医疗责任保险事故鉴定申请表（患方） 申请人
与患者关系
电话
患者姓名
性别
年龄
涉及医院
申请事项：
申请人署名： 年月日
长治市医疗纠纷人民调解委员会制表 医疗责任保险事故鉴定申请表（医方） 申请医院
代理人
电话
患者姓名
性别
年龄
申请事项：
委托代理人署名： 年月日
长治市医疗纠纷人民调解委员会 制表
山西省医疗责任保险事故鉴定专家评估会工作程序 时间：年月日
地址：山西省医疗纠纷人民调解委员会
事由：
与
医疗纠纷进行医疗责任保险事故鉴定。
一、调解主管向鉴定委员会成员介绍纠纷概要、纠纷焦点
二、医患双方代表进入会场
三、确认医患双方身份、有无要求回避
1、患方介绍身份
2、医方介绍身份
3、确认有无要求回避
四、介绍鉴定委员会成员 医学专家： 法律专家： 保险公司: 经纪公司： 调解主管： 会议主持： 书记员：
五、宣读纪律及注意事项
1、双方当事人及工作人员酒后不得参会，会议中不得吸烟，不得当众喧哗。保持会场安静，遵守会场秩序。
2、参会人员应将通讯工具关闭或调至静音状态。
3、医患双方要如实陈述纠纷事实，提供的证据应当真实、合法、有效，不得伪造、毁灭证据，不得提供虚假证明材料，妨碍鉴定人员正确作出结论。
4、双方当事人不得因纠纷矛盾相互指责、谩骂使用人身攻击性语言，激化矛盾；不得对鉴定委员会成员进行威胁、恐吓，以非法手段干扰鉴定会的正常工作秩序。
5、当事人或代理人陈述时，其他参加人员不得发言，需要补充时，须在当事人或代理人结束发言后，经主持人同意方可进行补充。
6、对有违上述行为的参加人，山西省医疗纠纷人民调解委员会有权责令其退出调解室。
六、医方退场
七、患方陈述，提出诉求。举证（身份证明、损害赔偿证明）
八、专家提问、解答。
九、患方确认笔录，签名、按手印，退场。
十、医方入场，陈述。 十
一、专家提问。
十二、医方确认笔录，签名、按手印，退场。
十三、医学专家完成医疗责任保险事故鉴定意见书。
十四、鉴定委员会成员讨论，定性、定责、定损、表决，签署医疗责任保险事故鉴定决议书（注：意见不统一时采取少数服从多数的方式表决）。
