推荐第1篇：门诊处方分析
处方一：患者，女，27岁 临床诊断：阴道炎
1 复方醋酸地塞米松软膏（皮炎平）30g sig：1g tid 分析：复方醋酸地塞米松软膏有效成份为糖皮质激素，长期使用可致皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着以及继发感染。根据说明书该药应避免接触眼睛和其他粘膜。该处方用于阴道炎不适宜。建议改用其它妇科外用药。
处方二：患者，女，1岁8月 临床诊断：鼻咽炎、支炎 1 双扑伪麻分散片（爱德贝尔12片） sig：1片 tid 2 勒马回片 sig：1片 tid 3 孟鲁司特钠片（顺尔宁）10mg sig： 5mg qn 4 咳特灵胶囊 sig：0.3粒 tid 5 小儿氨酚那敏颗粒 sig：1袋 需要时
分析：处方中双扑伪麻分散片，咳特灵胶囊，小儿氨酚那敏颗粒三种药物都含有扑尔敏成份，三种合用会增加不良反应发生的机率。
处方三 患者 男 67岁 临床诊断：下肢动脉硬化
1 盐酸氨基葡萄糖片（240mg/片） sig：240mg tid *7天 口服 2 甲磺酸二氢麦角碱缓释片（2.5mg/片） sig：2.5mg bid *7天 口服
分析：处方中甲磺酸二氢麦角碱缓释片主要适应症为脑血管后遗症及老年病人的血管性痴呆症。该处方诊断中未出现此药品的用药指征
处方四 患者 女 31岁 临床诊断：慢性鼻窦炎
1 5%葡萄糖注射液（250ml/袋） sig：250ml qd *1天 静滴 2 注射用头孢呋辛钠（0.75g/支） sig：3g qd *1天 加药 3 甲硝唑氯化钠注射液（0.5g 100ml） sig：200ml qd *1天 静滴 4 头孢呋辛酯片（0.25g/片） sig：0.25g bid *3天 口服 5 替硝唑片（0.5g/片） sig：1g bid *3天 口服
分析：处方中同时应用了头孢类和硝基咪唑类抗感染药物的口服和注射剂型，建议先应用注射剂后再续用口服药。 处方五 患者 男 1岁10月 临床诊断：急性扁桃体炎
1 ①10%葡萄糖注射液（100ml/瓶） sig：100ml qd *1天 静滴
②利巴韦林注射液（0.1g 1ml/支） sig：0.1g qd *1天 加药 2 ③0.9%氯化钠注射液（100ml/瓶） sig：100ml qd *1天 静滴
④地塞米松磷酸钠注射液（5mg 1ml/支） sig：2.5mg qd *1天 加药
⑤注射用哌拉西林钠舒巴坦钠（1.5g/支）免试 sig：0.8g qd *1天加药
分析：利巴韦林是广谱强效的抗病毒药物，广泛应用于病毒性疾病的防治。处方诊断中未提示有该药的用药指征。
处方六 患者 女 61岁 临床诊断：鼻窦炎
1 甲钴胺分散片（0.5mg/片） sig：0.5mg tid *7天 口服 2 天麻素片（25mg/片） sig：50mg tid *7天 口服 3 鼻渊舒胶囊（0.3g/粒） sig：0.9g tid *7天 口服 4 勒马回片（1片/片） sig：2片 tid *7天 口服
分析：天麻素具有较好的镇静和安眠作用，对神经衰弱、失眠、头痛症状有缓解作用。临床应用于神经衰弱、神经衰弱综合症及血管神经性头痛等症（如偏头痛、三叉神经痛、枕骨大神经痛等）亦可用于脑外伤性综合症、眩晕症如美尼尔病、药性眩晕、外伤性眩晕、突发性耳聋、前庭神经元炎、椎基底动脉供血不足等，与甲钴胺有类似的功效，但其不良反应中有口鼻干燥及头晕等症状，建议先用甲钴胺，无效或者效果不佳时再换用天麻素。
处方七 患者 女 4岁4月 临床诊断：支肺炎、鼻咽炎 1 勒马回片（1片/片） sig：1片 tid *3天 口服 2 孟鲁司特钠片（10mg/片） sig：0.5片 qn *3天 口服 3 肺宁颗粒（5g/袋） sig：1袋 tid *3天 口服 4 咳特灵胶囊（1粒/粒） sig：0.5粒 tid *3天 口服 5 醋酸泼尼松片（5mg/片） sig：5mg tid *3天 口服 6 盐酸氨溴索片（30mg/片） sig：0.5片 tid *3天 口服 7 盐酸丙卡特罗片（25ug/片） sig：0.8片 bid *3天 口服
8 阿莫西林克拉维酸钾分散片（0.457/片） 免试 sig：0.5片 bid *3天 口服 9 双扑伪麻分散片（1片/片） sig：1.5片 tid *3天 口服
分析：处方中双扑伪麻分散片，咳特灵胶囊，两种药物都含有扑尔敏成份，合用会增加不良反应发生的机率。
处方九 患者 女 45岁 临床诊断：急性扁桃体炎，支气管炎 1.醋酸泼尼松片（5mg/片） 2片/次 Tid*2d 口服 2.盐酸氨溴索片（30mg/次） 1片/次 Tid*2d 口服 3.阿莫西林克拉维酸钾分散片 （0.457g/片） 2片/次 Bid*2d 口服 4．枸橼酸喷托维林片（25mg/片） 2片/次 Tid*2d 口服 5.六神丸（10粒/支） 10粒/支 Tid*2d 口服 6勒马回（ 1片/片 ） 3片/次 Tid* 2d 口服 7肿痛安（0.28g/片） 0.56g/次 Tid*2d 口服 8顺尔宁（10 mg/片） 10 mg/次 Qd*2d 口服
处方十 年龄：21岁 性别：男 临床诊断：顽固性咳嗽 1.氯雷他定片（开瑞坦） 10mg/片 10mg/次 Qd*3d 口服 2.奥美拉唑肠溶胶囊 20mg/粒 20mg/粒 Bid*3d 口服 3.复方甘草口服液 100ml/瓶 1瓶/次 Tid*3d 口服 4.氢溴酸右美沙芬 15mg/片 30mg/次 Tid*3d 口服
分析1.氯雷他定片为组胺类抗过敏药物，临床上主要用于过敏性疾病引起的各种症状，对各种慢性，顽固性疾病无效。
2．奥美拉唑为质子泵抑制剂，临床主要用于胃、十二指肠、应激性溃疡、返流性食管炎及卓-艾综合症等，是常用的胃黏膜保护药。该处方中无此药用药指征。
处方十一： 年龄：24岁 性别：女 诊断：早孕，宫颈中糜 1.注射用头孢呋辛钠（安可欣） 0.75g/支 1.5g/次 Qd 3d 加药
2.0.9%氯化钠注射液 250ml/袋 250ml/次 Qd 3d 静滴 3.替硝唑氯化钠注射液 0.4g 100ml/瓶 200ml/次 Qd 3d 静滴
4.0.9%氯化钠注射液 10ml/次 10ml/次 Qd 3d 皮试
分析：处方中替硝唑为硝基咪唑类抗感染药物，可透过胎盘，迅速进入胎儿循环，且在乳汁中浓度与血中浓度相似，动物实验显示具有致癌性。因此妊娠3个月内禁用及12岁以下患者禁用，哺乳期内用于应暂停哺乳。
处方十二： 年龄：68岁 性别：女 诊断：肺癌并多发转移 1.10%葡萄糖注射液 500ml/袋 1袋/次 Qd 3d 静滴 2.50%葡萄糖注射液 20ml/支 60ml/次 Qd 3d 加药 3.胰岛素注射液（万邦） 400IU 10ml/支 20IU/次 Qd 3d 加药 4.氯化钾注射液 10% 10ml/支 15ml/次 Qd 3d 静滴 5.复方氨基酸注射液（9AA）13.98g 250ml/瓶250ml/次 Qd 3d 静滴
推荐第2篇：处方、门诊病历
七、医疗文书评估重点及标准
（一）、处方质量评分标准
项目
基本要求
一般项目 处方内容及用法 合理用药 其它 考核内容及方法
扣分标准
处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。 麻醉处方
书写由有麻醉处方资格医师书写。 处字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分。修改、
方中修改、增加、减少之处均需要医师签名。
增减之处无签名或签名不全一处扣2分。
门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别、住址、诊断 住院处方：
缺一项扣0.
5姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断 麻醉处方要求填写身份证分。 麻号码(患者及代办人)
醉处方不符合要求一处扣5分。
处方内容包括：药物名称(不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字)、剂型、
数
量。 用缺一项扣1分，一处不合格扣1分。麻醉处方法包括：标记、每次用量、应用方法、次数、时间、皮
未按规定书写扣2分。
试。 处方须注明诊断。
根据病情合理用药。
有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。
调剂者、核对者签全名。 少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。
（二）、门诊病历质量评分标准
项目
一般项目 10分
首次记录 分
复诊记录 5分
疑难病例 考核内容及方法 扣分标准
一般项目齐
全； 一项不符合要求扣
1 封面姓名、性别、年龄栏要求认真填写；急诊就诊时间填写具体到分
分； 未填写药物过敏史扣
5钟； 分； 诊疗过程中新发现 有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。 中发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。
首诊记
录
主诉；症状、部位、时间完整，简明扼不完整一项扣5分； 不能反映主要疾病发展经过及
要。 现病史；简述疾病发展经过、诊疗过程扣5分； 无重要鉴别资料扣5诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名分； 叙述层次不清扣3称。 应叙述层次清分。 缺既往史扣5分。楚。
既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。
不完整一项扣5分；超过20个字扣
3复诊记分。 不能反映主要疾病发展经过及
录
诊疗过程扣5 在初诊基础上适当简化书写；突出病情变化与疗效；转录重要检查结果。 分；
叙述层次不清扣3分。
疑难病
属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。
例 同
20 5分
体检检一医师接诊同一病症三次未确诊者，必须请上级医院或专科医师会诊并记录。
简明记录阳性体征、重要的阴性体无体格检查记录扣20查 征；
复诊体检：重点记录阳分； 缺漏影响诊断的重20分
辅助检查 0分
初步诊断 10分
诊疗意见 15分
签名 分
特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书 60分
性体征及体征变化。
要体征一处扣5分。
记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的检查。在其他医疗机构检查的，
缺记一处扣
21应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号(CT、病理检查)及结果，有无报分； 缺医疗机构名告单等。
称等项目一处各0.5分，未做检查的除外。
诊断正确、主次排列有序，诊断用语规
范； 诊断难确定的，应在诊断名称后诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣1分；诊断加“？”。
用语不规范扣2分；在难以确定的诊断名称后未加“？”的，扣5分。
根据初步诊断决定需要进行的检查、治
疗。 处理意见中所用药物要写明剂型、不合理、不正确、不及时一处扣
5剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以注明，分。 患者拒绝检查或治疗未注明
必要时可要求患者签名。 应注明是否需要复诊及并且要求患者签字扣5分。 复诊要求。
5清晰可辨认，签全名。
签名无法辨认的扣3分；不签全名扣3分不签名扣5分。
门、急诊手术，特殊检查(治疗)前，须履行知情同意谈话制度，要求患者(或
无相关资料的科室扣30
代理人)在知情同意书或记录上签
分； 相关资料项目不全一字。 特殊检查、治处扣1分； 缺登记一例扣5疗(手术)谈话记录填写完整。
分； 特殊检查(治疗)或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。
留观记录应在续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由留观护士或者医师书写签留观、抢救记录 40分
无留观记录扣10分；无签名扣5分；签名不全或上级医师无
名。 急诊抢救病人应随时记录抢救情冠签一处扣3分。留观记录不完整一项扣
2况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师分； 的姓名、职称及意见等。因抢救未能及时书写记录的，应在抢救后即时据实补记(不 未及时记录抢救记录扣10分，记录不完整一项扣2分，无医得超过6小时)，并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况内容，且师签名扣5分，签名不全扣3分。 要求病人家属签字。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。
病历规范化过程中应注意的问题：
1、保证书写的时效性；
2、保证病历的真实性；
3、保证记录的完整性；
4、保护患者的隐私权；
5、病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确意见。
（四）、检查申请单评分标准
1、检查申请单书写要求用规定笔墨书写，字迹清楚。
2、检查申清单项目填写齐全，无缺项（姓名、年龄、性别、住址、住院号、临床诊断印象、科别、签名、日期）。
3、医师书写检查申请单，要书写仔细并且有专科查体情况、阳性体征及必要的阴性体征。
推荐第3篇：对门诊处方
对门诊处方、住院医嘱调查评估及点评
志辉医院合理用药监督小组
为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，2012年4月6日，药剂科处方点评小组对我院2012年3月份门诊电子处方，2012年4月7日组织医院合理用药监督小组成员 对我院3月份归档病历历进行一次任意抽样调查和分析评估。依据：《处方管理办法》《抗生素临床应用指导原则》《医院处方点评管理规范（试行）》《抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009-38号）》和新《处方点评工作表》对门诊处方、住院医嘱进行点评，注重对我院门诊、住院抗生素使用情况进行点评分析评价。 我院抗菌药物专项整治活动启动以来，院内工作方案正逐步、有序展开。现工作的重点就是控制抗菌药物在临床上的使用率。这些使用率有门诊使用率、住院使用率、使用强度、送检率、I类切口预防使用率、药品比率控制。另加检查优先使用国家基本药物目录内药品使用情况。其他药物的合理使用情况数据来源：
1、药剂科根据药房微机数据，从电脑2321张电子处方中随机抽取300张电子处方（涉及到全院各临床医生处方），结合每天调剂工作中发现的不合理用药登记记录，按照《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）要求，对处方进行点评，针对不规范处方、用药不适宜处方、超常处方等综合分析评估。
