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健康保险精算实务标准研究
西南财经大学
尚杰
【摘要】本文结合我国商业健康保险业务专业化经营的趋势和健康保险精算标准缺乏的现状，在深入分析美国健康保险精算实务标准的制定及其主要内容的基础上，结合当前我国健康保险发展的实际情况和特点，对我国健康保险精算实务标准的制定从费率厘定、准备金提取和精算评估等诸多方面给出了一些有益的建议。
【关键词】健康保险
精算实务标准
[Abstract] Actuarial standards of practice play a great role in insurance fields.This paper analyses American health actuarial standards of practice, takes accounting of the environment of private health insurance in China, and puts up some suggestions for the construction of health actuarial standard of practice in China.[Key words] private health insurance actuarial standard of practice
一、前言 近年来，随着我国社会医疗保险制度改革的逐渐深化，商业健康保险逐渐被人们所认识。今后，随着人口老龄化趋势的逐渐显现和医疗费用的逐年上涨，个人、家庭和社会都将面临更大的经济压力，因此，加快商业健康保险的发展具有非常重要的意义。据统计，2002年我国商业健康保险的承保人数已创记录的达到1.36亿人次，保费收入达320.96亿元，同比增长44.96%。目前，已有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险，提供的产品数量超过300个。商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响明显扩大。但是，总体来看，我国商业健康保险尚处于发展的初级阶段，大多数寿险公司将健康保险和寿险产品捆绑销售，经营管理的专业化程度较低，其中，健康保险精算人才和技术的缺乏已成为制约当前商业健康保险发展的一个重要因素。
健康保险精算是一个非常专业的工作领域，需要具有丰富实践经验的健康保险精算师，保险公司也需要建立详尽的健康保险精算数据库。但是，现阶段，我国健康保险精算人才较为匮乏，健康保险精算体系尚不健全，相关基础数据亟待建立。这种现象已经大大制约了商业健康保险的有效供给，并阻碍了健康保险的进一步发展。尽管目前商业健康保险险种已经超过300个，但从整体上来说，这些产品差异性不大，主要为重大疾病保险、住院医疗费用保险和住院津贴等几类。存在极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗保险等基本上还是空白。
精算标准的作用是阐明精算师职责，约束精算师行为，告知客户和其他使用者的自身权
利以及保护公众利益等。在发达国家，精算标准是精算师处理一般问题的指南，同时也是诚信、独立和高质量服务的承诺。因此，一个国家或地区精算发展状况的好坏可以从精算标准的完善程度上得到反映。到目前为止，我国还没有建立完善的保险精算标准体系，健康保险精算更缺乏专门的实务标准。与之相反，美国是商业健康保险最发达的国家，同时也有完善的健康保险精算标准。因此，本文通过对美国健康保险精算实务标准的深入分析，试图为我国健康保险精算标准的建立提供一定的借鉴依据和正确思路。
二、美国健康保险精算实务标准分析
美国的精算标准分为三部分：资格标准、行为守则和实务标准（Actuarial Standard of Practice, ASOP）。资格标准是精算师教育方面的标准，包括从业资格教育和职业再教育两部分。行为守则类似于我国的《中国精算师职业道德守则》，只有14条却非常重要，是精算职业生存和发展的基石。而精算实务标准则是由精算标准委员会（Actuarial Standard Board, ASB）负责，其下辖的寿险、产险和健康险等部门专门为各自领域的精算工作制定行为标准。健康保险精算实务标准是其中重要的组成部分，包括健康保险费率厘定、准备金提取和精算评估等方面的详细规范。通过对它的分析可以为我国健康保险精算标准的制定提供借鉴依据。
（一）健康保险的费率厘定和定价
有关健康保险费率厘定和定价方面的精算实务标准包含以下几个方面：
1、发病率精算假设
