商州区人民医院
等级评审迎评工作实施细则
各科室：
为了切实做好我院第三次医院等级评审工作，按照医院等级评审工作方案要求抓住工作重点。在时间紧，任务重，要求高，标准严情况下，为了医院的发展，职工的利益，团结一心，凝心聚力，集中精力，全心投入医院等级评审工作。特制定本实施细则。
一、目的
1．明确工作任务、夯实职责责任；明确条款分工、明晰条款要求；明确评审要求、资料准备规范；严明工作纪律、严格责任追究。
2．关注工作重点，注重工作环节；抓住时间进度，保证资料质量；做好标准培训，认真指导落实；持续质量督查，不断改进提高。
二、组织机构
（一）、成立医院评审领导小组，院长担任组长是医院等级评审管理工作的第一责任人。副组长负责医院等级评审工作的实施的第一责任人。各分管院长、职能科室主任是各自职权范围内等级评审工作的落实与督导的第一责任人。
（二）、设立评审办公室，负责等级评审的组织协调、督导检查、初审自评、汇总申报、验收迎评等工作。
（三）、成立迎评管理、督查小组，依据方案要求各小组应认真组织实施。
1.党、政、后勤管理组组长、副组长作为党、政、后勤管理的
直接责任者。应全面负责医院管理方面条款的学习培训，深刻领悟条款内容，完善医院党纪、政纪，相关制度、职责，人力资源管理，财务管理，医院安全管理，网络信息安全管理，后勤服务管理，医院规划、计划，医德医风、投诉、员工违规违纪的处理、各种满意度调查等资料的上传及资料盒建立等。
2.医疗、医技、护理管理组组长、副组长作为医疗、医技、护理管理的责任者。各自负责临床、医技、护理方面条款的学习培训，完善法律法规、规章制度、诊疗常规、工作流程、操作规范、各种应急预案，“三基三严”培训，科室管理、人力资源管理，设备设施管理，医疗质量管理与控制及资料盒建立等。
3.各科室应成立科室评审实施小组，科主任任组长，是各科等级评审的第一责任人。要选定一名工作高度负责、工作责任心强、工作能力强、思路清晰的科室人员担任科室评审工作资料员，负责资料起草、录入、上传及资料的归档管理。科主任负责资料上传审核修改，全员培训、检查指导、跟踪整改。科室主任、护士长自查每周不少于一次，职能科室下科室检查每月不少于一次。
4.大内科、外科、医技、护理管理小组组长，作为专业评审工作的核心管理者，主要负责医疗工作的督查与指导。在医院等级评审工作中起关键性作用，决定着医院评审工作的成败，责任重大。督查出问题在系统上反馈，限定整改时限，并跟踪督导落实。每个专业管理小组组长要制定各自的评审工作计划，在分管领导的领导下每两个月全面督查一次。
三、评审工作原则
（一）谁分管谁负责，谁出问题追究谁；谁砸医院的锅，医院就砸谁的碗。
（二）不看你的过程如何，只看你的结果如何；不看你说了多大，只看你做了多少。
（三）不当绊脚石，争当开拓者；主体责任明辽，组织纪律严明。
（四）评审条款纳入考核，工作成效纳入分配。
四、评审工作要求
（一）各分管领导、各职能、临床、医技科室主任、护士长、科室负责人，要以身作则，尽职尽责，以高度负责的精神，以严明的工作纪律，全心投入到医院等级评审工作中去。
（二）在医院评审时期，职能科室要将全院评审工作纳入科室的绩效考核中，作为主要工作内容进行考核，着力保证医院评审工作的完成。
（三）科室要将评审工作纳入科室的绩效分配考核方案，作为一种激励机制，要以大局为重，奖励那些在评审工作中作出贡献的医务人员。对那些敷衍了事，事不关己，上有政策、下有对策，个别极不配合，消极对抗，自以为是，我行我素，严重影响评审工作的医务人员，离岗培训，停岗、停薪，甚至调整岗位。
五、评审阶段工作要求
（一）宣传动员阶段：核心工作是建立健全组织机构，开好动员会，做好前期筹划筹备、规划计划、各项准备工作。
1.召开院务会、科主任护士长会、职工大会、科会。重点宣讲等级评审工作的重要性、必要性、紧迫性和艰巨性。目的是统一职工思想认识，让个人有充分的心理准备。评审工作是我院一项艰巨的政治任务，没有退路，只有一搏。他关乎着医院的生存和发展，关乎着医院的社会地位和形象，关乎着全院职工的切身利益，坚决剔除麻痹思想，扫除一切障碍，保障评审工作顺利通过。
2.建立医院等级评审领导机构、督查机构和评审办公室。各科室也要成立相应的实施组织机构，按照各自工作任务和职责职能开展工作。
