第三节 医学影像诊断原则和正确书写医学影像诊断报告
一、医学影像诊断原则
医学影像诊断是临床诊断的重要组成部分,常具有举足轻重的地位。医学影像诊断的正确与否,直接关系到患者是否能够获得及时、合理、有效的治疗。在医学影像诊断中,为了达到正确诊断这一目的,必须遵循一定的诊断原则。
X线、CT和MRI检查中,绝大多数诊断都是以图像改变为依据的,因此熟悉图像的正常表现,发现和辨认异常表现是做出正确诊断的前提条件。当发现异常后,还要进行分析归纳,明确异常表现所反映的病理变化。最后,综合各种异常表现,结合临床资料,进行逻辑推理,才有可能提出比较客观、正确的诊断。因此，医学影像诊断的基本原则是:熟悉正常、辨认异常、分析归纳、综合诊断。
(一)熟悉正常影像表现
熟悉不同成像技术和检查方法的正常影像表现非常重要,这是辨认异常表现的先决条件。人体各个系统和部位常常存在一些解剖上的变异;在不同性别和年龄组的器官和结构之间亦可存在差异;此外,在不同成像技术和检查方法中,图像上还可产生不同程度和不同形式的伪影。如果对这些情况不熟悉、不认识或认识不足,就有可能将图像上的正常表现误认为异常表现,从而导致错误的诊断。例如,头颅Ⅹ线平片检查时,位于额骨中间的永存额缝为正常解剖变异,若对其不熟悉,就有可能将其误认为骨折线;胸部Ⅹ线后前位检查时,女性乳房在两下肺野形成对称性密度增高影,而在肌肉发达的男性,胸大肌可于两肺中野外带形成扇形均匀致密影,右侧常较明显,如果对这些表现认识不足,就有可能误认为相应部位肺的渗出性病变;在青少年,椎体的环状骨骺及横突、上、下关节突和棘突顶端的骨骺尚未愈合,勿误认为骨折;腹部CT增强检查时,于动脉期,下腔静脉由于含对比剂血液与不含对比剂血液尚未均匀混合,致其内有低密度灶,而类似下腔静脉内血栓或瘤栓表现,若认识不足亦极易发生误诊;在腹部MRI检查时,腹主动脉产生的搏动性伪影可在肝左叶外侧段内形成类圆形异常信号影,初学者极易将其误为病灶。因此,作为一名影像诊断医师,不但要熟悉各种成像技术和检查方法的典型正常表现,而且还应学习和掌握诸如上述所谓不典型正常表现,避免将它们误为异常而导致错误诊断。
(二)辨认异常影像表现
辨认图像上的异常影像表现是以熟悉正常影像表现为前提条件的。在此基础上,发现受检器官和结构的形态、密度和信号强度是否发生改变。当发现图像有不正常表现时,应进一步运用所掌握的知识确定是否代表病理改变所引起的异常表现。例如,胸部CT平扫时,由于部分容积效应的影响,第一肋软骨钙化常显示向后突入肺野内,肺窗观察时,类似肺内结节,然而,连续层面观察、调整窗显示技术或行多平面重组,就不难确定其并非为真正的异常表现;相比较,若肺野内有一类圆形软组织密度影,周围有含气肺组织包绕,且直径明显大于邻近血管、支气管径线,则可确定为异常表现,即肺内结节性病变。
为了不遗漏图像上的异常表现,应当有序、全面、系统地进行观察,并养成良好的阅片习惯。例如,在阅读胸部Ⅹ线片时,应由外向内依次观察胸壁、肺、肺门、纵隔、心脏和大血管,在观察肺部时,亦应自肺尖至肺底、自肺门到肺周有顺序地进行观察。否则,很容易遗漏某些重要的异常表现,例如忽略胸壁的软组织异常或肋骨的骨质破坏,从而造成漏诊,这在临床上并不少见。CT和MRI检查时,获得了为数众多的图像,对每幅图像都需要认真、仔细的观察,即使为了提高阅读速度而行多平面重组或三维图像重组时,也要结合源图像进行观察。此外,还应注意对比观察,包括对不同成像技术和检查方法的图像、对不同检查
时间的图像以及对同一图像的对称部位的对比观察,以利发现和确定异常表现。观察图像时,
还应结合检查的目的和临床要求,进行重点观察。熟悉并掌握上述这些观察方法,才不至于遗漏和忽略明显或不明显的异常表现。
(三)异常表现的分析归纳