发病成本的估计是健康保险定价中最主要的内容，也是其区别于其他保险产品定价的主要特征。健康保险精算实务标准并非规定实务中应该采用哪种具体的发病表，而是指导精算师在工作中应该如何制定发病率假设，在评估居民的年龄、性别和健康状况等方面影响的同时，综合考虑死亡率和退保率因素来确定选择表和最终表。其次，选择相关数据时应充分考虑其可信度，评估发病率的趋势变化，注意不同健康保险险种发病率可能存在的显著差异。最后，在精算报告中要对发病率精算假设的制定进行解释。我国现行的《健康保险精算规定》（以下简称《规定》）中称“健康保险预定发病率可根据本公司的经验数据编制，也可采用其他公司（如再保险公司）已有的经验表，或根据保险市场的经验制定”，并未提及如何制定发病率假设这一关键内容。
2、风险边际
健康保险的费率厘定中应该引进风险边际的概念。过度保守的假设会产生多余的费用，导致这一代补贴下一代；相反，过度乐观的假设又可能导致对下一代的透支。此外，人口规模的变化和经济环境的不确定性导致精算假设可能发生偏差，比如经济衰退时伤残率和退保率的上升等。在上述情况中，风险边际可以在一定程度上抵消这些因素的影响，提高费率厘定的标准程度。我国的保险公司和学术界对健康保险风险边际的精算假设缺乏深入研究，健康保险费率厘定时风险边际的假设中主观臆断的成分较多。
3、数据质量分析
健康保险精算的精确性和有效性取决于应用数据的质量，其中来自保险公司的内部数据和来自医院等非保险机构的外部数据的质量尤为重要。数据的选择应充分论证目标方案和备选方案的成本、可行性、合理性和全面性，特别是内部数据和外部数据的连贯性，然后进行修正和假设，选择抽样方法，使数据局限性的影响减小到最小。精算师应该分析存在缺陷的数据是否满足研究的目的，是否使研究结果产生重大偏差。健康保险精算报告中应当对存在缺陷的重要数据、外部数据的可靠性和精算报告使用的局限性等方面予以披露和解释。此外，健康保险精算数据使用中的健康信息隐私和遗传基因测试等问题在精算界争议很大，在精算实务标准和制定和今后的修订中应适当考虑。
4、信度分析
信度分析是健康保险费率厘定的重要工作内容，目的是融合先验信息和经验数据以提高估计的准确性。精算师应该在熟悉信度分析的各种方法和模型的基础上，通过专业判断，适当选择测定信度的模型并进一步测试和修正，模型的选择过程中应考虑信度分析的成本因素，同时注意与相关法律法规协调一致。在长期健康保险的费率厘定中，由于我国现行的《中国人寿保险业经验生命表（1990-1993）》与实际情况出入较大，信度分析尤其重要。
5、趋势估计
趋势估计的目的是估计时间因素对健康保险赔付成本、费用支出和保险费率的影响，通过对历史数据和其他相关经验的分析来规划未来的成本。健康保险精算中，医疗成本支出、死亡率和疾病率是趋势估计的重要。这种趋势不仅反映在成本的年增长上，同时因为费率厘定计算时通常需要两年或两年以上的修匀。趋势分析标准的制定应注意保险数据和非保险数据、内部数据和外部数据这些概念上的细微区别，强调社会经济影响，考虑模型的选择和比较等。
（二）健康保险的准备金提取
健康保险承保的健康风险具有变动性和不易预测性，同时具备寿险和财产险的一些特征，因此准备金也具有一定的特殊性。负债估计是健康保险准备金估计的主要内容，也是费率厘定、偿付能力分析和精算报告编制的基础。健康保险准备金主要有保单准备金、赔款准备金、保费不足准备金三种。
1、保单准备金
保单准备金适用于以年龄为费率厘定基础且采用均衡费率的健康保险。在估计健康保险的保单准备金时，精算师应首先设定合理的精算假设，包括反映预期货币时间价值的利息率假设、综合各种影响未来赔款支付因素的赔款趋势假设、死亡率假设、退保率假设和相关保单的差异性假设等。同时区别现有保单和新增保单：对于现有保单，应检验其先前的精算假设是否符合当前财务报告的标准；新增保单则应根据准备金的用途决定其评估方法，常用的有总保费法、净平准保费法和完全预备期间法等。其中净平准保费法的使用应考虑费用结构的因素，如更高的首年度成本等。
2、赔款准备金
这里我们引入“已发生赔款”的概念，其含义是评估期内的赔款和应付赔款债务的合理估计的总和。已发生赔款评估应考虑的因素包括健康保险条款、实务操作、经济影响（物价水平、失业率、医疗实务、流行病、巨灾事件和经济衰退等）、赔款处理（不同的处理方式会影响未付的赔偿责任）、风险性质、立法要求（因为政府命令可能影响新险种的设计、风险性质、费率厘定、准备金提取、承保和赔款处理、长期产品的特殊性等。健康保险精算师应该分析和评价多种方法，通过专业判断选择一种方法或多种方法的组合。延展法和表格法是两种常用的估计健康保险赔款准备金的方法。在延展法中，清算师首先分析按照发生期和处理期划分的月度或季度赔款总结报告，估计每笔业务在评估期内未来可能赔款的百分比和金额，并考虑由于季节、赔付实务和医疗水平发展而导致的显著变化引起的波动。估计的未来可能赔款包括IBNR、已报告未处理和已处理未赔付三部分。此外，精算师还应该跟踪分析所选方法和前期估计的合理性，调整当前评估期的已发生赔款估计，并联反映在财务报告和精算报告中。
3、保费不足准备金
健康保险精算师一般采用总保费评估来决定是否存在的保费不足准备金，其精算假设包括潜在风险、费用、费率变化、赔款趋势、利率、再保险、税率等，同时按照法律法规决定准备金提取的时间区间（time period）。
