某某人民医院医疗质量管理与控制工作程序
**医院各部门：
依据医院质量管理程序的要求，结合我院实际工作运行情况，由质控科拟定我院医疗质量管理检查和报告的工作流程与程序，为促进我院医疗质量管理工作的进一步提升。经院部领导研究审核批准，请各相关职能科室和各科室从*月*日起落实执行。
医疗质量管理与控制工作程序
1.要求医务科、护理部、感控科、门诊部、防保科、医保科等职能科室，负责落实制定所管辖业务部门的诊疗标准、技术规范、技术操作规程、考核标准等各项工作质量标准。并对检查评定过程进行控制，落实影响质量的纠正及预防措施。 2.各职能科室，按照业务规范要求开展工作，对下级科室进行业务管理与指导，各科室在职能科室的督导下认真开展质量工作，全面提升工作质量与持续改进。
3.各临床、医技科室和各护理组，每月各科室主任、护士长带领科室质量领导小组，负责对本科室系列工作进行自查或抽查，分别记载于相应的检查记录，总结分析，对存在问题提出整改意见，科内留存资料，其备份报主管职能科室一份存档。
4.医务科、护理部、感控科、门诊部、防保科、医保科、党办，每月负责对分管的所辖科室相关工作内容进行检查，形成记录，对检查中发现的问题，填写质量检查反馈表，并下发到责任科室进行整改与存档。总结分析报告科内留存资料，其备份报主管院领导一份，报质控科一份存档。 5.由院领导主持召开质量检查工作汇报会，听取汇报。
6.由质控科对职能科室的检查工作报告进行汇总，形成医院的医疗质量检查情况总结，反馈给各相关职能科室，并在院内以内网或院报的形式通报全院。 7.主管院领导督查，相关职能科室与责任科室共同分析不合格或者存在问题的原因，制定纠正与整改措施，填写质量检查反馈表。
8.职能科室落实质量检查反馈意见，在下一次质量检查时，应将上一次提出的纠正与整改的有效性进行验证，并填写报告，其备份报主管院领导，报质控科一份存档。
9.对全院质量检查控制依据总结，经质量管理委员会或院领导决定，对成绩、错误、缺点问题进行奖惩，由经济核算办落实执行。
10.各部门的自查报告、检查报告、整改反馈意见表等均采用纸质稿件，一律实行部门主任手写签名，才能反馈到责任部门进行整改与存档、院领导指导审查、质控科存档。
11.医院目前设立的十六个管理委员会，要按照其职责开展与运行工作。各管理委员会工作、检查、例会等由其下设办公室负责联系与安排，记录工作由兼职秘书负责。
院部
2013年*月*日
