我为新医改后的乡村医生说句公道话
基层政协委员：于荣章QQ:2508347281
我是基层的一名政协委员，三个多月来用我的良心和行动在基层调研后发现：基层卫生组织在新医改后存在的现实问题很多，而这些问题不解决中国的新医改就不能算是真正的医改。
调查对象：村卫生所的乡村医生、卫生院院长、职工、农村居民、医药销售公司、卫生行政人员、区外有关医疗单位等。
从2009年4月开始的新医改到现在已经进入了第三年，这三年
来医药卫生体制发生了很多变化，同时也取得力很大成效，如；基本医疗保障达到95%以上、国家建立了基本药物制度、实行了药品零差率、改革公立医院等。这些成绩来之不易，在原来旧有体制下进行这么大艰难的改革工程，是可喜可贺的。当然改革都不是完美无缺的，甚至会暴露出负面效应。如：忽视了全国120万乡村医生的合理诉求和9亿农民真正盼望、卫生院的绩效考核和人才问题、医药流通环节改革滞后和补偿机制不合理的问题。为此，我们项目调研组就农村基层新医改运营状况及存在的问题，进行了为期三个多月深入调查研究，并提出了可行性分析报告和建议解决办法。现整理如下希望有关部门领导参考。议题一：滞后的医药流通领域改革造成看病贵。
解读分析：经调查：在三级医院人均门诊费用是185.44元；二级医院是142.85元；乡镇卫生院是22元；农村卫生所是10元。农村基层医疗单位没有挂号费、没有开药提成、没有大处方、没有乱检查、没有过度医疗、更没有收受红包，而在大医院这些弊端司空见惯，屡禁不止。
由于价格形成机制的原因，大医院在同类药品品种采购中，把价高的药当成首选，利润相差几十倍到数百倍不等。如在基层一支克林霉素针零售价为2元，而在大医院为16元。那么都是按国标生产的药品，性价比真有那么高吗？显然不是，这就是医药市场，这就是潜规则，这就是看病贵的原因，这就是为什么这么多药厂，这么多同类产品都能在市场中存活的原因。如果在一个充分而良性竞争的、公开透明的市场里，是不可能出现这种情况的。所以说现在政府实行的财政养医补药政策不仅是短期行为，而且实施困难，爆发出的问题和矛盾更为突出，药价会越来越贵。 建议：实行医改的同时也要对药品流通领域进行综合配套改革，实行同品种的最高零售价，取消差价率的管制，从根本上揭制高药价，并让医疗单位有合理的药品收入。取消对公立医院的直补，让这部分资金全部投入医保和基层卫生组织中。只有这样才能使在新医改中的居民享受实惠，才能从根本上改变以药养医的局面，才能改变由单一的病人多掏钱和政府多花钱，变病人和政府都省钱。这才是农民群众真正需要的医改。
议题二：基层医疗单位全部实行基药弊大于利，医患都有怨言，造成新的看病难，是皇帝的新装，有壳无肉。
解读分析：2012年我市的乡村卫生组织全部实行基药和药品零利润销售，基药目录507种药品中，适用于基层卫生院的有170余种，卫生所的有70余种（除部分降价死的品种），而且质次价高，甚至高于原来的零售价。由于医患习惯性用药未列入，再加上药品配送不及时，不能满足就诊患者的需求，老百姓吃不到廉价药，实际是形式多于实用，老百姓只好到药店盲目买药，此时药店成了无辜的受益者，在病人的用药安全受到威胁的同时也延误病情，加重病人负担。由于乡村两级医疗服务机构的功能细化而造成的职能弱化，本应该在基层所医治的病无法医治、不愿医治而转往大医院。同样的病在基层花几百元，在大医院花两千，政府买单一千，个人负担一千，直接加重了病人和政府的负担。浪费了人力财力和大量宝贵的时间。造成了大医院治小病，乡村医疗单位无病治，老百姓有怨言，医患关系不协调的局面。