2、合理用药监督小组分别于2012年4月7日随机抽取内、外、妇、中医康复科归档病历97份，3月12日联同院感对我院3月份546份归档病历就各住院临床科室抗菌药物使用情况进行检查，3月21日-22日晚药剂科对住院内科、外科、各抽取10份运行病历，对其
抗生素使用情况进行专项点评。
一、对门诊处方点评内容：针对门诊不规范处方：用药不适宜处 方、超常处方进行评价。 结果提示：通过医务科、药剂科对处方实施监控，门诊处方书写、用药的合理性方面取得根本性好转。对国家基本药物目录内药品的优先使用、用药合理性方面，门诊、住院医嘱比以前有了进一步提高。但住院医嘱优先使用国家基本药物目录内药品方面还有待于进一步加强。现分别从处方书写和合理用药两个方面进行分析，提出本院在规范处方书写、强化合理用药、全面提高处方质量方面需要采取的改进措施。调查结果如下： 不合格处方张数67张，不合格处方率：22.33%， 处方合格率：77.67%.1.1、不规范处方（32张）
处方书写存在的问题
处方张数(张) 占不合格处方比例（%） 前记缺“门诊病历号”项
1.50% 处方无药师签名
1.50% 缺临床诊断或诊断不规范
25
37.30% 特殊药品处方不规范
1.50% 未按规定开具抗菌药物
3.0% 更改无签名、超剂量、超时间未签字
2
3.0% 1.2用药不适应处方（29张）
用药不适应
处方张数(张)
占不合格处方比例（%） 诊断与用药不适应
13.40% 重复用药
4.50% 有配伍禁忌
0
0
用法用量不规范
14.90% 联合用药不适应
3.0% 无正当理由不选基药
0
0 1.3超常处方（6张）
超常处方
处方张数(张)
占不合格处方比例（%） 无适应证用药
3.0% 无正当理由开高价药
3.0% 超说明书用药
0
0 无正当理由为同一患者开2种药理作用相同药物
23.0%
二、对门诊处方、住院医嘱不合理用药情况分析点评 1不规范处方、医嘱：
2.无医师、药师手写签名（见医务科每月处方质量抽查反馈表）（涉及到临床各科医师）。个别药剂人员也存在调配处方无调剂、复核签名现象。
3.处方前记填写欠完整，存在缺项，更多的无“临床诊断”。在被抽查的300张电子处方中，有25张无诊断 内科： 刘**：201203066
6、2012030120
9、2012032
516、2012032710
7、20120327133
钟**：2012032745 肖**：2012032350 外科： 邱** 201203201
15、201203201
16、2012031280、20120318152 洪** 20120313120、2012031769、201203118
2、20120311130、20120318172 周** 2012031610
8、201203161
14、20120316
48、20140316112 陈**2012032525 妇产科： 王**2014031262 刘**201403052
43、201403117
7、20140325136 2.1.3 诊断不规范
2.2.用药不适宜处方、医嘱： 2.2.1 诊断与开具药物不对症。
中医科：20120316191 诊断为血管性头疼，使用接骨七厘片（规格为300mg），用法用量也错误，5mg 3次/日、2012030935 诊断为上呼吸道感染，给予参苓白术颗粒 20120316121、诊断为肾虚，处方给予接骨七厘片。诊断为高血压，处方给予奥美拉唑胶囊和参苓白术颗粒
五官科：2012030976 诊断为骨质增生，处方使用头孢呋辛酯胶囊。2012030927 诊断为急性支气管炎，给予知柏地黄丸，用法用量也错误（口服、立即）。
内科 20120317117 诊断为高酯血症，处方使用阿莫西林胶囊。20120318118 诊断为脑动脉供血不足，处方给予奥美拉唑胶囊。2012030438 诊断为冠心病，处方给予二甲双胍和格列吡嗪胶囊。 2012031825 诊断为上感、鹅口疮，给予阿齐霉素(II)颗粒。诊断不规范。
讨论：鹅口疮属于口腔黏膜白念珠菌感染，宜选药物制霉菌素局部应用,给予大环内酯类药物可能加重病情；按照《抗菌药物临床应用指导原则》：急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药，予以对症治疗即可痊愈。
但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，应该注意明确诊断，如诊断为急性细菌性咽炎及扁桃体炎、急性细菌性中耳炎、急性细菌性鼻窦炎，可给予抗菌治疗。 2.2.2 药品剂型、规格、用法、用量错误，
外科：20120310109、2012030988 49岁（61岁），头孢呋辛酯片（125mg）用法为5mg 2次/日
2012030273 双氯芬酸钠缓释片，无用法用量。2012030834 接骨七厘片（300mg）用法为5mg 3次/日
中医科：20120309
23、2012030314 接骨七厘片（300mg）用法为5mg 口服、211 3次/日 20120316125 氟桂利嗪胶囊 用法为肌肉注射。20120316180参苓白术颗粒(6g) 用法为0.15g 口服、1次/日。201203058
1、2012030121 格列吡嗪胶囊（5mg）口服 1.4mg 3次/日.重复用药： 外科门诊处方中：活血止痛胶囊与伤科接骨片、接骨七厘片与活血止痛胶囊合用较普遍。上述药物均有活血、止痛、消肿功效，联用属重复用药，增加病人经济负担。
医嘱中血栓通粉针与丹参注射液合用现象也较普遍。 2.2.3 超常处方、医嘱：
儿科：041265 诊断为腹泻、咽炎，医嘱使用醒脑净注射液5天、小儿氨基酸注射液5天，头孢呋辛钠粉针6天、克林粉针5天，同时使用蒙脱石散、乳酸菌素片12天。
讨论：
1、1岁轻度腹泻伴咽炎患儿，血项不高，使用两联抗菌药物5天，是否合理。患者未做药敏。
我院病原微生物检测率偏低、抗菌药物临床应用相关指标控制力度不够。根据卫生部发布《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》。儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。根据相关要求，在我院儿科抗菌药物使用率方面应做相应调整。
2、使用醒脑净注射液、小儿氨基酸注射液5天，时间是否偏长。
3、在使用抗菌药物的同时，使用蒙脱石散、乳酸菌素片是否合理。 蒙脱石散：具有层纹状结构及外均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有较强的选择性固定及抑制作用。同时，对消化道黏膜有很强的覆盖能力，并通过与黏膜蛋白相结合、修复，提高黏膜屏障，同时还可以恢复结肠运动功能，降低结肠敏感性，从而保护损伤的肠黏膜，通过减少黏膜溶解和破坏而发挥疗效。同时，蒙脱石散在肠道可以形成保护膜，影响抗生素的疗效。若蒙脱石散与抗生素必须同时应用，一般两者服药时间应相隔２小时以上。（不清楚护士给患者用药指导时，是否有所交待）
041352 氨茶碱注射液与西咪替丁注射液同用是否合理，根据药理作用，两药合用会使药物毒副作用增加。
讨论：西咪替丁为肝脏微粒体酶的抑制剂，而氨茶碱的80％ 一90％在体内肝药酶代谢，两药合用时，西咪替丁可抑制氨茶碱的去甲基代谢，使氨茶碱的清除率降低20％ ～30％，半衰期延长，血药浓度升高，囚此两药合用，必须注意调整氨茶碱的给药剂量，并监测其血药浓度。
