门诊处方点评过程中存在的普遍问题
首先我们医院的处方尺寸和格式不合格，微机应该用合格尺寸的处方打印纸，处方格式书写正确；另外，医师们处方中存在以下普遍问题： （1）不规范处方 ：
1-1.有些处方内容缺项，最常见的是不写性别；
1-8.用法、用量没有按照实际用法认真填写，告知病人的用法和处方上书写的用法不一致，使得药剂师在对病人交待用法用量时无所适从； 1-10.不写临床诊断，或者多种诊断只写一种诊断，使得临床诊断与所选药品不适宜；
1-12.处方量的问题，开具的处方超过急诊3日、门诊7日的常用处方量，*后面的数字代表服药天数；可以省略，许多科室医师没有理解到位，写*1；
1-13.有些麻醉药品、精神药品的电子处方没有单独开具； 1-14.有些医师没有严格按照抗菌药物临床应用管理规定开具处方； （2）用药不适宜处方：
2-1.适应证不适宜的，此种情况多半与临床诊断开具不全有关； 2-2.遴选的药品不适宜的，此种情况多半与临床诊断开具不全有关； 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的，此方面问题较多，如注射药、吸入药、甚至外用药膏用法却写成口服等； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物；
2-5.用法、用量不适宜的；如将药物包装写成一次用量:复方甘草合剂100ml/瓶，用法写成100ml，tid; 2-6联合用药不适宜的；如急性胃肠炎，同时开具胃复安和山莨菪碱；如抗菌治疗同时开具红霉素与青霉素类或头孢菌素类；腹泻同时开具蒙脱石与抗菌药物，此类药物应该注明分开使用； （3）超常处方：
3-1.无适应证用药，多半与诊断不全有关；
3-2.无正当理由开具高价药的，外伤预防性用药直接用头孢三代或三代氟喹诺酮类，幼儿直接用头孢
二、三代头孢菌素；
温馨提示：1处方点评中发现有多位患者用一张就医卡的现象，建议专人卡专人使用，避免不必要的不合理处方。
2处方正文内容正确格式：
第一行，R 药品名称+剂型、剂量、规格、数量； 第二行，sig.+ 用法用量；
口服药，每种药后面直接跟用法用量，注射剂，每种溶剂和溶媒可以一起开用法用量。
•处方点评---我院门诊处方点评结果情况汇报
2011年10月份急诊科处方点评结果情况汇报 1.随机抽取我院10月份急诊科处方54份进行点评，结果如下： 1.1平均每张处方药品种数：2种； 1.2抗菌药物使用百分率：46.3%； 1.3注射剂使用百分率：46.3%；
1.4国家基本药物占处方用药的百分率：81.48%， 1.5药品通用名占处方用药的百分率100%； 1.6平均每张处方金额：161.35元； 1.7合格处方百分率：55.56%
2.2011年10月急诊科处方存在问题
统计可占见，急诊科处方合格率55.56%，其中不规范处方21张，占处方总量38.9%；用药不适宜处方5张，占处方总量9.26%；具体内容如下：
2.1处方内容缺项，如不写性别的处方7张，占处方总量13%； 2.2药师未对处方进行适宜性审核的处方1张，占处方总量1.85%； 2.3开具处方未写临床诊断的处方2张，占处方总量3.7%；
2.4无特殊情况下，急诊处方超过三日量由处方11张，占处方总量20.4%；
2.5医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物的处方3张，占处方总量5.56%；
2.6适用证不适宜处方6张，处方总量11.11%； 2.7用法用量不适宜处方6张，占处方总量的11.11%，
3.结果分析
我院基本药物占处方用药的百分率：81.48%，说明我院急诊科基本药物使用比例比规定基本药物占所有药物比例80%高1.48%；急诊科处方通用名使用率100%，这说明微机化管理下的电子处方的确能减少错误处方的比例。
存在问题：
3.1抗菌药物使用百分率：46.3%，不符合国家卫生部要求的不超过20%标准；
