居民健康调查问卷
您好，我是萨尔图区疾病预防控制中心的工作人员。我们正在进行一项调查，目的是了解大家对一些健康问题知识的掌握状况，请放心，调查不记名，希望您能回答个人的真实看法或想法。调查大约会占用您3~5分钟时间，我阅读问题，请您回答，问卷结束后，如果您需要，我会针对您回答问题的情况有一个简短小结，您也可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答。希望您能支持我们的工作。谢谢！
对象筛查
请问您最近是否参加过此项调查？若回答“是”，谢谢，结束调查。
B01居住地①城市②乡镇或农村（结束调查）
B03出生_______年。（如果出生在1993年以后，或1959以前，结束调查）
（一）基本信息
B02性别①男②女
B04民族①汉族②少数民族
B05文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上 B06现状①上学②务农或工作 ③无业
（二）知识与态度
C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？①能②不能③不知道 C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？①会②不会③不知道 C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？①会②不会③不知道 C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？①会②不会③不知道 C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道 C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道 C07 正确使用避孕套可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道 C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?①可以②不可以③不知道 C09 如果您的同事中有人感染艾滋病病毒， 您将：
①建议单位开除②建议本人辞职 ③同意她（他）留在单位，没什么好担心的④不知道怎么办 ⑤其它（请注明）________
C10 如果您的家人中有人感染艾滋病病毒，您将：
①让他（她）离开家到其他地方生活 ②让他（她）继续留在家里，但与他（她）分开吃饭 ③让他（她）留在家里，并给予照顾 ④不知道怎么办 ⑤其它（请注明）________ C11如果您孩子的同学中有人感染艾滋病病毒， 您将：
①建议学校开除该学生或安排该学生单独上课 ②建议学校应该给予该生关心和照顾 ③您孩子更换班级或学校 ④不知道怎么办 ⑤其它（请注明）________
D01 您获得艾滋病知识信息的主要来源是什么？（可多选）
①工作单位（社区组织、学校等）组织的宣传活动②电视③广播④报刊⑤书籍⑥朋友⑦医生⑧咨询服务⑨免费宣传材料⑩宣传栏广告⑾学校的教育⑿互联网⒀其它（请注明）_______
问卷调查到此结束，谢谢您的合作！
调查员填写：
A01调查地点：黑龙江省________市(地)_______县（区）
A02人群类别：城市居民
A03问卷编号：□□□（001-999）
A04调查日期：□□□□年□□月□□日
A05本地区国标码：□□□□□□
调查员签字___________调查小组负责人签字___________督导员签字____________