急诊科：041023 诊断为慢阻肺，使用左氧氟沙星氯化钠注射液与氨茶碱注射液。可使氨茶碱代谢受阻，清除率降低，半衰期延长，血药浓度增高，疗效和毒性作用均增强。合用时氨茶碱应减量并监测血药浓度。
041517 诊断为 风心、房颤、脑栓塞，使用头孢呋辛钠2.25g 2次/日，计5天，无药敏试验，WBC12.2*10，建议查胸片排除是否合并肺部感染。
内科：2012031125 诊断为十二指肠溃疡，处方使用奥美拉唑胶囊，20 mg，bid+硫酸亚铁叶酸片，2片，tid。
讨论：消化性溃疡（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如PPI）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。对于这类患者，在病情允许的情况下，可使用硫糖铝或铋剂代替PPI。
妇产科：2012032125 诊断为：子宫内膜炎，给予洁尔阴洗剂+八珍益母胶囊。
讨论：洁尔阴洗剂用于念珠菌阴道炎、滴虫阴道炎、细菌性阴道病。八珍益母胶囊用于妇女气血两虚，体弱无力，月经不调。
外科：041640诊断为 左桡骨远端骨骺分离，使用丹参酮II注射液4天，欠合理。
2.2.4 无正当理由开高价药
儿科：201203217
9、2012032363患者7个月（6月）使用头孢塞肟钠（3.0g）用法为0.35g2次/日 2.3 抗感染药物存在的问题
1、抗菌药物应用病历中缺少规范记录和说明，在所抽查病历中无一例规范的抗菌药物病程记录。
2、内科、急诊科、儿科、妇产科多数无药敏结果，更换抗菌药物未说明理由，抗菌药物使用时间过长情况较普遍，无指征联合用药问题存在。
3、未根据抗菌药物特点和病原菌种类合理选择抗菌药物。
4、关于杀菌剂与抑菌剂合用的问题，应在下次点评会上由专家组组织商讨。
内科：肺炎，给予阿奇霉素针+头孢塞肟钠针，使用二联抗菌药，无协同抗菌作用且可能引起耐药，无联合用药的指征。
急诊科：诊断为慢阻肺、胃炎，医嘱使用头孢塞肟钠+阿齐霉素粉针30天，未做药敏。无协同抗菌作用且可能引起耐药，无联合用药的指征。
儿科：支气管炎给予头孢塞肟钠粉针(1.5g) +阿奇霉素粉针(0.2g)，无协同抗菌作用且可能引起耐药，无联合用药的指征。急性支气管炎给予美洛西林钠+头孢曲松钠针。
讨论：按照《抗菌药物临床应用指导原则》：急性气管-支气管炎以病毒感染多见，多数病例为自限性。以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物.慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。
妇产科：功能性子宫出血给予甲硝唑针+头孢噻肟钠针，预防感染时间长，不符合围手术期使用抗菌药要求。正常分娩给予洁尔阴洗剂，常规预防用药可破坏正常阴道菌群。该药说明书用于念珠菌、滴虫、细菌性阴道病。 围手术期预防用药
我院外科、妇产科、五官科围手术期预防性使用抗菌药物比以前有明显好转，绝大多数能规范使用抗菌药物。
五官科，值得注意一下的是，眼科手术的预防用药，该药应能有效透过血-眼屏障，否则不可能有效。也就是说，眼科手术预防用抗菌药物还是应以眼药水为主，因为大多抗菌药物静脉用都不能有效透过血-眼屏障。过多的使用了青霉素作为预防用药，这不妥。
三、门诊、住院抗生素使用专项检查情况通报。具体数据见3月份《用药通报》
四、3月份循环系统药物合理用药监控评价（目前系统无法提供相关数据，望信息科尽快完善系统，以便监控通报）
循环系统用药：部分医生存在超剂量、超范围及重复使用药理作用相同的药物现象，金额偏大的品种主要集中在：丹参酮II注射液、吡拉西坦氯化钠注射液。应该经济、有效、合理应用此方面药物。
五、3月份消化系统合理用药监控评价（目前系统无法提供相关数据，望信息科尽快完善系统，以便监控通报）
消化系统金额偏大的品种主要集中在：泮托拉唑粉针。住院医嘱中使用泮托拉唑用于预防应急性溃疡还存在。
六、质量改进建议
3.1 规范录入电子处方医嘱建议
⑴首先信息科、药剂科应加强与规范His系统相关字典库中的药名（通用名）、规格、用量用法、单位等的录入，保证电子处方“正文”符合《处方管理办法》要求，从源头上减少不规范处方。（在检查门诊处方时，有很多药品诊断、用法、用量不规范，和医师交流时都归结于系统原因）
⑵医师应该重视患者年龄、性别、肝肾功能、过敏、诊断等的正确录入，防止录入遗漏与错误。
⑶医师应使用His系统中药品说明书规定单位、用法，防止选错单位（mg选g等剂量大100倍）与用法。
⑷医师应重视核对规格、用量、用法等后再提交，以防出错。 ⑸医师、护士必须重视与规范电子处方医嘱录入，保证这一特殊的医疗文书经得起维权考验。如很多科室护士在氯入口服药医嘱时未有用法、用量或随意输入用法、用量，給药剂人员发药时需写清用法用量带来困难，也给患者用药安全带来隐患。 3.2 对规范我院处方管理及药物合理使用建议：
督促医生认真学习《处方管理办法》，规范处方书写与提高合理用药水平。由于我院为基层医疗机构，医师应优先选择基药，按照国家基本用药指南、规范、专家共识及处方集选药，减少辅助用药；（1）应按照可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，给予最少的药达到预期目的；
（2）应按照能口服就不注射，能肌注就不静注，或病情稳定后改口服以降低注射剂的百分率。
（3）门诊患者需用抗菌药治疗，原则上只能选择一线抗菌药、用单一抗菌物治疗，避免联合用药，减轻患者经济负担。
（4）药师配发处方、医嘱用药前必须依据《处方管理办法》等规定，严格遵守调剂操作规范，明确责任，认真执行调配管理制度，严把处方医嘱质量关，提高处方审核水平，登记不合理处方，对不合理处方及时通知医师予以纠正或上报合理用药小组。 （5）对在某用药合理性方面存在有不同观点时，合理用药小组提供与临床就某一问题组织交流沟通的机会，这样的反馈会更及时、有效，可能医生更能接受。
（6）临床药师的引入，希望能早日完成这一理想。 3.3 对信息科建议
3.3.1 由于我院信息系统的更换，现各系统使用药品情况无法统计，特别是抗菌药物使用情况无法统计，希望信息科能早日帮忙解决。在信息化管理这一块，预计想完成的工作是：
3.3.2 设置I类切口病历用药,也就是依卫生部规定,如有使用指征,某一病种只能用相关的抗生素预防。如一般无植入物的骨科手术，医生就只能用头孢唑林，而无法用其他抗菌药物。
3.3.3 完成分级管理权限的设置。这里需要达到的效果也就是一般具有抗菌药物处方权的一般医师只能使用非限制使用类抗菌药物。这样，上级检查工作时，我们也就不存在越级使用情况。
3．总之，我们的工作不仅是为了完成卫生行政部门的检查，更重要的是想办法促进我院临床用药合理性，避免上半旬出现不合理用药、下半旬出现不合理检查。
志辉医院药物合理应用监督小组
2014年10月
推荐第4篇：第二季度门诊处方
2014年第二季度门诊处方，门诊病历质量调查分析门诊处方与门诊病历是患者门诊诊疗过程的最重要书证,高质量的门诊病历,为患者疾病的后续正确治疗,乃至终生的疾病防治都起到积极作用。然而,门诊处方与病历一直是医院质量管理的薄弱环节,书写质量不容乐观。为了更好的了解目前我院门诊病历存在的问题,探讨加强质量管理的措施，故对我院2014年第二季度门诊处方，门诊病历随机抽查，方法拟定《门诊病历书写质量评分标准》,了解主要质量问题,统计合格率。
一， 门诊处方，门诊病历检查
随机抽取门诊处方100份，门诊病历100份。结果门诊处方合格率95%，病历合格率仅90%.
