2017年等级评审自查
第一、存在问题汇总：（【】内为评审提出的解决方案）
（一）各科室衔接方面：（检验组、院感组、药事组、医疗组、质控组）
1、院感、检验、药剂三方联合的多重耐药感染预防与控制和抗菌药物使用管理以及细菌耐药分析报告不合格。（核心条款）
2、职能部门对随访『首次随访为副主任以上职称、特定患者随访、召回随访、家访、慢病回访等』、对病历中体现的相关内容『住院超30天、医嘱、病情评估、更新诊疗指南、重点疾病诊疗、会诊（多学科会诊、抗菌药物使用会诊）、不良反应、辅助用药）』等方面定期进行全院汇总、分析、整改，并反馈各临床，指导临床实际应用。（多部门协作，从培训开始）【按季度、年度出分析报告，反馈资料双方留存并签字】
3、职能部门对临床科室存在的质控问题，应用管理工具，具体问题具体分析，提出具体的整改措施，反馈各科室，并在一定时间范围内进行效果评价。在每月的简报中需体现出：考核时间、反馈日期、被考核人签字、单病种质量监控指标、平均住院日『各科室不尽相同，经分析可有浮动，但总体为下降趋势』、药占比、抗菌药物使用率、非惩罚性不良事件分类报告、医德医风、各科室质量指标『临床各科、医技、职能、特殊科室（手术、急诊、消供中心、气管镜）』等等。【需要计算机信息中心技术支持，多部门协作，运行过程中的数据定期汇总发布也可由指定部门在授权后进行】
4、职能部门对临床科室以及重点科室（手术室、消毒供应中心）紫外线检测、消毒记录、终末消毒以及院感小组会议记录、学习培训有监管记录、分析、反馈。（各记录由院感科出具相应表格）
（二）病历管理方面：（药事组、医疗组、质控组）
1、药事组：
1）病历中无不良反应的记录。
2）特殊抗菌药物使用病历中无送检情况、无会诊报告。 3）病历中辅助用药使用品种多、时间长。
4）Ⅰ类手术切口预防使用抗菌药物品种选择不对。
2、医疗组：
1）病历首程要体现病情评估，根据评估修正医嘱，病程记录、医嘱、上级医师查房中要有体现。住院周期至少要有四次评估。（按具体规定执行）
2）病历中体现更新的临床诊疗指南。
（三）医务科
1、提高下级医院卫生技术人员诊疗水平，对培训项目实施统一管理、监管记录，选派医务人员或管理人员到农牧区参与支援工作。（科教科）
2、临床路径退径记录需改进记录方式。
（四）药剂科
1、对激素使用规范有定期汇总分析反馈。（肝病科）
2、处方点评不规范，标明处方问题，不应该使用代码。
3、抗菌药物使用指标超标，并且从数据上无改进措施。
4、药品采购情况每半年至少有一次分析，对药品采购工作中的问题进行汇总，主要内容包括采购金额、网上采购比例并对汇款进行总结。
5、药事委员会下设小组太多，部分不需要：新药遴选专家组，抗菌药物专项整治小组。
（五）院感科
1、对全体医务人员关于院感知识、抗菌药物分级使用、职业暴露等的培训，并有监管记录。
2、全院均配备非手触式水龙头及干手用品。（住院部）
（六）院办室
1）院长行政查房（每周2次）有记录，有问题的科室，院办室要有追踪、有总结。
2）大型设备招标，通过院长办公会议出会议纪要后，院办室要有追踪，具体办理科室要向院办室反馈整个过程。 3）支气管镜许可：技术资质（科教科）
（七）计算机信息中心：应用信息系统有缺项。
（八）器械科
1、对临床的精密仪器维修保养有监管记录。
2、高值耗材监管工作（条形码应科室留存，便于溯源）。
3、质量安全管理小组配置不合理、一人兼职多个岗位。
（九）科教科
1、对全院专科、危重、新上岗培训有监管记录。（肝病、急诊）
2、教学医院、继续医学教育等方面缺少资金投入。
3、指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术，做出实施方案。
4、缺项：
1）省级以上科研成果、专利、统计源期刊、盟市级获奖与医院开放床位比例、与在册医护分开人员比例，医院配套经费到位率≥80%；国家临床重点专科相关内容。
2）重点学科：学科带头人；国家、省级、本地区学术任职及举办继续医学教育项目、学科带头人学术成果中临床类≥50%。
5、外来短期工作人员技术资质管理制度及程序。
（十）检验科
1、检验科需定期公布：全院和重点部门多重耐药菌检出变化情况和感染趋势、重点科室前五位医院感染病原微生物名称和耐药率、细菌耐药检测变化趋势图及抗菌药物敏感性报告。（院感科）