在图像上,确定为异常表现时,要进行分析和归纳,明确它们所代表的病理变化和意义。分析时,应注意下列要点:①病变的位置和分布:不同病变有一定的好发部位。例如,在颅内肿瘤,脑膜瘤多位置表浅,位于脑外;转移瘤易发生在脑内皮、髓质交界区;而胶质瘤常位于脑内较深在的部位。②病变的数目：病变的单发或多发对诊断有一定价值。肺内单发结节可能为肿瘤或结核瘤等;而多发结节则常见于转移瘤。③病变的形状:反映了病变的大体表现。例如在胃肠道,良、恶性肿瘤均可产生充盈缺损,良性者常呈圆形或椭圆形,而恶性者多为不规则形。④病变的边缘:一般而言,良性肿瘤、慢性炎症或病变愈合期，边缘锐利;而在恶性肿瘤、急性炎症或病变进展阶段,边缘常模糊不清。⑤病变的密度和信号强度:在一定程度上反映病变的组织类型。例如,钙化灶在Ⅹ线平片和CT上呈高密度,而MRI上呈长T
1、短T2的信号影;含液的囊性病变,CT上常为水样低密度,MRI上则呈长T
1、长T2信号表现。⑥邻近器官和组织改变:对诊断常有较大帮助。例如,周围肺野内有肿块,若同时发现肺门和(或)纵隔淋巴结增大常提示肿块为肺癌并已有淋巴结转移。又如,CT检查,肝内低密度灶呈环状强化,合并有右侧胸腔积液,要考虑肝脓肿的可能性。⑦器官功能的改变:观察器官功能如心脏大血管的搏动、膈的呼吸运动和胃肠道蠕动等改变,对诊断常有帮助,有时甚至是疾病早期发现的主要依据。例如,在胸膜炎早期，可能只出现患侧膈运动受限。
患者进行影像学检查时,可能仅应用一种成像技术中某一种检查方法,也有可能应用一种成像技术中的多种检查方法,还有可能应用多种成像技术的不同检查方法。归纳就是将这些检查图像上所观察到的异常影像表现归纳在一起,进一步对照和分析,评估它们所代表的病理变化及意义,并明确是否存在能够反映病变性质的特征性表现,以利最终诊断。例如,患者CT检查时,发现胃小弯侧胃壁不规则增厚,胃肝韧带处淋巴结增大,且肝内有多发环状强化低密度灶,归纳就是将这些异常影像表现放在一起,分析它们所代表的病理变化,进而提示患者可能为胃癌,并有局部淋巴结转移和肝转移。再如,肾上腺腺瘤在病理上为富含脂类物质的良性肿瘤,有完整被膜,呈类圆或椭圆形,极少有钙化、坏死、囊变和出血。患有肾上腺腺瘤的患者可能已进行了超声、CT或MRI等多种成像技术检查,均能发现肾上腺区有类圆形肿块,边缘清楚锐利,呈均匀密度、回声或信号强度,MRI反相位检查显示肿块信号强度明显减低,通过分析归纳，说明以上所有异常影像表现均反映出肾上腺腺瘤的大体病理所见,其中最有诊断意义的是反映肾上腺腺瘤富脂特征的反相位检查表现。
(四)结合临床资料进行综合诊断
依据图像上的异常影像表现,通过评估这些异常表现所反映的病理变化,可以提出初步的影像学诊断,进一步还须结合临床资料进行综合诊断。这是因为病变的异常表现常常缺乏特异性,同样的异常表现可以在不同疾病中出现,此即所谓“异病同影”;此外,同一疾病也可因发展阶段不同或类型不同而有不同的异常表现,此即所谓“同病异影”。
临床资料,包括患者的年龄、性别、职业史和接触史、生长和居住地、家族史以及患者的症状、体征和实验室检查结果,所有这些对正确做出影像学诊断均至关重要:①年龄和性别:在不同年龄和性别,疾病的发生类型有所不同,例如肺门区肿块,在儿童常为淋巴结结核,而在老年人以中心型肺癌可能性较大;肝细胞癌和肝细胞腺瘤都表现为肝脏肿块,前者易发生在男性,而后者绝大多数为中年妇女。②职业史和接触史:是诊断职业病和某些疾病的主要依据,如尘肺、腐蚀性食管炎的诊断,均应具各粉尘职业史或误服强酸、强碱史。③生长和居住地:对地方病的诊断有重要价值,如肺和肝的包虫病多发生在西北牧区,而肝的血吸虫病则以华东和中南一带常见。④家族史:对一些疾病的诊断亦非常重要,例如肾的多囊性病变(多囊肾)、神经纤维瘤病以及多发性内分泌腺肿瘤病等为遗传性疾病,常有阳性家族史。⑤临床症状、
体征和实验室检查:是通常进行影像诊断的主要参考依据:这些资料既可以支持,也可以否定最初的影像学考虑,因而对最终诊断可产生重大影响。例如,食管钡餐检查,显示管壁局部僵硬,黏膜破坏消失,并有管腔狭窄,可以初诊为食管癌,结合临床上有进行性吞咽困难的病史,则能明确食管癌诊断,但若患者有误服强酸或强碱史,则应诊为腐蚀性食管炎。又如,CT检查时,早期肝脓肿与肝细胞癌可有许多相似的异常表现,但两者的临床和实验室检查所见有很大差别,结合这些临床资料,不难做出诊断。