二， 主要问题：
1，
2，
3， 门诊处方字迹不公正。 门诊病历病史相应的鉴别资料不详细。 门诊病历体检缺少必要的阴性体征。
三， 改进措施
通过第一季度的改进，病历处方，病历书写有了很大进步。以后将继续加强门诊处方，门诊病历的管理，以《门诊病历书写质量评分标准》为要求，加强监管各科医生的病历处方，书写规范。结合千分制考核与各科室绩效挂钩。
推荐第5篇：门诊处方合格率
门诊处方合格率
【摘要】
目的：分析门诊处方质量，为合理用药提供参考。
方法：随机抽查2016年01月至2016年6月门诊处方6000张，依据《处方管理办法》、《新编药物学》等资料进行分析。
结果：合格处方5755张，合格率95.84%，不合格处方245张，占抽查总处方数的5.58%。结论：门诊处方用药基本合格，但仍存在不合理、不规范的情况，因此必须加强临床药物知识培训和处方点评制度落实，提高合理用药水平。 【关键词】门诊处方
处方分析
不合理用药
合格处方是处方调配和安全，合理用药的基本保证。药师审核处方是《处方管理办法》赋予药剂人员职责和义务。但是由于诸多主客观因素，导致一些不合格处方被调配。通过对我院门诊药房2016年1月至2016年6月期间的处方进行抽查，报道如下：
1、资料与方法：对我院2016年1月至2016年6月门诊处方随机抽查6000张，处方基本覆盖医院各专科，具有较好的代表性，按照《处方管理办法》为标准，依据《新编药物学》及药品说明书等资料进行统计分析。
2、结果与分析
2.1 统计结果抽查的6000张处方中，合格处方5755张，合格率为95.84%，不合格处方245张，占抽查处方总数的5.58%。不合格处方中有部分同时存在不合理用药和处方书写不规范现象，其中，不合理用药处方121张，占抽查处方的2.02%，占不合格处方的49.39%，书写不规范处方124张，占抽查处方的2.11%，占不合格处方总数的50.61% 2.2分析与讨论
2.2.1不合理用药处方分析：
用药与诊断模糊 诊断为上呼吸道感染，选用头孢类抗感染治疗，而上呼吸道感染可能存在病毒感染，故疗效不理想。诊断为感冒患者，选用抗生素来治疗，感冒大多由病毒感染引起，抗菌药物对病毒的感染治疗无效。
联用不合理和配伍禁忌 ①注射用奥美拉唑40mg+5%GS注射液100ml静滴qd，由于奥美拉唑本身偏碱性，在酸性环境中不稳定；头孢曲松和甲硝唑注射液联用，两药作用机理、抗菌谱部分重叠，疗效并不能提高，更有可能增加毒副作用。头孢曲松和阿米卡星联用，属杀菌剂和抑菌剂合用，前者为繁殖期杀菌药，后者为抑菌剂，主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌的细胞分裂，使细菌处于静止状态，两药合用，产生药理拮抗，降低前者效价。 用法用量不当 少数处方青霉素类和头孢菌素类药物的使用，多为每日一次给予一日用药总量，如青霉素、头孢呋辛、阿米卡星等，此类药物属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果取决于血药深度超过其最低抑菌浓度（MIC）的时间，一般应3－4个半衰期给药一次，如每日一次给药，且剂量为全日量，不仅达不到应有的治疗效果，还易发生不良后果。又如处方中有左氧氟沙星片用法2片/次，3次/d，因多数喹诺酮类药物为浓度依赖型抗菌药物，抗菌效果依赖于给药剂量而不是频繁给药，且多数具有较明显的抗菌后效应，故应采用每天一次的给药方案[1]。阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片采用1/2片的用法，破坏了特殊骨架结构和释放系统，降低了药效。银杏叶片处方给予2片/次、3次/d,超过说明书1片/次、3片/d的剂量，可能导致不良反应的发生。儿童胃肠道感染用氧氟沙星，喹诺酮类药物具有软骨毒性，儿童用药后可出现关节病和关节水肿，可发生肌肉、骨骼肌不良反应]。 无指征用药 诊断为反流性食管炎而给予口服左氧氟沙星等。
2.2.2 不规范处方分析
处方书写不完整 前记、后记、诊断有缺项，诊断书写不规范，处方完毕缺少下划线。
字迹潦草不易辨认 主要为中文药名、临床诊断书写潦草不易辨认，给药师审核处方带来不便。
修改未签名或未签署修改时间 主要是医师没有在修改处签名或有签名但未签署修改时间。
3、结语
处方合格率是衡量一个医院医疗质量的一个重要因素，如何减少不合理用药现象和不规范处方的书写，是每一位医务工作者必须研究的课题，笔者认为应从以下几个方面加以改进：
一是临床医生必须加强药物基本知识的学习和强化责任意识，不断提高处方质量和合理用药水平。
二是加大调配药师的培训力度，强化专业知识的学习，不断提高处方合理性的判断能力。
三是加强对处方的审核，认真落实处方点评制度，及时发现处方存在的问题。
四是开展药物咨询工作，加强与临床医生的沟通，解答临床用药中遇到的棘手问题；向患者宣传药品知识，进行用药监督指导，避免因不合理用药而影响患者治疗、增加患者经济负担。
推荐第6篇：儿科门诊常见处方
儿科门诊常见病处方
以下处方均以我自己在工作中常用处方为蓝本，是疗效确切的，处方用药不违反原则，不存在用药配伍禁忌，不存在安全隐患，处方格式也基本按正规处方书写，可放心参考。说明一下，我干了五年的儿科，其中四年大儿科，约一年新生儿科，现不干儿科了。处方有剂量要求的均以1岁10kg为例子。
1，鹅口疮
5%碳酸氢钠针 10ml*5支 0.9%氯化钠针 10ml*5支
用法：混匀清洗口腔.3次/日
制霉菌素片 50万u*10# 用法：共研末.自备蜂蜜调糊状.适量涂布口腔.3次/日
棉签*3扎
2，溃疡性口腔炎
0.1%利凡诺溶液 100ml*1瓶
用法：适量清冼口腔.3次/日
云南白药 4.0*1瓶 用法：自备蜂蜜调糊状.适量涂布口腔.3次/日
2%利多卡因针 5m1*1支
西米替丁针 0.2*3支
注射用水 2ml*2支
用法：混均.进食前涂点患处
复方维生素B片*15# 用法：1#.3次/日
棉签*3扎
3，疱疹性口腔炎
锡类散*1瓶
用法：自备蜂蜜调糊状.适量涂患处.5次/日 2%利多卡因针 5m1*1支
西米替丁针 0.2*3支
注射用水 2ml*2支
用法：混均.进食前涂点患处 复方维生素B片*15# 用法：1#.3次/日
棉签*3扎
4，小儿腹泻(轻中度等渗脱水) 生理盐水 100ml 氨苄西林针1.0 利巴韦林针0.15 用法：混合静滴.皮试( ) 5%葡萄糖液100ml 维生素B6针0.1 西米替丁针0.2 10%氯化钾针2ml 用法：混合静滴 5%葡萄糖液100ml 10%氯化钠针3ml 10%氯化钾针2ml 用法：混合静滴 5%葡萄糖液100ml 10%葡萄糖酸钙针10ml 10%氯化钠针2ml 用法：混合静滴