其实现在的乡村医生不像当年的赤脚医生，他们经过长期的学习、考试、考核都达到了中专以上学历，有的已取得助理医师或执业医师资格。他们的工作任务发生了质的变化，在实际工作中处理常见病、多发病方面积累了丰富的临床经验，综合诊治能力并不亚于大医院的专科医生，就连省级的专科专家不得不承认，真正的农村全科医生的学识总量远高于专科专家，他们凭着多年的经验积累，不需要高精尖设备来解决农村的常见病、多发病甚至疑难杂症，是非常了不起的。所以真正的专家在基层。而现有的政策框架规定让他们做公卫宣传、不过百种药物的掌握、转转病人、接受上级下达的无实际意义的指标任务、接受一些无量化指标的检查等，不能不说是一个极大地人才资源浪费。实践证明，安徽模式下的新医改不免有重回“计划经济”之垢，细化掉了农村卫生基层组织本应该保留的实用功能。 建议：资源要合理利用，病人要有序流动，强化基层，弱化基药，或补充医疗机构建立，满足不同阶层患者需求。
议题三：集体卫生所土地问题难解决，标准化卫生所难标准，建设费用难到位，乡村医生身份难确定，乡医养老难保障，责任风险难承担，人才梯度难建立。
解读分析：要建规范化、标准化卫生所，首先要解决土地选址问题，但土地问题需要政府强力支持，多方协作才能完成。据调查，有相当一部分村医是用自家或租房经改造而成，地理位置和建筑质量结构都很难达到标准，即使一些村有土地，但建筑装修费用达5-8万元不等，而政府补贴费用过低且无法完全兑现，实际情况是负债建造。
应该承认，乡村医生是农村的知识分子，1965年6月26日中国农村在毛泽东的发怒下催生了赤脚医生，他们经过了几年的努力使农村的缺医少药、看病难看病贵的问题迅速得到了改观。正是这个6.26指示，给农村留下了一批留得住、养得起的实用型健康卫士，他们在那么艰苦的条件下，用微薄的收入和信念，无怨无悔的把自己的青春奉献给了养育他的农村，他们的的爱心赢得了村民的尊重和喜爱。1985年卫生部根据现实情况做出了停止使用乡村医生这个称呼，原来的赤脚医生经考试考核，合格的被认定为乡村医生，并取得执业证继续职业。目前有120万乡医经过学习培训都取得了中专以上学历，成为全职的医生，尽管如此，他们的身份编制是有失公正的，社会的发展让这些乡医本来不高的收入和社会脱节，高风险低收入，没地位少保障已经让乡医队伍后继乏人，他们的身份一直没像1000多万民办教师那样得到政府部门的转正待遇。再者，农村集体卫生所属于集体性质，政府花钱购买服务，应该是劳动合同关系，应该签劳动合同，应该交保险金（包括医疗责任险），应该转换明确乡村医生的身份地位和编制，让他们有尊严的工作，得到应有的报酬。
用国务院医改专家咨询委员会曾益新教授的话说：“用制度把好的全科医生留在基层，政府要有特殊的政策，在人事管理、待遇等关键环节上舍得下大本钱，才能让优秀的全科医生安心在基层服务，而不是把他们给细化掉”。香港卫生署也认为：基层医疗是个人和家庭在寻求医护过程中的第一个接触点，是最能提供方便、廉价、亲民、持续、协调和以人为本的医疗服务。据有关机构统计，乡村医生承担着农村居民80%的门诊服务和90%的公共卫生服务。大家非常赞同的是卫生体系的功能不仅仅是一个治病的功能，更重要的是防病的功能。公卫最薄弱的地方也是农村基层和社区，公卫搞好了，人民少生病，治疗时也快也好治。在1000人里面可能生病的人顶多130人，可能有100人看门诊，30人需要住院，如果公卫搞好了，影响健康的因素减少了，发病的概率减少了，农村居民的医疗费用和新农合的资金也相应节约了。
