附件6：
中标药品转配送申请书（格式）
（各市州药品集中采购管理机构）：
根据《湖南省公立医疗机构网上药品集中采购实施方案（试行）》的第二十五条规定特申请在地区转配送一次。配送人：（原配送企业名称）在此以配送人的名义授权：（被转配送企业名称），对我公司配送的药品（见附表）负责地区（市、州/县区，可以是多个地区）的配送服务。
根据《湖南省公立医疗机构网上药品集中采购实施方案（试行）》的规定，我公司在此保证经我公司授权的药品配送企业承担全部配送服务和质量保证责任。
原配送企业（盖章）被转配送企业（盖章）
法人代表（签字）法人代表（签字）
年月日年月日
《中标药品转配送申请书(格式).doc》
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