3.印发《二级综合医院评审标准（2012版）》、《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》、《二级综合医院评审标准任务分配》及各科应准备资料目录。
4.考察、招标《二级综合医院评审软件》，目的减少劳动强度，精准掌握标准，运用科学化、现代化、先进的管理工具。用一周时间对科主任、护士长、科室评审工作资料员进行培训，熟悉软件功能，配备专用网络，确定专人管理，设定管理权限、审核权限，创建模拟借记文档。
5.认真阅读各自的分得的评审条款，根据数量多少、难易程度、领悟程度，制定各科的实施工作计划。具体应从以下几方面做起：
（1）粗读标准建立宏观概念：组织学习《二级综合医院评审标准（2012版）》，从思想上建立宏观概念，有完整的构筑框架，熟悉条款范围，权重值，核心条款有那些，否决条款有那些，涉及专业有那些等等。
（2）精读细则吃透条款：组织学习讨论《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》，细则是实施评审标准的具体措施，精准理解每条细则的所有项目，项目包含那些内容和工作。
（3）深读细则草拟评审资料：深刻领悟细则项目的同时，知道我要做什么？我该怎么去做？结合医院实际，创建、制定、修订、完善各种制度职责、规范流程、常规、预案等草拟评审文献。
6.评审办公室要草拟医院等级评审申请报告书，模拟评审自评一次，按医院要求时间，向卫计主管部门进行申报。
（二）自查整改阶段：核心工作是熟悉标准细则，创建上传评审草拟文献资料，加强评审培训，查找评审“短板”。
1.评审资料创建要求：
（1）资料草拟：在精读吃透评审细则条款的前提下，利用医院原有资料、参考文献资料、借记软件文档资料等，由科室评审资料员进行草拟、修订、完善评审资料，经科室讨论，广泛征求意见建议，资料力求切合实际、科学实用，科主任、护士长要严格把关。
（2）资料上传：修改完善的资料，由科室评审资料员负责在软件系统中进行文字录入，自行核对无误后，方可上传到系统中。
（3）资料审核：大内、外科室科主任负责各临床科室（耳鼻喉科整合到眼科；自体血回输室整合到血液透析室；碎石、乳腺室整合到普外科）上传资料的审核；康复科主任负责自己科室上传资料的审核；影像科（放射科、CT室、MRI室、TCD室）、检验科（检验、血库）、药剂科主任各自负责科室上传资料的审核；医务科科长负责（心电图、胃镜、病理科）各科上传资料的审核；院办主任负责职能科室上传资料的审核；党办主任负责各支部、考核办上传资料的审核；后勤服务中心主任负责后勤、保洁公司、病员灶、医疗废物、太平间、洗衣房等部门上传资料的审核；保卫科科长负责安全保卫方面上传资料的审核；财务科科长负责财务、审计等财务方面上传资料的审核；护理部负责各科护理部、手术室、供应室上传资料的审核。所有的科主任审核修改后必须在系统里进行确认。
（4）资料复核：主管领导对分管科室上传的资料进行复核，符合条款要求的在系统上进行确认。对不符合要求的资料将从系统退回上传科室，科室接到退回文档资料后，应立即重新进行修改上传，重新进行审核和复核。评审办公室对全院上传的资料审核复核把关。
2.评审培训要求：
（1）评审资料培训是指《二级综合医院评审标准（2012版）》、《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》的培训，目的是让全体人员详细了解标准、理解标准、掌握标准、执行标准。
（2）评审创建资料培训是指科室上传通过复核确认的评审资料，这是医院等级评审培训的重点（从D→C结果过程,未培训仅P），是评审检查关键任务，是追索检查医院培训效果、职工知晓的重点内容。因此，培训要求做到以下几点: ①培训覆盖率达到100%：科室培训必须履行培训签到制度，任何人不得无故缺席，因故未参加培训者一律从新培训，并建立严格的奖惩制度。
②培训合格率达到90%以上：熟悉创建要件名称、内容、要求，正确理解创建要件的目的和意义。
③培训时间要充分：按条款科学合理安排时间，工作培训两不误，时间要保证，辅导要到位。
④培训记录完整：科室培训要有记录，个人要有培训笔记，培训记录、笔记作为医院督查科室培训的主要资料。