3.2注射剂使用百分率：46.3%，按照WHO制定的标准，发展中国家注射剂使用百分率13.4%----24.1%，我院存在差距需要再接再厉； 医师处方质量问题分析： 3.3医师书写处方内容缺项
不适宜处方共10张处方，如门诊号220001991共有6张处方，给不同的患者使用，资料不同，都没写性别，门诊号220001992处方，没写性别，门诊号2200082868处方，门诊号2200082888处方没写临床诊断； 适用证不适宜处方6张，占处方总量11.11%如：
门诊号2200085085处方，临床诊断为感冒，开具处方为氨曲南1g*2支，不符合抗菌药物临床应用指导原则；
门诊号2200038411处方，临床诊断失眠，开具处方包含辛夷鼻炎丸30g*2瓶，普罗帕酮50mg*50片*1瓶，药品与临床诊断不适宜； 门诊号2200089038，临床诊断为感冒，开具处方为酒精95%2500ml,新斯的明1mg*5支，液体石蜡450ml*4瓶，后两种药品与临床诊断不适宜，不再一一举例；
用法用量不适宜处方6张，占处方总量的11.11%，
门诊号2200038411处方，临床诊断失眠，开具处方包含辛夷鼻炎丸30g*2瓶，普罗帕酮50mg*50片*1瓶，辛夷鼻炎丸用法为：30g,tid,显然过量，
门诊号2200089038，临床诊断为感冒，开具处方为酒精95%2500ml,新斯的明1mg*5支，液体石蜡450ml*4瓶，用量分别为1ml、1mg、450ml，用法全为外用，st,显然不合理；
此21张处方显然属于医师粗心大意造成，占处方总量38.89%，可能是由于急诊科 医师处理急症处理比较忙碌，希望再细心一点，提高处方合格率。
3.4无特殊情况急诊处方开药限三日处方量，而有些开具的预防用抗菌药物为7-10日量，此类处方10张，占处方量的18.52%，不符合要求；
3.5医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物的处方3张，占处方总量5.56%；表现在没有适用证的情况下用特殊级的抗菌药物，不符合抗菌药物应用原则。
2011年10月呼吸科处方点评结果情况汇报
1随机抽取我院10月份呼吸科处方30份进行点评，点评结果如下： 1.1平均每张处方药品种数：2.37种； 1.2抗菌药物使用百分率：30%； 1.3注射剂使用百分率：20%；
1.4国家基本药物占处方用药的百分率：54.93%， 1.5药品通用名占处方用药的百分率100%； 1.6平均每张处方金额：191.48元； 1.7合格处方百分率：86.67%
2统计可占见，呼吸科处方合格率86.67%，合格率比较高，说明本科室医师开具处方比较规范。不规范处方或用药不适宜处方4张，占处方总量13.33%如；
门诊号220008636处方，诊断为哮喘，开具处方为：头孢克肟胶囊50mg*10粒*4盒，沙美特罗替卡松粉吸入剂250ug:50ug*60吸*1盒，异丙托溴铵气雾剂14g*1瓶，氨溴索缓释胶囊75mg*10粒*1盒，喷托维林25mg*30粒，患者可能有呼吸道炎症所以开具抗菌药物，属于临床诊断不全处方； 门诊号2200087790处方，临床诊断为肺源性心脏病，开具处方为异丙托溴铵/爱全乐气雾剂，20ug*200喷*3支，沙美特罗替卡松粉吸入剂250ug:50ug*60吸*1盒，螺内酯/安体舒通20mg*20片，氢氯噻嗪25mg*20片，碳酸钙D3片600mg:125u*30片*2盒，碳酸钙D3片与肺源性心脏病的诊断不适宜；
3结果分析
通过上面数据可以看出，呼吸科处方合格率86.67%，不合格处方基本属于不规范处方的范畴；抗菌药物使用比率仅为30%，注射剂使用比例仅为20%，说明呼吸科作为一个呼吸道炎症发病率比较高的科室，抗菌药物临床应用比较规范。