妈咪爱1.0*6支
用法：1支.2次/日
蒙脱石散3.0*3包
用法：1/2包.3次/日
以上两药间隔2小时后服用 口服补液盐14.75*2包
用法：1包兑水700ml.随时口服
(说明：一般普通秋季腹泻第二日复诊会有所好转，笫二日输液继续原方，第三日 腹泻明显好转后，可继续以上口服药治疗，不必输液。但如果第二日复诊腹泻加重者需加大静脉补液量及补钾、补苏打，具体治疗方案要根据病人情况而定)
5，上呼吸道感染
服药处方：
利巴韦林颗粒50mg*9包
用法：1包.3次/日
阿莫西林颗粒0.125*9包
用法：1包.3次/日
自研药末处方：
罗红霉素片50mg*3# 扑尔敏片4mg*2# 维生素C片0.1*6# 病毒唑片0.1*3# 葡萄糖酸钙片0.5*2# 共研末混匀，均分6包
用法：1包.2次/日 输液处方：
生理盐水100ml 头孢曲松针1.0 利巴韦林针0.1 用法：混合静滴.皮试( ) 5%葡萄糖液100ml 维生素C针1.0 维生素B6针0.1 用法：混合静滴
随证加减：
咳嗽
非那根糖浆100ml*1瓶
用法：3ml.3次/日
发热
泰诺林15ml*1瓶
用法：1.5ml .发热时服
鼻塞流涕
未发现较理想的药，市面上的小儿感冒冲剂多加入扑尔敏来治疗 鼻塞流涕 ，但用量太小，多未见 效。我多用扑尔敏片研未口服，0.5mg/kg/日，分3次，效果也不 十分理想。 6，急性扁桃体炎(5岁约20kg为例) 生理盐水200ml 青霉素钠针300万u 地塞米松针5mg 用法：混合静滴.皮试( ) 5%葡萄糖液250ml 清开灵针 10ml 用法：混合静滴
高热者
复方氨基比林针2ml*1支
用法：2ml.肌注
小儿咽扁颗粒8.0*1合
用法：1包.3次/日
布洛芬片0.1*6# 用法：2#.发热时口服
7，急性支气管炎
(叁考感冒伴咳嗽的治疗)
8，喘息型支气管炎 5%葡萄糖液100ml 阿奇霉素针0.1 维生素B6针50mg 用法：混合静滴 5%葡萄糖液30ml 氨茶碱针30mg 用法：混合静滴
生理盐水100ml 头孢曲松针1.0 地塞米松针3mg 用法：混合静滴.皮试( ) 沙丁胺醇片2.4mg*3# 酮替芬片1mg*3# 用法：各1/2#.2次/日 非那根糖浆100ml*1瓶
用法：3ml.3次/日
痰鸣较重者加 5%葡萄糖液50ml 氨溴索针15mg 用法：混合静滴
9，毛细支气管炎 10，支气管肺炎
(均可叁考喘支治疗方案，毛支可改头孢曲松为炎琥宁，以抗病毒为主；支肺炎可减去地塞米松，且头孢曲松应改进口的抗生素---如改用罗氏芬或西力欣、噻吗灵等)
后记：前几天全科版主给我加了一分，鼓励了我整理出这些内容来。这些用药均 是我在临床上反复用的，这里只选了一些小门诊里经常见的病，我估计这些病起码占到儿科门诊的百分之七八十了，如果顶的人多我会把儿科门诊常见的急症整理上来。) 支肺炎
5%葡萄糖液100ML 阿奇霉素针0.1 维生素B6针0.1 用法：混合静滴. 5%葡萄糖液30ML 氨茶碱针30MG 用法：混合静滴. 5%葡萄糖液50 氨溴索针15MG 用法：混合静滴. 生理盐水50ML 西力欣0.75 用法：混合静滴.皮试（ ）
非那根糖浆100*1瓶 用法：3ML.3次/日
注：要嘱患儿家属经常给小儿拍背促进痰排出。http://www.daodoc.com/bbs/viewthread.php?tid=734
推荐第7篇：儿科门诊常见病处方
儿科门诊常见病处方
剂量要求的均以1岁10kg为例子。 1，鹅口疮
5%碳酸氢钠针 10ml*5支
0.9%氯化钠针 10ml*5支
混匀清洗口腔.3次/日
制霉菌素片 50万u*10#
共研末.自备蜂蜜调糊状.适量涂布口腔.3次/日
棉签*3扎
2，溃疡性口腔炎
0.1%利凡诺溶液 100ml*1瓶
适量清冼口腔.3次/日
云南白药 4.0*1瓶
自备蜂蜜调糊状.适量涂布口腔.3次/日
2%利多卡因针 5m1*1支
西米替丁针 0.2*3支
注射用水 2ml*2支
混均.进食前涂点患处
复方维生素B片*15#
1#.3次/日
棉签*3扎
3，疱疹性口腔炎
锡类散*1瓶
自备蜂蜜调糊状.适量涂患处.5次/日
2%利多卡因针 5m1*1支
西米替丁针 0.2*3支
注射用水 2ml*2支
混均.进食前涂点患处
复方维生素B片*15#
1#.3次/日
棉签*3扎
4，小儿腹泻(轻中度等渗脱水)
1.生理盐水 100ml
氨苄西林针1.0
利巴韦林针0.15
混合静滴.皮试( )
2.5%葡萄糖液100ml
维生素B6针0.1
西米替丁针0.2
10%氯化钾针2ml
混合静滴
3.5%葡萄糖液100ml
10%氯化钠针3ml
10%氯化钾针2ml
混合静滴
4.5%葡萄糖液100ml
10%葡萄糖酸钙针10ml
10%氯化钠针2ml
混合静滴
妈咪爱1.0*6支
1支.2次/日
蒙脱石散3.0*3包
1/2包.3次/日
以上两药间隔2小时后服用
口服补液盐14.75*2包
1包兑水700ml.随时口服 笫二日具体治疗方案要根据病人情况而定)
5，上呼吸道感染
服药处方：
利巴韦林颗粒50mg*9包
1包.3次/日
阿莫西林颗粒0.125*9包
1包.3次/日
自研药末处方：
罗红霉素片50mg*3#
扑尔敏片4mg*2#
维生素C片0.1*6#
病毒唑片0.1*3#
葡萄糖酸钙片0.5*2#
共研末混匀，均分6包，1包.2次/日
输液处方：
1.生理盐水100ml
头孢曲松针1.0
利巴韦林针0.1
混合静滴.皮试( )
2.5%葡萄糖液100ml
维生素C针1.0
维生素B6针0.1
混合静滴
随证加减：
咳嗽 非那根糖浆100ml*1瓶
3ml.3次/日
发热 泰诺林15ml*1瓶
1.5ml .发热时服
6，急性扁桃体炎(5岁约20kg为例)
1.生理盐水200ml
青霉素钠针300万u
地塞米松针5mg
混合静滴.皮试( )
2.5%葡萄糖液250ml
清开灵针 10ml
混合静滴
高热者
复方氨基比林针2ml*1支
2ml.肌注
小儿咽扁颗粒8.0*1合
1包.3次/日
布洛芬片0.1*6#
2#.发热时口服
7，急性支气管炎
(叁考感冒伴咳嗽的治疗)
8，喘息型支气管炎
1.5%葡萄糖液100ml
阿奇霉素针0.1
维生素B6针50mg
混合静滴
2.5%葡萄糖液30ml
氨茶碱针30mg
混合静滴
3.生理盐水100ml
头孢曲松针1.0
地塞米松针3mg
混合静滴.皮试( )
沙丁胺醇片2.4mg*3#
酮替芬片1mg*3#
各1/2#.2次/日
非那根糖浆100ml*1瓶
3ml.3次/日
痰鸣较重者加
4.5%葡萄糖液50ml
氨溴索针15mg
混合静滴
9，毛细支气管炎 10，支气管肺炎