2、血库对全院用血科室有监管记录，汇总分析改进反馈。
3、实验室分区无明确的三区标识。
4、缺乏生物安全防护设备。
5、采血需有专人负责。
6、传染病医院更应配置检验报告单自动打印机。
（十一）财务科
1、全面预算工作中，没有真正地将医院全面预算指标下达到各业务科室，有效地在预算领导下，将全成本核算与绩效考核及分配系统相结合，来全面完成医院的预算执行率，达到控制支出，提高收益的工作机制。
2、成本核算分析简单。
3、新上岗的财务人员要进行财务方面的岗前培训。要定期开展医院财务人员（包括医院所有持会计证的相关人员）的相关制度、法规的培训记录。【财务科做，不必纳入科教科】
（十二）审计、物价、考核
1、对物资、自查进行内部审计，下达整改通知书。
2、每月的物价检查考核结果无扣款情况。
（十三）纪检
1、在社会评价及患者满意度调查中收集的问题，没有整改通知书和相关反馈，应留有体现持续改进的痕迹。
（十四）保卫科
1、未对可正常使用和已过期的灭火器分类管理。
2、消防培训需要进一步加强。
3、医院消防培训人员知晓率低、尤其是医务人员对消防知识与使用灭火器步骤不熟悉。
（十五）后期新增核心条款内容（科教科）
1、医院指定开展医务人员人文教育、沟通能力、文化教育、心理疏导等内容的培训计划，心理疏导的分工与流程。 （十六）后期增分的条款
1、缺项：输血科（核心条款）、病理科、营养科（等级办）
2、中西医结合科，中医特色的中医病历、中医门诊分诊记录本、医生/护士中医技能岗位培训证书、中医病床使用率统计、中意的诊疗指南、中医门诊分类（骨伤科）
3、开展母婴阻断（核心条款、肝病科） 第
二、整改措施：
（一）医务科：
1、医师授权管理需要完善，实行动态管理，并将手术医师授权交与麻醉科一份备案。
2、病案室梯队建设不完善，可以出制度或要求副高以上医师每周到病案室进行病历审核，给予一定奖励。
（二）质控科、考核办、院办（分工合作、奖罚分明）：
1、对于全院大质控，首先要根据等级评审、目标管理以及前一年的全院及分科相关指标分析计算出各科室（临床、医技、职能（计算机信息中心、财务）、特殊科室（消供中心、手术室、气管镜室、急诊科）相关质量控制指标（可以有重点，分时间段进行）。然后与临床、医技、职能、特殊科室签署责任状，推进我院各项指标向好发展（半年/一年测算整改一次）由各科主任（第一责任人）签字确认。
质控过程中，经院质控人员（相关科室）督查，汇总至质控科，由质控科发布每月的简报涉及上述所有内容，将存在问题分析汇总，提出整改措施，未达到/达到指标，纳入绩效奖罚明确（考核办与奖金挂钩）并汇总至院办室，为院领导提供决策依据，制定出全院下一周期总体质控目标。
（三）院办
1、我院的十二五规划、十三五规划，涉及各科室（信息化建设规划、学科建设、技术任务等为重点）的建设计划应汇总到各分管院长，由分管院长结合上级单位文件（卫生系统十二
五、十三五规划）、医院自身建设出具全院的整体规划，下发各科室征求意见，反馈到院办室汇总，通过职代会讨论后向全院发布。各科室根据院级规划来做科室的相关计划。
2、应急工作：院级应急演练，各职能科室向院办报全年应急演练计划，由院办整体安排具体时间，并参加指导、汇总；各临床科室的应急演练由院办做计划，各科室按计划进行本科室演练，院办监管，汇总、分析、反馈，以此来每两年修订一次我院的应急预案。
（四）工会
各职能部门需要报送伦理委员会、院务公开以及职代会的相关内容，需由各科室部门积极配合上报，由工会汇总。 第
三、各科室需注意的细节问题：
（一）重视原始资料，所有工作要留下痕迹。各科室（计算机中心、器械科）的会议记录本应为手写记录，培训签字、参会签字以及内容记录符合医院实际情况。（举例：让科室人员现场签名查看字体是否符合、职称证复印件一览表副主任护师写成副主任护理师）
（二）所有人员加强岗位职责、七步洗手法、心肺复苏、消防以及应急（断电）的熟练程度。
（三）临床科室的每一项工作都有相关职能科室进行督查，汇总、分析、反馈。纳入质控管理相应指标、纳入绩效考核、每项都有奖惩记录。
（四）对于短期内无法完成或尚未成形的项目，（单病种、新技术应用等）至少得有一个可行性机制或计划或流程来显示我们正在做这个工作。
等级医院评审办公室
2017.3