除了上述三种主要的准备金，精算师还应根据情况适当提取健康保险的供方责任准备
金、意外损失准备金、诉讼准备金等。
我国健康保险的准备金提取主要参照死亡保险和意外伤害保险的相关规定，专业化程度较低，因此，制定专门的健康保险准备金精算实务标准迫在眉睫。
（三）精算评估
精算评估是保险公司对整个公司，或对其中的一个部门，或某一类业务的未来现金流、收、回报率、税收及资产负债等项目的综合评估，其结果可应用于保险公司财务管理、兼并、收购和估价等领域。健康保险精算评估既是当前有健康保险业务的寿险和产险公司精算评估的重要组成部分，也适用于专业健康保险公司。实务操作中，精算评估的方法多，差异大，健康保险精算实务标准应该能协调这些差异，定义一个可以接受的范围，规范精算报告的格式。因此，标准的制定中应考虑以下几个问题：
1、如何处理标准与该领域相关研究、技术、文献的关系？
2、如何在标准中反映价值的不同观点？
3、精算评估中收入的基础是什么？
4、如何处理不同买方或客户对资本成本的不同看法？
5、保险公司是否存在内在价值？
目前我国很多保险公司都在筹备上市或引进战略投资者，而精算评估是其中基础性的工作，因此制定精算评估实务标准具有重要的指导意义。随着健康保险业务规模的逐渐扩大和专业化健康保险公司的出现，健康保险精算评估也将发挥非常重要的作用。
（四）现金流测试
在长期寿险业务中，精算师对保险公司的资产、保单和其他债务的现金流进行部分或整体的测试，以判断准备金是否充分，评估投资战略，进行财务计划和预测，规划未来给付支出等都是非常重要的。当前，投资在保险经营中越来越重要，保险产品越来越复杂，保险公司的财务安全要求越来越高，因此，现金流测试的作用也越来越值得关注。
长期健康保险与寿险有类似的性质，区分该类业务的未来债务现金流和未来资产现金流是至关重要，因此，有必要在该类业务分析中进行现金流测试。在有关现金流测试的精算标准中，首先，判断何种资产需要进行现金流测试，决定现金流测试的水平。其次，根据资产性质和投资策略规划资产现金流。最后，建模和数据处理应符合监管规定和会计准则的要求。
鉴于我国健康保险的发展状况，制定我国健康保险现金流测试方面的精算标准的时机尚未成熟，但应该尽早做好这方面的基础研究工作。
三、构建我国健康保险精算实务标准的一些思路
与发达国家相比，我国有关健康保险精算技术标准的建立还有许多工作要做。保监会1999年颁布的《健康保险精算规定》只是规范健康保险精算的纲领性文件，国内的精算师组织还没有出台有关健康保险精算的技术标准。目前，健康保险精算标准方面的空白已经阻碍健康保险事业的发展，因此，尽快建立适合我国国情的健康保险精算标准迫在眉睫，通过对美国健康保险精算实务标准的分析，我们认为，在建立相应的精算标准时应注意以下几个方面：
（一）当前，虽然健康保险的专业化经营已经得到了各方面的一致认同，但国内健康保险的经营管理水平离专业化要求还有很长的一段距离，其中，健康保险精算标准的建立就是其中标志性的指标。健康保险的精算基础不同于寿险。寿险的定价基础是生命表，而健康保险的定价基础是疾病发生概率和疾病平均费用支出额，其风险测算和风险管理的难度远远超过普通的人寿保险。健康保险在产品设计、精算定价和准备金计算、提取等方面都与寿险有很大不同，需要进行专业化的运作。在我国保险精算标准体系的构建阶段，制定专门的健康保险精算实务标准意义重大，难度也相对较低。
（二）保险公司应充分重视健康保险精算工作，积累精算数据，加强精算评估，逐步建立健康保险的专业精算体系和精算标准。借鉴国外成熟的健康保险精算标准是一条有效的捷径，也是本文写作的出发点，但国外健康保险的经营环境和制度体系与我国目前的实际情况仍有较大差别，这些都需要在借鉴国外标准的同时，结合我国国情，有选择地吸收和创新。
（三）在适当的时候，应针对健康保险业务建立专门的精算报告制度。健康保险精算师应在精算报告中对费率厘定、准备金计算、健康保险利源分析和偿付能力分析等方面的精算假设、评估基础、修正方法、计算过程和结果进行说明，最后由精算责任人签字并上报保监会。
（四）健康保险精算标准的制定是一项长期的任务。现阶段，我国健康保险精算实务标准的基本框架应包括费率厘定和定价、准备金提取和精算评估等部分。随着我国健康保险精算整体水平的提高和相关法律法规的出台，健康保险精算标准将得到进一步完善，包括财务报告、现金流测试、团体给付计划和再保险等内容都将加入到标准中。此外，健康保险精算实务标准在风险分类、公众公关、精算文件编制等方面与寿险、产险精算标准具有一定的兼容性，这些部分应考虑相互统一的协调性。
总之，我们建立健康保险精算标准的最终目的是建立一套规范健康保险精算师行为和指导其工作的技术标准和自律体系，推动我国健康保险事业的稳健发展。反过来，我国商业健康保险业务的成熟和发展也将促进健康保险精算标准的进一步完善。
主要参考文献
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