医务科评审标准实施自查
组长: 副组长： 成 员：
总条款：C条款73条，B条款61条，A条款47条。
自查结果：达到C条款69条（ 94%），达到B条款40条（ 65%）， 达到A条款10条（21％）。 预计3个月达到条款：达到C条款2条（） ，达到B条款 7条（ ），达到A条款11条（）。 其中： 其中：
未达到的条款和原因及整改时限和整改措施
3．1．1．1【A】标准：院长负贵确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。暂未确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理。未达A款。整改时限及措施：3个月内院长确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理，并提供技术及其他支持
3．1.2．1【A】标准：职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋 势。我院目前暂无质量管理工具展示管理成效的变化，未达A款： 整改时限及指施：6个月到1年的由院班子人员确定我院相关的质量 管理工具，并用来展示质量管理成效的变化趋势。
3.1.3.1【C】标准：科主任未第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。无年度工作计划及监测重点，资料收集不全。【B】标准：1．各业务科主任负责关键质量指标，如重返与
安全类、特定（单）病种质控指标等。至少包括但不限于： （1）医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录；（2）手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动：（3）患者安全目标（见第三章第5节）监控指标：（4）特定（单）病种质量监控指标。2．各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范指南实施室内质控与参加室间质控。未达B款。整改时限及措施：3个月内指导各科主任进行关键质量指标，并定期监测，原因分析，反馈及整改【A】标准：各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。各科室无质量管理工具展示管理成效的变化趋势，仅有相关数据、统计及总结，未达A款；整改时限及措施：6月至1年内确定质量管理工具后逐级完善。 3．2．1．1【A】标准：对方案执行、制度落实、着核结果等内容有分析总结、反馈及改进措施。各科方案执行力不够，制度落实不理想， 考核结果达不到标准。未达到A条款。整改时限及措施：2个月加大 各科方案执行力度制度得到落实，使考核效果达标，并进行分析并总 结
3．2．1.2【B】标准：医务、保健、护理等管理部门履行监管职责， 对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。职能部门无分析报告，未达B款：整改时限及情越：6月内逐 级完善相应检查、分析、反愤。
3．2．2．1【A】标准：依质量与安全管理持续改进的进展，及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并实施更新后的培训与教育（近三年）。未及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范， 未培训与教育。未达到A条款。整改时限及措施：3个月内及时更新 各类相关质量与安全管理规章制度规范，并及时培训与教育。 3.2.2．2【A】标准：根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进
行补充完善（近三年）。我院目前暂无3年对医疗保健技术操作规 程和诊疗规范的补充，未达A款；整改时限及措施：2年内内根据我 院的发展实际，及时对规范和指南进行补充完善。
3.2．4．1【A】标准：相关职能部门对医疗保健风险的防范制度、流程、预案执行情况有检查、反馈、改进措施。未建立跨部门的协调与讨论机制。未达到A条款。整改时限及指施：3个月建立跨部门的协调
与讨论机制。
3．2．4．2【A】标准：院、科级领导接收质量管理培训后，能够将PDCA原理与质量管理工具及方法，运用到质量管理持续改进实践活动中去（用近三年案例）。院、科两级已接收相应培训，且将PDCA原理及方法运用到质量管理中，但无质量管理工具及近三年案例，未达A款：整改时限及措施：6月到1年的时间内院方根据我院的实际发展确定质量管理工具，逐级完善。
3．2．5．1【C】3．标准：院长指定部门负责收集和分析信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。目前暂无数据分析报告，未达C款：整改时限及措施：3月内院长指定的部门及专人收集数据，并做出相应分析并逐渐完善，达C款。4．标准：院长指定专人负责数据分析，包括与自身、外部、标准进行比较。目前暂无数据分析报告，未达C款；整改时限及措施：3月内院长指定的部门及专人收集数据，并做出相应分析并逐渐完善，达C款。【B】不符合C