3“三基”培训要求：
（1）基础知识培训资料：《医学临床三基训练医师分册》、《医学临床三基训练医技分册》、《医学临床三基训练护理分册》。基础知识培训按系统分为临床医技、护理两大类。
①全院培训、考试：每季度1-2次，由医务科、护理部组织。建立“三基”培训、考试签到处册，建立考试成绩册，建立培训考试档案，培训考试覆盖率100%。考试采用多样性，闭卷、开卷、口述等；不同年龄段采用不同考试方式，确保培训效果。
②职能管理方面考试：职能部门根据专业培训要求安排各自
的培训、考试方式，建立各自培训考试档案。例如：传染病、医院感染、无菌技术、消毒灭菌、医疗保险、消防安全等培训。
③科室培训考试：是“三基”培训的重点，每个月不少于1次。医、护分开培训、考试，建立各自的考试成绩册，培训考试档案。
（2）技能培训：
①徒手心肺复苏培训、考试：
A.医务科负责组建全院徒手心肺复苏培训指导专家组，负责徒手心肺复苏培训与考试考核。
B.医务科负责制定全院徒手心肺复苏培训、考试考核工作规划、计划。全面培训、重点强化，重点对象的培训、考试考核（理论、操作）合格率达到100%。
C.建立全院徒手心肺复苏培训签到册，培训覆盖率100%。 ②诊疗操作技能：
A.由医务科负责组建诊疗操作技能培训指导专家组。负责查体、（胸、腹、腰、骨）穿刺、电除颤、气管插管、呼吸机使用培训和考核。全面培训、重点强化，重点培训对象的考试考核（理论、操作）合格率要达到100%。
B.医务科负责制定诊疗操作技能培训、考试考核工作规划、计划。
C.建立诊疗技能操作培训签到册，成绩册。 ③护理操作技能：
A.由护理部负责组建护理操作技能培训指导专家组，负责60多项护理操作技能培训、考试考核。
B.护理部负责制定诊疗护理操作技能培训、考试考核工作规划、计划。
C.建立护理操作技能培训考试考核培训签到册，成绩册。 4.查找影响评审全局工作的“短板”：
①各评审实施专业领导小组依据评审标准和细则要求，认真查找影响评审工作“短板”条款，特别是否决条款、核心条款（★）、一些重要必查条款，存在需要医院积极的应及时提交医院等级评审领导小组进行讨论，拿出切实可行意见。
②需要医院协调、协助解决的问题，各科汇总提交医院等级评审领导小组或评审办公室协调解决。
③重点“短板”条款要不留死角，谁分管谁负责，涉及多科的条款，由首位负责条款的科室负责督促落实。
（三）持续整改阶段：核心工作反复强化培训，重点指导落实，不断督查整改，持续改进落实。
1.强化培训：创建评审资料上传、审核、复核基本完成以后，培训的重点是如何落实条款？怎样落实条款？要有监督机制和约束机制来保障创建条款完成（仅C结果过程,也PD）。
2.指导落实：创建条款在反复培训基础上，在监督机制和约束机制的保障下，科主任、护士长反复跟踪检查指导，检查落实情况，监督使其执行正确，达到质量又提高、安全又保障、患者
得满意（仅B结果过程, 也PDC）。
3.督查整改：督查整改是评审工作的核心，是评审工作实施的关键一步，各专业小组、职能科室要反复不断的督查，及时发现存在的问题和缺陷。要及时将督查问题录入评审软件，提出整改意见、限定时限、明确责任人，跟踪督导整改，使其工作改进明显，管理更科学规范，诊疗水平不断提高，服务能力稳步提升（A结果过程, 也PDCA）。
4.强化“三基”培训：工作核心是反复培训、全面考试考核，。对年轻医务人员列为重点培训对象，重点对象要有重点培训考试考核措施，必须做到纪律严、训练严、考试严、要求严、标准高。
（四）冲刺迎评阶段：迎评阶段工作核心是查漏补缺，修复“短板”，自评自验，全面整改，完善资料，建立迎验资料档案。
1.专业督导小组、职能科室应做好督查、完善、落实不间断。督查科室评审资料的分类、整理、归档，督查科室执行整改情况，不断完善迎验资料，继续督导整改落实。
2.各科室要认真自查科室评审迎验工作的准备情况，还有那些方面没有完全整改到位，要限时整改到位。
3.做好迎验各类材料、资料、证件等等的准备工作。
六、评审验收及验收后
1.成立迎验机构，全力配合验收工作。 2.做好迎验配合、服务工作。 3.向上级卫技部门提交整改报告。
4.拟定下一周期复审工作规划。