3.2呼吸科处方基本用药比例仅为比例仅占54.93%，比率比较低，主要是目前哮喘病人作为一个庞大的发病群体，正处于秋冬交际，属于高发病时期，而我国规定的治疗哮喘病的基本药物又太少，满足不了临床用用，我国治疗哮喘病的药物基本依赖进口，导致药品价位偏高，需要国家和医药科研团体关注哮喘病人健康，研发高效低价的哮喘病药物。
2011年10月份儿科处方点评情况汇报
1随机抽取我院10月份呼吸科处方20份进行点评，点评结果如下： 1.1平均每张处方药品种数：2.95种； 1.2抗菌药物使用百分率：70%； 1.3注射剂使用百分率：40%；
1.4国家基本药物占处方用药的百分率：61.02%， 1.5药品通用名占处方用药的百分率100%； 1.6平均每张处方金额：94.94元； 1.7合格处方百分率：60%。
2儿科处方存在问题情况分析，见表1： 表1 不规范处方和不适宜处方存在问题 存在问题及代码
例数
百分率（%）
1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全，
3 15 1-14医生未按照抗菌药物临床应用管理规定开具处方的，
6
30 2-1适用症不适宜的，
1 5 2-2遴选的药品不适宜的，
1
5
统计数据可见，儿科处方合格率60%，不规范处方8张，占处方总量40%；用药不适宜处方1张，占处方总量5%；具体内容如下：
2.1开具处方临床诊断不全
门诊号2200086465处方两张，未写临床诊断;
2.2医生未按照抗菌药物临床应用管理规定开具处方的，6张。 门诊号220089645，女，5岁，诊断阑尾炎，开具处方为： 氨曲南/布美舒，1.0*6支，
点评：据2-4，无正当理由不首选国家基本药物的；不符合规定；
门诊号2200086465，女，5岁，没写临床诊断，不符合规定； 门诊号2200057158，女，4岁，诊断哮喘，处方药品有： 头孢克肟/世福素，50mg*10*4盒，Po,50 mg,bid, 蒲地蓝消炎口服液，10ml*6*2盒，po，5ml,tig.
点评：头孢克肟胶囊属于头孢三代，抗菌药物，蒲地蓝消炎口服液清热解毒，抗炎消肿,用于疖肿、腮腺炎、咽炎、扁桃体炎等，两种药物不仅超过7日用量，而且两药无治疗哮喘作用，属于1无适用证用药，或2遴选药品不适宜，或3临床诊断书写不全，或4无正当理由不首选国家基本药物。
2011年10月门结核科处方点评结果情况汇报
随机抽查2011年10月西药房门诊结核科处方55张，处方点评按照《医院处方点评管理规范（试行）》要求，抽查结果如下。
1 处方点评结果
1.1平均每张处方用药品种数3.15±1.56； 1.2抗菌药使用百分率21.82%（12/55）， 1.3注射剂使用百分率7.3%（4/55）；
1.4国家基本药物占处方用药的百分率62.43%（108/173）； 1.5药品通用名占处方用药的百分率100%（243/243）； 1.6平均每张处方金额269.1元， 1.7合格处方百分率43.6%（24/55）。
2 不合格处方汇报
点评发现，结核科用药不合理处方包括不规范处方2份，用药不适宜处方22份。
1.
1不规范处方
门诊号2200055567，男，69岁，诊断肺结核伴淋巴结节病，开具处方： 水飞蓟宾葡甲胺片，50mg*60片*3盒，sig.po,50mg,tid; 氯苯那敏片，4mg*100片，sig.po,4mg,tid.其中，氯苯那敏片抗过敏药，属于临床诊断那不全或者无适应症用药，
门诊号2200051613，男，23岁，开具处方：
水飞蓟宾葡甲胺片，50mg*60片*3盒，sig.po,50mg,tid，此处方无诊断；
2.2 用药不适宜处方
共有28张处方存在问题代码为2-5，用法用量不适宜；1张处方问题代码2-1，适用证不适宜。