3、C4，且无分析，未达B款；整改时限及措施：3月内逐渐完善C
3、C4后创造条件，做好B。【A】标准：对评审前三年开展医疗保健质量控制、安全管理信息数据分析情况，运用质量管理工具展示成效，有季度通报、半年小结、年度总结报告。不符合B，且无评审前三年相应数据分析及质量管理工具，未达A款：整改时限及措施：6月到1年的时间确定质量管理工具，并逐步收集相应数据，做出分析。 3．3．1．1（A】标准：有完整的管理资料，无违法违规开展医疗保健技术服务的记录（用近三年案例）。医疗保健技术管理欠缺。未达到A条款。整改时限及措施：3个月完善医疗保健技术管理资料 3．3．1．2【A】标准：开展的医疗保健技术经过伦理委员会讨论通过无违规擅自开展医疗技术案例（用近三年案例）。无相关资料支。 未达到A条款。整改时限及措施：3个月内由医学伦理委员会讨论通 过，无违规批自开展医疗技术案例
3.3.2.1标准：职能部门有监管，根据监管评价，实施动态管理， 确定技术中止成入常規技术、职能部门监管力度不够，未进行 管价。未达到A条款。整改时限及措施职能部门加强监管并进行监管评价，实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
3．3．4．1【A】标准：有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料（用近三年案例）。我院暂无科研项目及研究人员，故无三年案例，未达A款；整改时限及措施：2年内确定科研课题研究入人员，激励机制，由医务科牵头，创造条件，逐渐完成。
3．4．3．3【A】标准：科室质控小组对本科室的特定（单）病种过程质量数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任（近三年）。无质量管理工具展现管理成效，未达A款：整改时限及措施：1年内确定质量管理工具，逐渐完成。
3．4．4．2【A】标准：加强医疗机构间沟通，追踪外派医师会诊质量我院暂无外派医师会诊，未达A款：整改时限及措施：2年内提高我院医师的整体业务水平，加强宣传及与其它医疗机构沟通，设立专人负责。
3．4．6.3【B2】标准：相关职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。职能部门对病历督查力度不强，未体现持续改进。 未达到B2。不符合B2故未达到A。款整改时限及措施：3个月内职 能部门加强病历督力，作好持续改进工作。
3．5．9．2【A】标准：利用评审前三年医疗保健安全数据及案例证实落实改进措施有成效。由于未收集到评审前三年相关数据，故不能证明措施的成效，未达A款；整改时限及措施：2年内逐渐规范化管理由医务科从2017年开始收集相关数据并整理。
3．5．10．2【A】标准：医教科、护理部等职能部门对患者参加医疗保健安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。由于职能部门未规范收集相关资料，暂无总结、反馈，未达A款：整改时限及措施：3个月内完善相关资料收集，及时写出总结及反馈意见，达A款
4．2．1．1【A】标准：有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号缴费，或科室、诊室直接挂号缴费，或自助挂号缴费，或微信挂号缴费等服务途径。我院目前业务用房有限，暂不能时限分成挂号、缴费等功能，未达A款；整改时限及措施：2年内二期建设完成时，由财务科负责相应收费窗口的设置。
4．2．2．1【A】2．标准：医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。医务人员出诊登记不完善，无法作出分析，未达A款整改时限及措施：3月内医务科督导各科室出诊登记，并做出分析评价，达A款。
4．2．32（A）标准：1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后。相关部门能积极响应。2，有应急事件分析评价，持续改进应急管理。无案例证实应急顶案启动后相关部门能积极响应，未达A款：整改时限及措施：3月内若有相应应急事件时，做好资料收集及分析评价，达A款
4．3．1．1【B】标准：符合“C”，并独立设置急诊科。未设置独立 急诊科，未达B款；整改措施及时间：3个月内独立设置急诊科，达 B款。【A】标准：符合“B”，并急诊科符合《急诊科建设与管理指 南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关基本要求。目前达不到 急诊科建设，未达：A款；整改措施及时间：3个月内按急诊科建 设指南试行建设，达A款。
