吉县人民医院2011年上半年综合
评估报告暨整改措施
2011年7月2日，以杨杰院长为组长的西吉县人民医院综合评估领导小组深入各科室对医院民主管理、医疗质量管理、医疗安全管理、护理质量管理、患者服务管理、后勤保障管理进行了综合评估，针对各科室存在各方面的问题提出了指导意见，现就本次综合评估中存在的问题及建议报告如下：、
一、医疗管理质量
为加强医院管理，提高医疗质量，各科室要将“以病人为中心、以质量为核心”落到实处，切实解决群众“看病贵、看病难”的问题，构建和谐医患关系，医疗质量管理是医院管理的核心，
是科室工作的重中之重，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，各个科室要针对这次综合评估标准的要求，组织科室骨干,不断完善医疗管理质量相关制度和措施,把医疗质量管理工作落到实处，开展工作要有记录和相关资料。
通过评估部分医生对医疗核心制度不熟知,在临床治疗工作中体现不出医疗核心制度的落实情况,如三级查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、危重患者讨论制度、医生交接班制度等。个别病历书写存在不规范是现象,疾病诊断不准确、不规范也是较为突出的问题。个别科室主任不重视医疗质量管理或不知怎样管理也是原因之一。
整改措施：各科室主任、护士长要加强科室领导，加强医护人员的培训，提高认识，落实责任。
二、民主管理
民主管理是新形势下认真贯彻落实“三个代表”重要思想和科学发展观“以人为本”的战略举措，保障了职工民主参与、民主决策、民主管理、民主监督，促进各项民主管理工作规范化、制度化、科学化。
各科室要设立《公示栏》，地点要固定、位臵要醒目，让更多患者了解健康知识、了解科室的医疗特色，随时公布科室的重大事项，接受群众的监督。
开展民主管理工作的体会与思考：科室主任、护士长重视做好民主管理工作的前提，科室领导要建立定期的会议制度，就本科室实行民主管理的情况进行分析，对实行中的问题和难点研究制订相应的对策措施，并不断深入推进科室民主管理工作，作出计划部署。
整改措施：为推动科室民主管理工作不断深入，各科室主任护士长要明确分工、各司其职是做好民主管理工作的基础，制订好民主管理工作实施意见，结合实际，制订出适合本科室的民主管理实施细则，进一步明确和落实工作职责。根据县卫生系统院务公开工作的要求，建立责任追究制度，我们将民主管理工作评估标准的内容进行细化，落实责任责任人，形成民主管理工作制度化、规范化；部分职工尚未充分认识到院务公开工作是医院民主管理的重要举措，尚未充分认识到民主管理工作是医院工作的重要举措。针对这种现象，我们要进一步增强了科室职工对民主管理工作的认同感，并强化民主管理工作反馈的力度与参与度，不断提升职工参政、议政的能力。
三、护理质量管理
各科室要不断建立健全护理系统应对突发事件应急预案，要及时组织培训和演练,提高应对突发事件的能力，提供及时、优质护理服务。
存在问题分析：由于护理人员对入院评估不够重视,更不能从法律的高度来认识入院评估的重要性,所以,只是局限于填写一张“入院评估”而已,不求质量高低,不求其内涵和外延,只是为了完成任务,草草问完患者或凭主观印象或部分资料直接抄袭医生资料,敷衍了事,最终导致入院评估不全面,遗漏一些重要的护理信息,形成安全隐患,甚至造成护患纠纷。
各别科室均存在基础护理措施不到位情况，护士对手术病人存在访视无记录或无访视；个别科室止血带使用、紫外线空气消毒不规范,消毒记录不全,不进行强度检测；部分各科室护士操作前后未洗手,未使用手消毒液,治疗室水池旁无干手设施，无菌包有效期不掌握；个别科室护士着装不规范(主要是不穿白裤或裤子露出白大褂外)；护理文书书写方面存在一定欠缺,个别科室仍按原来方式书写,记录内容漏项，个别护士技术操作不规范,主要表现为无菌观念不强。
整改措施：针对这次评估过程中存在的问题，各科室护士长要制定相关制度，对护理质量管理中出现的问题要及时整改并做出相应处罚，要不断强化护理质量监督意识，加强护理人员管理，督促护理人员不断完善护理文书书写，加强“三基”培训，规范护理人员操作程序，做到治疗符合无菌的标准。
四、患者服务管理
为贯彻落实深化医药卫生体制改革意见，促进公立医院在改革发展中加强内部管理，提高服务质量，改善群众看病就医体验，在总结各地工作经验的基础上，现就坚持“以病人为中心”，改革公立医院服务管理，方便群众看病就医提出以下意见。
开展重大疾病规范化诊疗，控制医疗费用，有效减轻重大疾病患者医药费用负担，加强投诉管理，积极推进医疗纠纷人民调解，构建和谐医患关系。
整改措施：各科室要制定〃统一的预约诊疗工作制度和规范，把预约诊疗与病案管理和医疗保障制度有效衔接，不断提高患者预约就诊的比例；要改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，鼓励医务人员积极从事晚间门诊和节假日门诊；加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号，提高患者有效就诊率；要不断优化门诊布局结构，合理安排患者就诊过程，增加便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验；要不断完善急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者；各科室要修订患者转院、转科工作制度，修订入院、出院服务管理制度和标准，改善入院、出院服务流程，方便患者，为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。要不断加强出院患者健康教育和
重要患者随访预约管理，提高患者健康知识水平和对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
五、后勤保障管理
医院后勤保障工作是医院管理系统中的重要组成部分，是医院职工和病人工作、生活的物质性保障。医院后勤保障工作直接关系到医院工作能否顺利进行和发展，关系到职工的积极性和稳定性，关系到病人的治疗和生命安全。
整改措施：通过评估，我院后勤保障管理工作存在以下问题：随着医院规模、床位数的增加，后勤保障工作人员短缺，后勤保障工作处于严重短缺状态；后勤保障工作效能、快速处理问题的能力不足，个别后勤保障工作效率低下、服务意识不强，后勤保障工作不满意问题仍然存在；医院后勤保障工作人员培训滞后，人员学历偏低、年龄偏大、技术和知识结构老化、对新技术、新知识接受理解慢，给医院后勤保障带来了一定程度影响。后勤保卫科负责人要明确责任，不断完善后勤保卫制度，确保医院和谐、稳定发展。
通过此次评估，是对我院2011年上半年各项工作的一次大检阅，各科室要总结此次评估的经验，不断完善相关制度和相关资料，为医院的和谐发展提供强有力的保证。
二Ｏ一一年七月十五日
