宁波市鄞州区镇（乡、街道、管委会）
劳 动 争 议 调 解 书（3）
〔201 〕鄞调字第号
甲方（职工）：姓名，身份证号， 性别，出生年月年月日，电话， 住址。 乙方（企业）：名称， 住所地。 事故简述：。
经镇劳动关系协调委员会依法调查和调解，甲、乙在平等自愿、协商一致的情况下，就甲方甲方的工伤待遇事宜达成协议如下：
一、经充分了解，甲方自愿放弃对此次事故造成的伤残进行劳动能力（伤残等级）鉴定的权利。
二、经甲方提出，双方同意于年月日解除劳动（合同）关系。
三、甲方受伤后的医疗费，乙方已经支付元，还需支付元。
四、根据甲方的伤情，乙方同意支付甲方一次性伤残补助金、伤残就业补助金、工伤医疗补助金、停工留薪期工资（误工费）、护理费、伙食费、交通费、鉴定费、后续治疗费等所有工伤待遇补偿款共计元，扣除乙方此前已经支付的款项元，乙方还需支付元。
五、以上乙方应付款项，合计元，限于年月日前一次性付清；支付方式为（ ）：（1）、现金支付，（2）、乙方通过银行支付至甲方账户：。
六、甲方自愿放弃关于工伤待遇的其他权利，甲乙双方现已处理完此次工伤事故相关的一切事宜，从本协议签订之日起双方一切无涉。此后，甲方不再通过法律途径和其他途径向乙方提起有关此次事故的投诉举报、仲裁申请、诉讼及赔偿要求。
七、签订本调解书，双方均已考虑到自己已经产生与可能产生的权益，并对自己的权益做了处分。
八、任何一方违反本协议内容，需向对方支付违约金元。
九、本调解书双方签字后生效，甲乙双方各一份，调处单位一份。
甲方（签名/手印）：调解单位（盖章）：
日期：
调解人员（签名）：
乙方（盖章）：
乙方代表（签名）：日期：
日期：
《乡镇调解书工伤(未鉴定) 草拟.doc》
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