(均可叁考喘支治疗方案，毛支可改头孢曲松为炎琥宁，以抗病毒为主；支肺炎可减去地塞米松，且头孢曲松应改进口的抗生素---如改用罗氏芬或西力欣、噻吗灵等) 9，病毒性心肌炎 6岁，20kg 轻症
witE 10mg 2次/日 1.10%葡萄糖液100ml
青霉素 200万U 皮试( )
混合静滴 2.10%葡萄糖液100ml
病毒唑 0.2
混合静滴 3.10%葡萄糖液250ml
ATP 20mg vitC 3 co-A 100U
混合静滴.4.10%葡萄糖液100ml
丹参注射液 6ml
混合静滴
重症
witE 10mg 2次/日
1.10%葡萄糖液100ml
青霉素 200万U 皮试(
混合静滴
2.10%葡萄糖液100ml
病毒唑 0.2
混合静滴
3.干扰素 100U im qd 4.NS 50ml 1,6二磷酸果糖 5g 5.10%葡萄糖液250ml 氢化可的松 200mg 混合静滴
6.10%葡萄糖液200ml ATP 20mg vitC 3 co-A 100U
混合静滴.7.10%葡萄糖液100ml
丹参注射液 6ml
混合静滴
) SMZco 每片含SMZ400mg，TMP80mg，儿童片每片含SMZ100mg，TMP20mg， 成人预防用药：首剂两片磺胺甲噁唑800mg，甲氧苄啶160mg，以后1片，一日2次。 2． 2个月以上体重40kg以下的婴幼儿按体重口服一次SMZ20～30mg/kg及TMP4～6mg/kg，每12小时1次；体重≥40kg的小儿剂量同成人常用量。小儿常用量2个月以下婴儿禁用。
喜炎平
每支装
2ml:50mg;
5ml:125mg;
10ml:250mg 用法用量：肌内注射。成人一次50～100毫克，一日2～3次；小儿酌减或遵医嘱。 静脉滴注：成人一日250-500mg，儿童按照体重计算为0.2-0.4ml/kg/d（5-10mg/kg.d），但最大量每日不超过10ml（250mg），加入5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中滴注。
推荐第8篇：门诊处方点评总结
中医医院2016年门诊处方点评分析
药剂科
为加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高门诊处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据《中华人民共和国医师法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《医院处方点评制度和实施细则》、《抗菌药物临床应用指导原则》《精麻药品管理条例》等法律法规的要求，结合我院2016年度门诊处方点评结果总结如下，同时与其各临床科室共同学习讨论。
存在问题：
一、不规范处方
（一）、处方未写疾病诊断或诊断书写不完全、医师未签名或盖章。签名与留样不一致。
（二）、精麻药品、第二类精神药品专用处方选用不合理，特殊管制药品盐酸哌替啶注射液门诊处方带出院外，书写字迹潦草，年龄未写单位（岁、月、天），药品未写全名（如：注射液或片剂等）。
（三）、慢性病和或超长剂量处方使用未注明原因和再次签名。
二、用药不适宜处方
（一）、对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定，或有的写成[－]，处方管理法中规定：皮试阴性应写成“阴性”，或/和“续用”、“继用”。
（二）、重复用药现象较多：
1、同一病人使用不同药物具有相同成份药物的不合理现象较多，如常见感冒药中：复方氨酚烷胺片（感康）、对乙酰氨基酚片（散列痛）、三九感冒灵颗粒(中成药)，此类药物都含有相同成份对乙酰氨基酚、咖啡因，其中感康和三九感冒灵颗粒含有相同成份马来酸氯苯那敏。此类药物同服，会增加药物过量，导致不良反应的发生，因对乙酰氨基酚过量致急性肝脏损害等不良反应；牙周炎病人处方甲硝唑片合用甲硝唑芬布芬胶襄（牙周康）；糖尿病患者处方格列苯脲合用消渴丸，因消渴丸中含有格列苯脲成份，两药使用引起低血糖反应。
2、同一病人使用作用相同类别药物的不合理现象：如
1、诊断为高血压病人，处方三药合用钙离子通道阻滞剂（尼莫地平、盐酸氟桂利嗪胶襄、硝苯地平控释片），尼莫地平片说明书中规定避免与其它钙拮抗剂合用；两种合用如硝苯地平控释片、苯磺酸氨氯地平片，说明书说明两药使用不但疗效不跌加，反而增加不良反应。
2、诊断为感冒患者，处方青霉素注射剂合用克林霉素注射液滴注，两药合用抗菌作用不跌加反使不良反应增加（肝、肾毒性），因为克林霉素注射液为林可霉素的半合成衍生物，其两药抗菌谱为G+菌。
（三）适应症不适宜处方
诊断为扁桃体炎，处方头孢三代类抗生素，因为细菌性急性扁桃体炎最常见的的病原微生物为A组链球菌等革兰氏阳性菌，选用头孢三代类对肺炎链球菌、溶血性链球菌等G+易耐药，再因头孢三代类抗生素对G+球菌的抗菌作用不如头孢第
一、二代类，宜选择用青霉素、阿莫西林或
一、二代头孢菌素类；
（四）遴选的药品不适宜
诊断为胃痛（炎）患者，处方氯诺昔康注射液合用双氯酚酸钠缓释胶襄，因为解热镇痛药的特点是通过对环氧酶cox2的抑制，从而起到解热、镇痛、抗炎的作用，对胃肠平滑肌无解痉作用，而主要不良反应是抑制cox-1（cox-1酶的作用是对促进胃壁血流、分泌粘液和中和胃酸而保护胃黏膜作用），对胃溃疡特别是胃出血病人； 氯诺昔康说明书规定：
1、发生率在1%-10%的不良反应：胃痛、恶心、呕吐、消化不良、腹泻等
2、禁忌症（1）有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者；（2）有活动性消化溃疡/出血,或者既往曾复发溃疡/出血的患者。药理毒性，消化道和肾脏是对毒性作用最敏感的器官。如外科一骨折病人，先医嘱口服利血生片（利可君）：分析用药升血小板、升白细胞？医嘱氯诺昔康注射液，口服双氯酚酸钠缓释胶襄，曲马多注射液止痛？因氯诺昔康避免与其它非甾体抗炎药同用，有增加毒副作用的发生。此类（非甾体抗炎药）药物最常见的不良反应:
1、胃肠道反应；
2、凝血障碍（血小板减少，再生障碍性贫血）；
3、肝坏死，肝衰歇等。
（五）用法、频次不适宜
为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其它B－内酰胺类、红霉素类、克林霉素类等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药物可一日给药一次。
（六）、中成药注射剂使用不当