建议：1.对乡医建立退休制度，要有人性化的妥善安置政策，可用老人老办法，新人新办法。对老人可以给退休金，也可以给予一次性退休补助，对现有在岗和新进的人员要参加社会养老保险和医疗责任险，像企业职工一样按比例分别负担，让一些有一定文化基础并取得了执业助理医师或执业医师职称的乡医，像民办教师那样入编转正，回归公益，进入乡村一体化管理，卫生院对入编人员实行统一调配。今后凡进入这个队伍的人要提高门槛，规定必须有专业学历且具备能考执业助理医师资格的人员，最终使基层卫生组织吸引到人才留住人才。
2.在今后数年农村规划新建社区时，卫生部门提前介入，参与社区卫生所的规划选址建设并一步到位。对现有验收过的标准化卫生所遗留的债务尽快对现。
3.对村级可设一家集体卫生所，承担公共卫生服务，实行国家基本药物零差率销售，另外可增设补充普通医疗机构（可不执行基药和药物零差率），以满足不同层次患者的就医需求，并形成良性的医疗竞争环境，是医疗服务市场更加完善。
4.设立首席社区医师制度，定期在基层巡回坐诊，以提高个别基层卫生组织的诊疗水平。 议题四：卫生院技术人员和非技术人员比例严重失调，现有的绩效考核难以调动医务人员的积极性，人才流失严重，医非比例严重失调，补偿机制不公平，遗留债务压力较大。
解读分析：新医改是乡镇卫生院重新纳入财政供养的怀抱，与乡村医生的命运比起来似乎好了许多，但现在旱涝保收的乡镇卫生院也有自己的苦衷，虽然财政补贴比以前多了，但补偿机制并不公平，绩效考核似乎也收效甚微，无法调动积极性，业务骨干因不满大锅饭的待遇而辞职的越来越多。
建议：乡村医生入编转正，建立乡村一体化医疗卫生模式，医务人员村镇统一调配，设定新的绩效考核制度，调动业务骨干的积极性，待遇向一线员工倾斜，让这些土生土长的医生心甘情愿的扎根农村、服务村民，这才是医改最重要的亮点。
议题五：农民盼望参加农村长期护理保险。
解读分析：长期护理保险是20世纪80年代首先在美国出现，90年代在其他国家相继实施，在我国还是一个新概念。1999年以来，我国已进入老龄化社会，2014年老龄人口将达到2亿，2026年达3亿，而农村老年人口占了67.5%。我国老龄化进程是在经济尚不发达的前提下，提前进入老龄化社会的。如今在现代化建设过程中，农村的土地流转，大量的中青年劳
动力流动到外地务工，有的一年回家一次，有的时间更长，造成大量的“老人村”、“妇女村”、“儿童村”，一旦发生疾病或其他困难无人照顾，他们的日常照料无法依靠，精神上失去寄托，给农村传统的家庭养老护理造成强烈的冲击。
建议；政府面对这一严峻的形势，要认真思考这一关乎国运民生的前瞻性问题，积极主动的采取措施，认真解决农村老年人的“护理危机”。而农村实行长期护理保险应该和新农合一样有着非常重要的现实意义，是健康保险的组成部分。在配合国家农村医疗卫生改革的同时，融入农村长期护理保险，政府在对商业保险进入这一领域的同时，提供一些政策上的支持和税收优惠，以鼓励商业保险的积极介入，可实行国家、当地政府和个人分别负担的筹资方式，与农村基层卫生组织担负的公卫、医疗、护理有机结合起来，形成三位一体的卫生网络体系，使国家以较小的成本付出，赢得更大的社会效益。