4．3．1．2【B】标准：符合“C”，并1．无毕业三年以下医护人员独立执业。2．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核合格，有记录。3．急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏和电复律的使用。无职急诊医护人员，未达B款；整改措施：3个月内我院外出进修人员回来成立单独医护人员，达B款。 4．3．2－2【B】标准符合“C”，并1每年有重大突发事件医疗抢 救演练。2．有定期（每半年一次）对院内外紧急事件的反应能力进行评价的记录。未开展重大突发事件医疗抢救演练，未达B款，整政措施及时间：2个月内请县人民医院到我院进行重大突发事件医疗抢救演练，达B款。【A】标准：符合“B”，并由院领导主持急危重症患者服务质量管理组织，有实施履职的记录。不符合B，未达A款。 4．3.3．1【B）标准：符合“＂C”，并1，检诊、分诊人员经过培训，熟恐急诊检诊、分诊业务，2检诊、分论准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢数3.非急危重想者得到妥善处置，有去向登记。4切实落实急危重定想者优先处置制度。处置制度不规，未达B款 整改带施及时间！规置间度，达目款，【A】标准：符合＂B”并科室每月对检诊分诊工作准确性和急危重症患者优先处置有评价有改进。未进行急危重症患者优先处置有评价，未达A款，整改措施及时间1月份急危症患优先处置评价分析，达A款.4．4．1．1【A】标准：符合“B”，并信息系统可支持，实现全院床位统一管理与患者流量控制。信息系统不支持全院床位统一管理，未达A款，整改措施及时间：3个月内完成信息系统，达A款。 4．4．3．2【B】标准：符合“C”，并医教科、护理部履行协调与监 管，有记录及改进的措施。无协调与监管记录，未达B款，整改措施 及时间：3个月内对各科室督查并记录，达B款。【A】标准：符合 B”，并信息系统可提供床边移动工作站，支持重危症患者安全交 接与诊疗信息即时转移。信息系统不健全，未达A款，整改措施及 时间：2个月内完善信息系统，达A款。
4.6.4.1【c】E不适用；标准：1有开展实验性临床医疗管理的相关 制度。2．有开展实验性临床医疗的审核程序。3实验性临床医疗实 行个案全程管理。4．参与实验性临床医疗的患者均签署知情同意书。 我院暂无开展实验性临床医疗服务，未达C款；整改时限及措施：因 现阶段我院资质述不到要求，预二期工程2年内完工，并做出相应措 施。【B】标准：1．思者和近亲属充分参与诊疗决策。2有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。不符合C，末达B款：【A）标准：实验性临床医疗项目档案资料完整 对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。不符合B，未达A款。 5．3．1．2【A】标准：人オ梯队建设、人力资源配置满足发展与服务需要未达A款，整改时限及措施：两年内逐步达到。未达A。 5．3．2．2【B、A】标准：明确规定，对外来短期工作人员直接从事各种有创诊疗时，事先取得患者书面知情同意。职能部门对管辖范围内的外来短期工组人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。未达B和A条款，整改时限及措施：一年内逐步达到，不适用。
5．3．3．1【A】标准：有岗前培训教育质量评价和岗前培训的效果评价持续改进岗前培训工作，未达A。整改时限及措施：由医教科牵头负责岗前培训教育质量评价及效果评价，持续改进岗位培训工作。于12月前完成第四季度培训。达A款。
5．3．3．3【B、A】标准：使用管理工具，设有相关的指标监测与评估教学工作：证据表明医学教育工作质量持续改进，教学水平不断提高。未达B款，整改时限及措施：两年内逐步达到，未达A。 5．3．4．1【2】标准：业务人员轮岗执行情况纳入部、科室与个人绩效考核指标。整改时限及措施：半年整改，根据省市相关规定制定相关轮岗制度并执行，未达C。未符合C，所以B、A标准不能达到。 5．3．6．1【B】标准：1．具有与本院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。2相关职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进；本院作为第一主研人的科研成果得到奖励。 整改措施及时限：制定医院科研课题硏究人员激励机制，成立科研课 题领导小组，由具体事宜由公共卫生项目办牵头负责，未达B。【A 标准：本院作为第一主研人的科研成果得到奖励。整改措施及时限: 两年内逐步达到，未达A。
5．3．8．1【B、A】标准：有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案（近三年）；职能部门有监管记录、职业损害根因分析职业安全评价。整改措施及时限：1月内开设放射科，并按照放射 安全管理规定完成一季度一次、机房一年一次监测。与具备资质监测 技术股份有限公司签定协议，并要求出具监测报告，未达A。
