保险合同免责条款解析
主题词保险合同告知义务合同效力
裁判要点
根据《保险法》规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人不承担赔偿责任；保险人对合同中免除保险人责任的条款，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告在同原告签订《医疗保险投保书》时，其业务员未就免责事项作出明确说明，该投保书所对应的《医疗保险保险单》中有关被告责任免除条款不产生法律效力，被告应当依法承担保险合同义务。
基本案情
被告保险员为推销保险产品，在原告处所将填写好内容的投保手续让原告直接签了字，双方之间形成了保险合同关系。被告保险员在同原告签订上述合同过程中，没有履行涉案合同告知、提示等义务，原告也每年按时向被告继续缴纳保险费。2007年原告被确诊“慢性肾功能不全尿毒症期”，并于2008年接受换肾手术。原告为此向被告提出理赔申请，被告未予理赔。
原告认为，被告保险员在同原告商谈、签订保险合同过程中并没有对保险公司免赔事项基于明确告知和说明，其多年来接受原告交纳的保险费，双方之间形成的保险合同法律关系依法有效，被告应当以合同约定承担保险责任，请求判令被告支付重大疾病保险金96000元、一般住院日额保险金3200元，并赔偿损失3375元(按年利率2．25％，暂计算至2010年1月16日)。诉讼费用由被告承担。
被告认为，经我公司调查发现，原告在投保前的2001年就曾有在医院因高尿酸肾病、和高血压病的五年就诊史，其后的2004年还被诊断为痛风、痛风性肾病、痛风性关节炎，高血压病，高脂血症，肾囊肿。原告在明知自己有上述症状且有住院史的情况下与我公司签订保险合同时故意未履行如实告知义务，我公司依保险法和合同约定解除与原告的所有保险合同，拒付保险金，原告诉请继续履行合同系无理要求，应予以驳回。
经审理查明，2000年12月21和2002年3月5日，被告方业务员将填好的《人寿保险投保书》、《医疗保险投保书》和《健康保险投保书》拿到原告处，由原告在投保人和被保险人处签了字。双方之间形成保险合同关系。在上述投保书的“健康告知一栏中”除吸烟事项外均在设问处的“无”一栏处选择打“√”。同时，上述《医疗保险投保书》“销售代表声明”一栏中注明：“所有投保险种的条款、投保书各栏确经本人向投保人如实说明。此投保书确由投保人、被保险人亲自告知并签章”。但在“销售代表签章”和“日期”处没有被告方销售代表的签章及日期。上述投保书对应形成三份保单，保险期间为终身，缴费年限30年，缴费方式：年缴。上述合同签订后，原告按约履行年缴保险费至2008年。2001年至2008年期间，原告共计住院治疗143天，并于2008年3月在首都医科大学作同种异体肾移植术。2008年7月17日，原告向被告提出书面《理赔申请书》，向被告提出“重大疾病”和“疾病医疗”理赔申请，被告以“违反如实告知义务”为由，作出“不予给付保险金，解除被保险人名下全部保险合同和通融退
2还部分保费”的处理通知书。但该《理赔收据》和《理赔通知单》在、、，和处均是空白，无签字也无盖章，没有证据显示被告已向原告送达了拒赔决定。
裁判结果
太原市迎泽区人民法院于2010年3月19日依法作出（2010）迎民初字第305号民事判决书，判决如下：
一、原告曲某某与被告某保险股份有限公司签订的《人寿保险投保书》、《医疗保险投保书》和《健康保险投保书》所涉《人寿保险单》、《医疗保险保险单》，《健康保险保险单》项下的保险合同继续履行。
二、被告某保险股份有限公司于判决生效后十日内，给付原告曲某某重大疾病保险金九万六千元，一般住院日额保险金三千二百元，并赔偿损失三千三百七十五元。
案件受理费一千零六十二元，由被告负担。此款原告已预交，被告在给付上述款项时一并给付原告。
裁判理由
原、被告双方签订的保险合同，不违反法律和行政法规的强制性规定，合同有效。合同生效之后，对双方当事人产生约束力，当事人应按照合同的约定或者法律的规定，履行自己的义务。新旧保险法均规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”由此可见，保险合同生效之后，缴付保险费是投保人的主要义务，而按照约定时间开 3
始承担保证责任则是保险人的主要义务。本案证据显示，原告已经按照合同约定的期限，交纳了包含保险事故发生时的全部保险费用，其合同主要义务已经履行完毕。根据合同约定和法律规定，被告应当在接到原告理赔申请后，及时审核后作出是否理赔的决定并发送至原告。但被告没有提供可以证明其理赔决定书已发送至原告的证据，故其合同义务未履行完毕。
本案保险纠纷发生于新保险法施行之前，但诉讼形成于新保险法施行后。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释
（一）（下称解释）的规定，基于保险法的特征，对保险法施行后，保险合同法律关系处于延续状态的保险合同所涉及的保险行为和保险事件，规定应当受到新法的规范。
《解释》专门对适用新法作出了明确规定，主要体现在第二条关于合同效力的规定，和第四条关于投保人未履行如实告知义务或申报被保险人年龄不真实为由，主张解除合同适用新法的规定。其中，第四条规定：“保险合同成立于保险法施行前，保险法施行后，保险人以投保人未履行如实告知义务或者申报被保险人年龄不真实为由，主张解除合同的，适用保险法的规定。”《解释》
第五条进一步对适用新法时，一些期间起算作出特别规定。据此规定，保险人如果以投保人未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率为由解除合同的，其解除权自保险人知道有解除事由之日起，从2009年10月1日起超过三十日不行使而消灭。被告未在法定期间行使解除权，其合同解除权依法消灭。
根据法律规定，依法成立的合同对双方均有法律约束力，任何一方违反合同义务都应当承担违约责任。本案《医疗保险投保书》上被告业务员未在“销售代表声明”一栏中签章，视为其未向原告进行法定说明义务，根据签订合同时的《保险法》有关“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”的规定，《医疗保险投保书》所对应的《医疗保险保险单》中有关被告责任免除条款不产生法律效力，被告在该险种上的有关原告未尽如实告知义务而进行的拒赔抗辩无基本事实根据和法律依据。
综上所述，被告在同原告签订《医疗保险投保书》时，其业务员未就免责事项作出明确说明，该投保书所对应的《医疗保险保险单》中有关被告责任免除条款不产生法律效力；本案没有有效证据证明保险合同法律关系解除的基本事实，被告就合同已经解除不予理赔的抗辩主张无事实根据。本案理赔事项没有完结，合同应当依法继续履行；根据《保险法》和《解释》的有关规定，被告未在法定期限内行使合同解除权，其在本案保险合同的解除权已经消灭；原告关于支付重大疾病保险金并继续履行合同的诉讼主张依法应当得到支持。
供稿：太原市迎泽区人民法院
执笔：田德胜