总结：从卫生资源总体来说，要满足这么大的国家，这么多不同层次的需求，光靠公立医院是不够的，而且公立医院的定位不是很清楚。我们这次医改提出的保基本有很多界定方式方法的解读，同时也有很多争议。但不管咋说，作为国家的公立系统应该满足老百姓基本的卫生服务需要。我们现在真正的医疗资源还是比较欠缺的，比如一些高精尖的、优秀的医疗专家还是很少的，这也是看病难看病贵的一个很突出的问题，再加上一些居民不管什么病就直奔三甲医院，造成大医院人满为患病人多花钱，怪不得病人老说看病贵看病难。其实在其他发达国家，所有的病人首诊必须在基层诊所，常见病、多发病诊治率达95%，而一些疑难杂症、危重病人才被分流转诊到上级医院。
医疗市场应该建立严格的准入制度，适当开放，层次多样，互相配合才能良性发展。医疗服务应该分为医疗市场服务和医疗公益服务（基本医疗服务），前者应该放手让民营进入，而后者才是公立医院的地盘，他们的任务和角色是公共卫生和为低收入者提供服务，急危重症处理，医护人员培训等，二者互为因果。当公卫上去了，疾病降低了，居民看病支出减少了才能形成良性发展，两条线不平行才是正确的道路。如果免疫力低下的病人，经常患病，两个医生可能会有两种治疗方法，甲医生会让他平时用一些免疫增强剂，而乙医生却用被动方法来治疗，尽管乙医生医术高明，但病人所付出的代价可想而知，你能说那个医生好那个医生不好吗？政府也是医生，在面对这么复杂的医改难题时，也应该知道采用那种治疗方法好。 现在也有一些老百姓很富裕，他们有经济实力需要一些高端医疗服务，愿意付一些费用。所以在保障计划任务提供者方面，给使用者有较大的选择权。要引进民营资本大办发展民营医疗机构，增加医疗服务资源，打破公立医院所谓的垄断地位，形成良性竞争，又有助于缓解看病难看病贵。
其实老百姓所说的看病难看病贵，主要指的是大病、慢性病，只要解决老百姓的大病、慢性病问题医改也就成功了一半，再加上公卫的大量投入，会得到社会各界的欢迎，没必要把基层的全部工作过于细化，重新回到计划经济道路上。这些虚的、难以操作和考核的形式主义会害人、害己、害国家。
稳定乡医队伍是一个重要而急迫的任务，如果把这群坚守在农村的精英们细化掉，那将是一场灾难。
中国的大多数人在农村，主要问题也在农村。希望一些专家、学者去熟悉农村、研究农村、改变农村。中国更需要懂农村、知农民的领导干部。如果有好的政策，农村能吸引来大量的优秀医疗卫生人才，才能最终达到相对的医疗资源平衡。
乡医的自嘲
（一）
早起是乡医和收破烂的；
晚睡是乡医和按摩院的；
担惊受怕是乡医和犯案的；
没饭点儿是乡医和要饭的；
男人不着家是乡医和花天酒地的；
女人不顾娃是乡医和搞婚外恋的；
随叫随到是乡医和发快件的；
加班不补休是乡医和摆摊的；
24小时接客是乡医和天上人间的；
周末节日不休是乡医和淘宝开店的；
不能说错话是乡医和播音员的；
不能出丝毫差错是乡医和发射火箭的；
打不能还手是乡医和做拳击陪练的；
骂不还口是乡医和开挨骂网店的；
以考试为生是乡医和上了高三的；
活到老学到老是乡医和搞科学实验的；
接受五花八门检查是乡医和当上准妈妈的；
别人睡着你站着是乡医和看守八宝山的；
入了行就很难退出是乡医和黑社会的；
入了行就发誓再也不让下辈子沾边是乡医和贩白粉的；
唉，最后说一句，我们这一小撮人真是伤不起！
乡医的自嘲
（二）
我们这个行业，买笑买命卖青春，用脑子脚步与汗水，献健康与激情，从未巧取豪夺，鱼肉乡里，也从未干过伤天害理之事，满脑子忠孝礼仪信，把名声医德看的比什么都重，干好了挣点加班费糊口钱，干砸了终归零、落成泥随风而去，看在终年坚守网底奋斗几十年，曾给无数百姓带来健康的乡医，给点生存的空间吧!
乡医的自嘲
（三）
