脚踏实地，办人民满意的二级精品医院
——关于《二级综合医院评审标准（2012年版）》的解读 关键词：评审标准；“以评促建 以评促管 评改结合 重在内涵”；医疗质量安全管理；持续改进；“质量、安全、服务、管理、绩效”；综合评价；组合评价；整体评价；执行力；病例追踪；管理内涵；过程管理；公益性；服务理念；服务流程；安全目标；优质护理；多维度覆盖；PDCA。
为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，更好地履行社会职责和义务，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部组织制定了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（以下简称《标准》），《标准》是各地开展二级医院评审工作的主要依据。应该认识到，等级评审是卫生行政部门对医院的日常监督管理，是促进医疗质量和安全持续改进、医院全面发展的基本手段，也是医院实践科学发展观、持续改进、发展的一种有效途径，也是医院向社会公众证明其服务能力和服务水平的一项重要标志。实践证明，通过医疗机构的评审，可以大大提高医院的医疗质量、医疗安全、服务水平和综合能力。
通过周期性的评审工作，目的是引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的
1 双赢，不断提高可信度和满意度。应该认识到评审不是评先，不是评优，而是认证，评审坚持“六重三不”原则，即重质量、重安全、重基础、重服务、重管理、重保障，不搞运动、不走形式、不弄虚作假。评审的主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，核心是“医疗质量、病人安全管理和持续改进”，始终遵循卫生部在医院等级评审工作中倡导的十六字方针，即“以评促建 以评促管 评改结合 重在内涵”，以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点。 医院应基于现有资源条件，按照医院评审标准的要求，实现最佳结果。根据医院的功能和任务，对医院保证质量、安全的基本设施、工作制度、操作规程、成员资质及绩效情况进行评估和审查，以加强自身管理和内涵建设，为人民群众提供安全、有效、方便、价格合理的医疗卫生服务。
《标准》要求医院应把评审作为医院管理持续改进过程，对照标准，至少要有六个月的持续改进过程，充分发挥医院自我评价的作用，促进医院内部“医疗质量和医疗安全”的持续改进活动。也就是说医院等级评审工作的开始，不是以评审作为终点，而是医院管理“持续改进”工作的开始。要求医院与科室都要建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，及时发现缺陷与潜在的问题，运用质量管理工具进行根本原因的分析，持续开展改进活动。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于对二级综合医院实地评审，并用于医院自我评价与持续改进活动。
2 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的质量业绩的追踪评价，包括日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
为更好的理解和落实标准，在此将对标准进行深入解读，《标准》的主要特点如下：
一、医院评审操作方法的转变
医院等级评审的常用工作方法包括：查阅资料、实地察看、现场考核、实地暗访、模拟检查、访谈座谈、三方评价等七种方法。
追踪方法学源于美国，是利用真实患者来分析医院医疗护理服务系统的一种方法。追踪检查法是基于持续质量改进思想，强调“保证高质量服务过程的系统管理”和“质量改进程序或过程”的现代管理法。旨在强化医疗服务质量的过程管理，以达到不断改进医疗服务质量的目的。
在新一轮的医院评审评价工作中卫生部将倡导并组织引入追踪方法学等创新性的评价工具，以保证医院评价的客观、公平和公正，更加真实的反映医院的管理和服务水平，进一步促进我国医院评价实现流程化、图表化、电子化等，以提高评价客观性和评价效率。追踪检查法包括个案追踪和系统追踪。个案追踪主要评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力、医院服务连贯性及学科综合服务能力；系统追踪则侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等的执行力。 基于上述转变，我们可以看到医院评审标准对现场评审的方式发生了转变。首先，由原来单一专家组团现场评审，转变
3 为多途径评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；其次，从原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；第三，从原来重检查文字资料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价；第四，由原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA的原理，分为“A、B、C、D”四档，保持了标准条款之间的公平性。解读PDCA（P即Plan，D即Do，C即Check，A即Action），PDCA即有持续改进，成效良好；PDC即有监管有结果；PD有机制且能有效执行；P仅有制度或规章流程，未执行。以这样的标准审视我们的日常管理，无论是管理人员，还是临床一线的同仁们，都会有自己的判断吧。“PDCA循环”是我们需要掌握的新的管理工作模式，以达到目标化管理的目的。
二、进一步强调医疗质量内涵
《标准》在基础质量和高精尖技术方面，强调基础质量的管理。比如，在医疗技术管理上强调建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”、“准入制”和授权制，定期进行技术能力与质量绩效的评估。
4 在推动医疗质量安全的持续改进方面，《标准》要求医院与科室都要建立健全质量与安全监控机制，及时发现缺陷与潜在的问题。特别强调建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件。