门诊号2200022499，男，23岁，诊断为胸膜炎，处方为： 乙胺丁醇片 0.25*100片 ；0.25g 异烟肼片，0.1*100片；0.1g 利福喷丁，0.15*20*2瓶；0.15g Sig.po tid *1 加替沙星胶囊，0.2*12片*5盒， 0.2g Sig.Po tid 水飞蓟宾葡甲胺片，50mg*60片*3盒， sig.po 50mg,tid 点评要点：此处方用法用量书写格式都不对，医师肯定已经嘱咐了病人详细用法，病人也知道怎么服用，但是处方毕竟有法律效力，建议医师认真开具。此处方常规开法：
乙胺丁醇片，0.25*100片 Sig.Po 0.75g,qd, 异烟肼片，0.1*100片 Sig.po 0.4g, qd, 利福喷丁，0.15*20*2瓶 Sig.Po 0.6g,biw, 加替沙星胶囊，0.2*12片*5盒， Sig.Po 0.2g ,tid 水飞蓟宾葡甲胺片，50mg*60片*3盒， sig.po 50mg,tid
门诊号2200081700，女， 31岁，诊断侵润型肺结核，处方为： 利多卡因胶浆，10g*1支， Sig,po 10g,st 利多卡因，0.2g*2支 Sig,im st 此处方药物与诊断不相适宜，我们估计可能是结核病人服药过程中对胃产生不良反应刺激胃黏膜，医师意欲为病人做胃镜检查故口服利多卡因胶浆，利多卡因注射液的用途是麻醉，是不是做穿刺引流用药，医师和病人都明白，但是处方写的不明白，希望引起注意。
3讨论
结核科处方因为是慢性病需要长期治疗，开具处方量绝对都超过七日剂量，所以处方量不在点评范围之内，抗痨药物对肝脏有损伤，所以抗痨的同时给予保肝治疗，肺结核伴淋巴结节病者加服内消瘰疬丸，部分患者加服加替沙星，有助于缩短结核病人的治疗疗程。
处方点评小结
药剂科经过科内多次业务学习，加上同志们长时间积累的工作经验，药房药师们已经具有一定的审核识别不规范、用药不适宜处方的能力，仅仅因为不愿意为修改处方麻烦病人，而且窗口繁忙，加上其余多种原因没有引起各个角度的足够重视，所以临床开具的不合格处方长时间没有及时纠正。各科医师都很繁忙，建议百忙之中认真开具处方，特别是用法用量等小问题，不仅是告诉病人明白就算了，处方毕竟具有法律效力。但是临床药学方面我们几乎没有工作经验，错误之处恳求批评指正，谢谢大家。
.30份住院患者病历近期使用抗菌药物医嘱点评
1随机抽取我院9月份30份近期使用抗菌药物医嘱进行点评，点评结果如下：
1.1.平均每份医嘱药品种数：5.8种； 1.2.30份医嘱使用抗菌药物43种，平均每份医嘱使用抗菌药物种数1.43种；
1.3.Ⅰ类切口手术病例5例，预防使用抗菌药物5例，使用抗菌药物百分率100%；
1.4.Ⅰ类切口手术，预防使用抗菌药物时间不在手术前0.5-2小时内，全部为手术后使用；
1.5.Ⅱ类切口手术1例，预防使用抗菌药物1例，使用率100%，使用时间超过手术后24小时甚至直到出院；
1.6.抗菌药物应用合格医嘱总份数13份，抗菌药物应用合格率：43.33%。.
2我院住院病人使用抗菌药物情况分析
2.1.Ⅰ类切口手术使用抗菌药物全部超过24小时使用，不符合规定； 2.2 Ⅰ类切口手术使用抗菌药物百分率100%，超过《抗菌药物临床使用实施方案》要求的抗菌药物使用率30%以下百分率；
2.3抗菌药物使用情况是，抗菌药物使用合格率仅为43.33%，存在问题主要是特殊使用级的抗菌药物应用时没有按照有关规定对用药必要性进行会诊，或者是没有会诊记录。
3讨论
3.1．通过上面数据可以看出，平均每份医嘱药品种数：5.8种，因为有些病例为老年患者，有许多并发症如心脑血管疾病、心脏病、高血压、心律失常、冠心病、肝胆肾疾病、消化系统疾病疾病、前列腺疾病、糖尿病等等，导致用药品种繁多；
3.2．Ⅰ类切口手术使用抗菌药物全部超过24小时内使用，有的甚至一直应用至出院，需要有效控制抗菌药物不适宜应用问题；
3.3．Ⅰ类切口手术使用抗菌药物：100%，与《抗菌药物临床使用实施方案》要求的抗菌药物使用率30%以下相差很多；
3.4.抗菌药物使用合格率仅为43.33%，特殊使用级的抗菌药物应用时没有按照有关规定对用药必要性进行会诊，落实存在距离。
药剂科
二0一一年十一月
