TSZS004-2003
特种设备安装改造维修
许可申请书
编号：TS
申请单位：
××××××
设备种类：
电 梯
施工类别：
安装、改造、维修
申请日期：
2013年9月3日
申请类别：
首
次
国家质量监督检验检疫总局制
申请单位基本情况
单位名称
××××××
所
在
国
中华人民共和国
所在省(市、区)
安徽省
所在市(地)
×××
所在区(县)
×××
单位地址
××××××
组织机构代码
×××××
法定代表人
××××××
邮政编码
242100
电
话
××××××
传
真
×××××
电子邮箱
××××××
互联网网址
经济类型
私营
所属行业
机电
批准成立机关
营业执照登记机构
××××××
营业执照注册号
×××××××××
成立日期
2012年04月13日
开始工作日期
固定资产（万元）
34
注册资金（万元）
200
管理者代表
×××
管理者代表职位
副总经理
质量保证负责人
×××
总
人
数
36
取得相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效期
申请代理机构
机构名称
机构地址
组织机构代码
法定代表人
代理负责人
电
话
电子邮箱
传
真
TSZS004-2003
申请许可类别
类别
（类型）
级别
品种
（型式）
参数
（型号）
代表设备
（限制范围、典型设备)
原有
许可
新申请
许可
备
注
电梯安装改造维修
Ｂ级
乘客电梯
V≤2.5m/s
Q≤5t
/
√
载货电梯
V≤2.5m/s
Q≤5t
/
√
杂物电梯
技术参数不限
/
√
自动扶梯
技术参数不限
/
√
自动人行道
技术参数不限
/
√
申请人声明与签署
在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。
申请单位法定代表人：
职务：总经理
日期：
TSZS004-2003
单位主管部门意见
本单位不存在主管部门
主管部门负责人：
单位（公章）
日期：
受理机关意见
经办人：
日期：
负责人：
日期：
受理编号：
（专用章）
TSZS004-2003
近几年施工数量
设备类别（类型）
级别
年
年
年
年
年
数量合计
（台、公里）
产值
（万元）
数量合计
(台、公里)
产值（万元）
近几年施工典型设备情况（不含压力管道）
工程
项目
竣工日期
类别
品种
（型式）
型号
（参数）
名称
数量
（台）
使用单位
监检单位
TSZS004-2003
申请单位资源
占地面积（m2）
127m2
厂房面积（m2）
80
m2
曝光室面积（m2）
设计人员数
2人
安装改造维修作业人员数
30人
检查人员数
3人
无损检测人员数
焊接人员数
3人
电气工程师人员数
1人
机械工程师人员数
3人
其他专业人员数量
2人
年产值（万元）
各部门人员组成
部
门
部门负责人
部门人员数
办公室
×××
2
市场部
×××
2
工程部
×××
30
财务部
×××
2
管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓
名
身份证编号
学
历
所学专业
职
称
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
TSZS004-2003
主要施工设备状况
序号
设备名称
设备能力
设备数
1
环链手拉葫芦
1T
3T
5T
各1个
2
液压千斤顶
1～5T
1～2个
3
电焊工具
2套
4
气焊工具
2套
5
各类扳手
3套
6
各类螺丝刀
65—300mm
3套
7
各类榔头
0.25—1.2mm
3套
8
锉刀
3套
9
挡圈钳
3套
10
各类钢凿
3套
11
三爪拉盘
1付
12
钢锯
3套
13
斜口钳
3套
14
钢丝钳
3套
15
尖嘴钳
3套
16
压线钳
3套
17
剥线钳
3套
18
手电钻
Φ6.5mm
Φ13mm
3套
19
冲击钻
Φ6—Φ12mm
3套
20
电锤
Φ6—38mm
3套
21
角磨机
Φ100mm
1套
22
台钻
Φ16mm
1套
23
导轨校验尺
1把
24
吊线锤
5个
25
大力钳
1把
26
样板架
2个
27
对讲机
1对
28
编程器或电脑、调试工具
1套
29
安全带
10副
30
安全帽
1人1个
31
绝缘鞋
1人1双
共
页
第10页
主要检验与试验仪器设备状况
序号
仪器设备名称
仪器设备能力
仪器设备数
1
水平尺
300mm,500mm
各1把
2
游标卡尺
150mm,300mm
各1把
3
深度游标卡尺
0-200mm
1把
4
塞尺
150mm×17
1把
5
钢直尺
150mmm,300mm,500mm,1000mm
各1把
6
钢卷尺
2m～5m
各3把
7
直角尺
150mm
1把
8
磁力线坠
5000mm
2只
9
百分表
1只
10
测力计
1套
11
声级计（Ａ）
1只
12
转速表
1只
13
万用表
5只
14
绝缘电阻测试仪
250-2000V
1只
15
接地电阻测试仪
1只
16
钳型电流表
5-150A
5只
自行校验仪器设备能力
序号
仪器设备名称
校验范围
TSZS004-2003
TSZS004-2003
TSZS004-2003
分支施工单位情况
单位名称
负责人
单位地址
法人性质
分包、外协情况
分包、外协项目
分包、外协单位名称
组织机构代码
申请单位质量保证负责人(签字)：
日期：
TSZS004-2003
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
1
工商营业执照（复印件）
1份
2
组织机构代码证（复印件）
1份
3
质量保证手册
1份
4
申请书
4份
备
注