应当指出,影像学检查虽然是重要的临床诊断方法,甚至是某些疾病的主要诊断方法,但是仍有一些限度。首先,并非所有疾病行影像学检查均能发现异常表现,例如急性病毒性肝炎、急性肾盂肾炎和急性膀胱炎等，影像学检查常无明确异常所见。其次,即使影像学检查发现异常表现,由于通常反映的是大体病理改变，并非组织学所见,因此仅依据这些异常表现并非均能做出正确的定性诊断,这是影像学检查的限度。值得提出的是,现代影像技术的发展,尤其是各种功能成像技术的开发和应用,正在缩小这一限度。
影像学检查的诊断结果基本有以下三种情况:①肯定性诊断:即经过检查不但能发现病变,并且能做出准确的定位、定量和定性诊断;②否定性诊断:即经过检查,排除了临床所怀疑的病变。但应注意,在这方面影像学检查有一定的限度,因为疾病自发生至影像学检查发现异常表现需要一定的时间,而且某些疾病可能影像学检查难以发现异常。因此,对于否定性诊断,要正确评价它的意义。③可能性诊断：即经影像学检查,发现了一些异常表现,甚至能够确切显示病变的位置、范围和数目,但难以明确病变的性质，此时可以提出几种可能性。在这种情况下,可以根据需要,建议行其他影像学检查、相关的临床和（或）实验室检查、影像学随诊复查,乃至诊断性治疗或影像导向下活检等,以期明确病变的性质。
二、正确书写影像诊断报告
书写诊断报告是影像学科从事诊断工作医师的主要任务,它是患者进行影像学检查所获得的最后结果。而这一结果与以后临床治疗方案的选择和治疗计划的制订密切相关。因此,影像诊断报告的正确与否，直接关系到患者是否能够获得及时有效的治疗。
了解、熟悉和掌握书写影像诊断报告的原则和具体步骤非常重要,可避免漏诊和误诊,从而保证了诊断质量。书写影像诊断报告的原则和具体步骤包括以下几部分内容。
(一)充分做好书写前的准备工作
1.仔细审核影像学检查申请单 申请单记载着患者的姓名、性别、年龄等一般资料,以及临床病史、症状体征、实验室检查和其他影像检查结果。在正式书写影像诊断报告之前,要认真审核这些内容。若这些项目,尤其是病史、症状、体征等临床资料填写的不够详细和充分时,应及时予以补充,因为它们是做出正确影像诊断的重要参考资料。
申请单还记载患者的临床拟诊情况、本次影像学检查的要求和目的等,对此应充分了解c不同患者的检查目的各不相同:有些为初诊检查,目的是进行疾病诊断或除外某些疾病;有些是治疗后复诊检查,以观察治疗效果;有些是临床诊断较为明确,行影像学检查的目的是进一步证实诊断,并确定病变的部位、数目和范围,以利治疗方案的选择;有些为临床诊断不清,需要影像学检查提供帮助;还有些是为了进行健康查体。由于检查目的不同,选择的成像技术和检查方法、图像上的重点观察内容以及诊断的要点也就有所差异。
2.认真审核影像学图像 审核影像学图像包括如下内容:
(1)检查技术和检查方法是否合乎要求:临床对不同系统的不同疾病进行影像学检查有着不同的要求和目的,而不同的成像技术和检查方法对这些要求和目的有着不同的价值和限度。因此,要针对临床的要求和目的,认真审核所进行的影像检查能否满足这些需要。若不符合需要,则应及时补充检查:其次,要仔细核对图像与申请单要求的检查技术、方法和部位是否
一致,是否完全。不一致或不完全者,要及时安排重新检查。
(2)图像质量是否符合标准:在各种成像技术和检查方法的图像上,良好的黑化度和对比度对于疾病的显示至关重要。在数字化成像包括CT、MRI、DR的图像上,正确运用窗技术亦是疾病能够清楚显示的关键。此外,图像上各种伪影均能干扰正常和异常表现的识别,从而影响了诊断的准确性c因此,在书写诊断报告之前要认真审核图像质量,对于不符合质量要求的图像,不能勉强书写,以免发生漏诊和误诊。
(3)图像所示一般资料是否与申请单相符:要认真审核图像上的姓名、性别、年龄、检查号是否与申请单上一致,避免发生错误,否则将会导致重大医疗事故。
3.相关资料要准各齐全 相关资料包括与疾病有密切关系的各种实验室检查、各种功能检查和各种其他辅助检查,此外,还包括其他影像技术检查。这些检查结果可以支持,但也可否定影像诊断时的最初考虑,因此对影像检查的最终诊断和鉴别诊断有着重要的影响。再有,对于治疗后随诊的影像检查、要准备好既往影像检查的图像或照片及诊断报告,以资进行对比。