新《标准》要求医院以适度规模发展，注重内涵建设，不再鼓励医院超规模扩张。
三、加大日常评价比重
针对上一轮评审中，医院突击迎评、通过评审后出现质量滑坡等问题，《标准》设置了医院运行、抗菌药物使用、院感管控、单病种质控、传染病控制日常统计学评价指标，引导医院管理者重视收集医院日常信息，对数据进行统计学分析，从中判断出医院的运行状态，实现精细化管理，同时卫生行政管理者也可根据这些指标来衡量医院管理水平的高低。在新一轮的医院评审开始阶段，日常评价的比重将不低于总分的30%，随着日常评价的逐步规范和常态化，日常评价的比重还会进一步提高。医院将不用像从前那样突击迎评，只要在平时扎扎实实地做好每一项工作，在最后的医院评审中就可以轻松得到高分。
四、强化医院服务功能
《标准》在制定时突出以患者需求为导向，更加关注患者就医的感受。比如，在医院服务一章中，增加了开展预约诊疗服务；优化门诊流程，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，减少就医等待；加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科
5 服务流程，加强转诊、转科患者的交接管理，为患者提供连续医疗服务，加强出院患者的健康教育和随访预约管理；完善医疗保险服务管理，减少患者医药费用预付，强化参保患者知情同意；维护患者的合法权益；加强投诉管理等。
五、调整护理管理思路
在护理人力资源管理上，《标准》由以前强调床护比改为强调护患比，着重于考核每名护士负责的患者数量，以患者的实际需求能否被满足为核心去配置护理人力，要求以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配，这也将促使护理人力资源的使用效率得到极大的提升。
六、重视社会评价
《标准》新增了社会评价，要求医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，这也将促使医院更加关注患者就医体验，把“以病人为中心”的理念真正落实到医院服务的各个细节中。同时评审中增加了由“第三方”参与的满意度调查，也是一种新的社会评价方式。“社会评价”的核心是“是否尊重患者的权力、为患者提供安全医疗服务、减少患者医疗过程中的风险”，内容包括医德医风、医疗服务以及方便、连贯的医疗护理服务、病人的权力等。社会评价的调查内容由“粗”变“细”。比如,过去的“医生对病人的态度”问题,现在变成了“医生是否对病人交待了治疗 方法”,“是否有人告诉你检查的必要性”,“是否告诉了你预期费用”以及“是否告诉了你拥有哪些权利”等。问题十分具体,这种由“粗”变 “细”的调查,患者回答十分方便,专业人员进行科学统计
6 后用“数据说话”可信度大为提高。
七、《标准》的总体概述
第一章医院功能任务，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。
第二章医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。
第三章患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。 第四章医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。
第五章护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。
第六章医院管理。多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。
总之，从以上对《二级综合医院评审标准（2012年版）》的深入解读，我们认识到新一轮的医院等级评审工作将强调由各专业技术评价，向 “以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。总的来说，就是要通过医院评审评价工作促进医院实现“三个转变”，即在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设
7 转向扩大分配，提高医务人员收入水平。并要在“三个转变”基础上实现“三个提高”，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。
二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。北京市回民医院是地处西城区牛街地区的重要二级综合性医院，承担着为少数民族群众提供优质医疗服务的重任，同时要兼顾完成辖区内公共卫生服务任务。申报二甲医院评审，是区域医疗卫生事业发展的需求，又符合广大人民群众渴望优质医疗服务的需求。医院启动创二甲医院工作，是医院主动检验自我能力、主动适应发展需要、主动强化内涵建设、主动改善服务质量的内在要求，也是促进医院科学发展的重要举措。对比“标准”，我们确实应该有“危机感”，在医院管理的方方面面还有一定差距，但“危机”的新解是在危险中找到新发展的机会，我们要以二甲医院评审为契机，全面提升医院的管理水平、技术水平和医疗质量，逐步实现医院发展方式向质量效益型的转变、管理模式向精细的信息化管理的转变，脚踏实地，力争将回民医院办成人民满意的二级精品医院。
对全院职工投入医院等级评审工作的几点要求
1.认真学习和深刻领会《二级综合医院评审标准（2012年版）》，按照院、科两级的部署，比对标准与实施细则，梳理各项工作，反复
8 评估与整改，以达到最佳结果。
2.理解等级医院检查的方法，在医院评审专家委员会组织和指导下，积极参加专项培训、模拟演练，熟练掌握迎接评审应知应会的内容。
3.保持各个层面的信息畅通，以便及时更新交流评审信息及参与各项迎接评审的准备活动。
4.各职能、临床科室比对标准和实施细则，核对健全科室基本规章、制度、流程、预案，强调制度落实，重点准备相关制度执行及整改记录。
5.每个人都要牢记本人岗位职责及相关制度，熟知本岗位质量标准和改进的方法，知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
6.统筹兼顾，协调好日常管理和临床工作与迎接评审工作的关系，希望自查整改的过程就是持续改进的过程，对于常态工作起到推动作用。
