家庭寄养协议书
甲方：xxx社会福利院
乙方：
为了发扬中华民族爱幼护幼的优良传统，使不幸孤儿回归家庭，融入社会，塑造儿童健康心理和性格，维护被寄养儿童合法权益，促进被寄养儿童健康成长，根据中华人民共和国《家庭寄养管理暂行办法》，遵循平等自愿公平和诚实信用的原则，双方就孤儿家庭寄养事项协商一致，订立本合同。
一、乙方的权利、义务及职责：
（一）应乙方申请并同意接收寄养甲方所属孤儿一名：姓名： ，性别： ，出生日期： 年 月 日，籍贯： 。
（二）乙方承诺完全符合以下寄养家庭必须具备的条件：
1.有本市常住户口和固定住所。被寄养儿童入住后，人均居住面积不低于当地人均居住水平。
2.有稳定的经济收入，家庭成员人均收入水平在当地人均收入处于中等水平以上。 3.家庭成员未患有传染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄养儿童成长的疾病。 4.家庭成员无犯罪记录，无不良生活嗜好，关系和睦，与邻里关系融洽。
5.乙方的年龄必须在三十岁至四十五岁之间，身体健康，具有照料儿童的能力经验，初中（或相当于）以上文化程度。
（三）乙方在寄养期间必须履行下列义务：
1.保障被寄养儿童的人身安全，无偿抚养被寄养儿童，承担生活费、医疗费等费用。 2.对被寄养儿童提供生活照料，帮助其提高生活的自理能力，按照甲方的要求定时记录填写抚养记录，在合同期满后将抚养记录等资料交给甲方。
3.培育被寄养儿童树立良好的思想道德观念。
4.按国家规定安排被寄养儿童接受学龄前教育和义务教育。负责与学校沟通，配合学校做好寄养儿童的教育工作。
5.定期向甲方反映被寄养儿童的成长情况。 6.其他应当保障被寄养儿童权益的义务。
二、甲方的权利、义务与职责
1.甲方定期培训寄养家庭中的主要照料人，并指导寄养工作。 2.为寄养家庭养育被寄养儿童提供技术性服务。 3.定期探访被寄养儿童，及时解决存在的问题。 4.监督评估寄养家庭的养育工作。
5.建立健全被寄养儿童和寄养家庭的文档资料。
三、寄养协议的履行
1.双方签订寄养协议后，必须对寄养儿童安排试寄养，实施试寄养的时间最长不得超过 日。
2.寄养协议中约定的主要照料人不得随时变更。确需变更的，经甲方同意后在家庭寄养协议主要照料人一栏中变更。
3.乙方因家庭经济条件发射变化，不能继续寄养被寄养儿童时，应与甲方解除寄养协议。寄养协议解除后，被寄养儿童由甲方另行安置。
4.乙方不履行本协议约定的义务，由甲方负责向乙方所在民政部门报告，责令其改正，必要时可以解除寄养协议；对被寄养儿童造成人身侵害的，应当赔偿并追究其法律责任。
5.其他未尽之事，由双方共同协商解决。
四、本协议一式两份，甲、乙方各执一份。双方签字盖章后生效。
甲方（盖章）： 乙方（签字）： 负责人（签字）：
年 月 日 年 月 日
监证机关（盖章）： 年 月 日
附件：
乙方需提供下列证明：
1.乙方的县、市级医院健康证明。
2.当地派出所户籍证明和身份证的原件及复印件。 3.社区证明。 4.工作单位证明。 5.要求寄养申请书。
要求寄养申请书
宁国市社会福利院：
系夫妻，现居住在宁国市 乡（镇） 村 组 号。家庭条件符合有关寄养的条件，夫妻双方一致同意寄养一名弃婴（儿童），并自愿与贵院签订寄养协议。
我们保证严格履行寄养协议约定的义务，遵守国家的法律法规规定。
申请人：
年 月 日