(二)集中精力认真书写影像诊断报告
影像诊断报告要求用计算机打印。对于不具各打印条件的单位,书写时要求字迹清楚、字体规范、不得涂改,禁用不标准简化字和自造字。书写时要使用医学专用术语,要语句通畅、逻辑性强,并且要正确运用标点、符号。
影像诊断报告一般包括下述5项基本内容:一般资料;成像技术和检查方法;影像学检查表现;印象或诊断;书写医师和复核医师签字。
1.一般资料 要认真填写诊断报告书上一般资料,其中包括患者的姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期和报告日期,并注意与申请单和图像上相应项目的内容保持一致。
2.成像技术和检查方法 对于所分析的图像,要叙述清楚采用何种成像技术、以何种检查方法获取的。其中,对与图像分析有关的检查步骤(如消化道造影的肠道准各、动态增强CT的扫描时间、期相)、使用的材料(如增强检查所用对比剂的名称、剂量)以及检查时患者的状态(如屏气检查、神志欠清)等要予以说明。
3.影像学检查表现 应在系统、全面观察图像的基础上,书写这部分内容。影像学检查表现的描述非常重要,是影像诊断报告书的核心部分,它为最后的印象或诊断提供依据。在描述时,应注意以下原则:
(1)关于异常表现:要重点叙述异常表现即病灶的部位、数目、大小、形态、边缘、密度或信号强度以及增强表现(包括强化的类型、程度和动态变化),邻近组织结构改变及其与病灶的关系。这些征象是疾病诊断的主要依据。需指出的是,在异常表现的描述中,不应出现疾病名称的术语,也就是说不能与印象或诊断相混淆。
(2)关于正常表现:应简单、扼要描述图像上已显示但未发现异常表现的组织结构和器官。这就表明诊断医师已经注意这些部位,并排除了病变的可能性,从而避免了这些部位病变的漏诊。
(3)其他方面:要注意描述对病变诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象。例如,在肺孤立性结节,其内有无钙化、轮廓有无分叶、边缘有无细短或粗长毛刺和周围有无卫星灶等,对结节的良、恶性鉴别非常有帮助,这些征象均应一一描述。
4.印象或诊断 印象或诊断是诊断报告的结论部分,要特别注意其准确性。此外,还应注意把握好诊断的“度”,既不应诊断不足,也不应过诊。在书写印象或诊断时,要注意以下几点:
(1)“印象”或“诊断”与“表现”的一致性:“印象”或“诊断”应与影像学检查“表现”所述内容相符,绝不能相互矛盾,也不应有遗漏,即“表现”已描述有异常,但“印象”或“诊断”却无相应内容的结论,反之亦然。
(2)“正常”的影像学诊断:若影像学检查表现的描述中未发现异常,则“印象”或“诊断”
应为“表现正常”或“未见异常”。
(3)“疾病”的影像学诊断:可分为以下几种情况:①在影像学检查表现的描述中发现异常,应在“印象”或“诊断”中指明病变的部位、范围和性质,例如“肝右叶肿块型肝细胞癌并周围多发子灶及门静脉右支瘤栓”。②发现异常,但确定病变性质有困难时,则应述清病变的部位、范围,指明病变性质待定或列出几种可能性,并按可能性大小排序。此外,还要提出进一步检查手段(包括其他影像学检查、实验室检查或其他辅助检查等)。③当“表现”中描述有几种不同疾病异常表现时,“印象”或“诊断”中应依这些病变的临床意义进行排序,如“1。左肾癌并腹主动脉旁淋巴结转移;2.胆囊结石;3。肝右叶囊肿”。
(4)用词的准确性:在书写“印象”和“诊断”时,更应注意用词的准确性,疾病的名称要符合规定,不要有错字、别字、漏字及左、右侧之误,否则可导致严重后果。
5.书写医师和复核医师签名 书写医师和复核医师签名为诊断报告书的最后一项内容,不应用计算机打印,而应当用笔手签,以表示书写医师和复核医师对报告内容负有责任c其中书写医师在完成报告书写后,要认真检查各项内容,确认无误后,交给复核医师。复核医师通常年资要高于书写医师,应逐一复审报告书各项内容，并再次核对申请单、图像和报告所示姓名、性别、年龄和检查项目的一致性，无误后，由复核医师签字、并准发报告。