因为中成药注射液成份复杂，目前还不能做到提取有效成份的单体来配置，未除尽的杂质极易引起过敏反应，药物本身在生产或储存过程中又可能生成的杂质。中药注射液的不良反应发生率较高，中药注射液加在不同的液体中微粒数量不等，且随注射液的浓度面变化，与西药注射液或其它中药注射液合用时更易发生不良反应。因此在静滴中草药注射液时应按说明书规定的计量，采用规定的输液载体，不能与其它药物同瓶注射液，或使用后用其空白液体冲洗滴管，以减少不良反应的发生。
推荐第9篇：7月门诊处方总结
2013年7月份门诊药物处方
点评情况总结
我科门诊处方点评专家工作组于2013年8月22日对2013年7月份门诊药物处方进行随机抽取点评。现将评价情况总结如下：
一、资料来源
我院2013年7月13日处方。
二、评价方法
上述处方按照卫生部处方点评要求进行评价分析。
三、结果
1、一般情况
抽查处方100张，涉及临床科室28个、临床医生50位，合格处方数：83个，合格率：83%。
2、存在问题
（1）不规范处方有7张，所占比例为7%
具体：药师未对处方进行适宜性审核；药品的剂量、规格、数量、单位书写的不 规范；开具处方未写临床诊断；无特殊情况下，门诊处方超过7日用量；慢性病、老 年病或特殊情况下需要适当延长处方量的未注明理由等。
涉及科室：中医科、介入科、肝胆科等科室。
例如：风湿科一位医生为一诊断为“链球菌感染”的患者开具了“醋氯芬酸钠片”，处方超出60日用量。
（2）用药不适宜处方有9张，所占比例为9%
具体：适应症不适宜；选用药品不适宜；药品剂型，给药途径不适宜；用法用 量不适宜；联合用药不适宜；重复给药；无理由不首选国家基本药物等。涉及科室：风湿科、肾病科、小儿科等科室。
例如急诊外科的一位医生为一诊断为“泌尿系结石”的患者开具了“山莨菪碱针”其 用法为“静滴”，按说明书推荐其用法应为“肌注”，属于用法不适宜。
（3）超常处方有2张，所占比例为2%
涉及科室：神经内科、口腔科。
具体：无适应症用药；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同 的药物等。
例如：口腔科的一位医生为一诊断为“唇炎”的患者开具了“小牛脾提取物针。
附表1：
蚌医一附院2013年7月份门诊处方用药不合理总结
门诊处方专项点评办公室
2013-8-23
建议：1.开具处方时，请写明临床诊断或将临床诊断书写完全
2.门诊处方超过7日用量，如有特殊情况需适当延长时请注明理由
推荐第10篇：门诊收费员_住院收费员工作制度
门诊收费处工作制度
第一条 门诊收费处负责办理门诊患者的交费工作，必须遵守医院的各项规章制度，服从组织领导管理。
第二条 门诊收费处是医院重要文明窗口之一，对患者要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难。
第三条 收费人员必须工作认真、仔细，严格执行收费标准，准确掌握各项药品价格，医疗项目收费范围，做到正确收取款项，不多收，不少收，不乱收，不错收，不漏收，简化手续，准确高效，减少患者排队等候时间。
第四条 收费员要认真核对项目，要按处方划价，对不明确的处方一定要问清楚后才能划价，不按处方划价的要承担责任，字迹清晰，准确无误，接收现金要唱收唱付，当面点清。
第五条 周转现金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清、日结、填制日报表，核对无误后，将款、表存根交汇总出纳。（每日下午必须交账。）
第六条 妥善处理病员退款，凡退款者须持有关凭证，符合退款手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款。
第七条 工作时间不得擅离岗位，窜岗聊天，大声喧哗，吃零食，玩手机等，不准由外人代替收费员开据收费，否则追查处理。
第八条 提高警惕，加强防范，做到人离加锁，出入带锁，注意安全。非本科室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。
第九条 收费处实行三班制，严格交班手续，及时交待需办的有关事项。夜间值班人员代办挂号及收费。
第十条 当班人员要负责收费的卫生工作。
第十一条 对违纪人员将按医院有关规定进行处理。 住院收费处工作制度
第一条 住院收费处负责办理住院患者入、出院手续。
第二条 住院收费处是医院重要文明窗口之一，对病员要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难。
第三条 患者持有本院门诊或急诊医师开具的住院证到住院处办理入院手续方可住院。
第四条 患者凭身份证办理入院手续，详细填写病历首页住址、工作单位、职务、联系人电话。十二岁以下病员除填写住址外，还要写明父母工作单位、姓名，以备联系。
第五条 自费患者及医保患者按照医院及医疗保险部门的相关规定收取患者住院预交金。
第六条 办理出院手续时，病房须提前一天将病人账单全部送交住院处。住院处将账目结清后，患者持结算收据和出院证回病房及相关科室办理手续，病房验证并在出院证加盖科室章，方可出院。
第八条 严格遵守国家有关财政规定，医院物价监督小组对住院收费处进行监督，严格按医疗服务标准收费，结算时要认真仔细逐项结算，防止多收或漏收。
第九条 每天上午，须将前日所收现金送交银行收款员。
第十条 对出、入院患者的各项费用，要及时结账，做到日清月结；每月初清理上月病员欠费并通知临床科室追缴，按时汇总并上报财务部及经济管理办公室。
第十一条 保管好各种公用图章和会计档案及资料。由于使用不当或保管不善出现问题，要追查有关人员的责任。
病人退费管理规定
为了进一步规范病人退费管理工作，改善服务流程，为病人提供方便快捷的服务，防止退费过程中舞弊行为的发生，根据医院财务制度要求及我院实际，特制定本规定：
第一条 门诊病人因故退费，须持有门诊收据、科室联、检查或治疗申请单或门诊处方，经医师或药师、门诊收费处负责人、财务部负责人、领款人在退款发票上签字(章)，并注明退款原因。当日退费由原收费窗口办理，其余时间的退费在财务部办理。
第二条 住院病人因故退费，须持有住院预交单或住院收据，经其住院科室负责任人签字注明退款原因，住院处核算会计、住院处组长、财务负责人、领款人在退款发票上签字确认后，在住院处收费窗口办理，并将以上单据附在收据存根上。
第三条 收费员对手续完备、姓名、项目、金额相符的退费，通过微机办理退费(冲帐)。对不符合退款手续者，收费员要向其说明。
第四条 收费员在划价收费时，必须打印病人姓名，唱明姓名、项目、金额，以免打印出收据后，病人款数不足而作废。对未收到款的收据作废时，必须将其检查、治疗申请单或门诊处方留作附件证明，由收费处负责人签字，注明原因，以示负责。
第五条 收费员要将当天的退款单证及作废收据核对后单独装订，随收费明细账上报，做到日清日结。
第六条 财务部稽核会计要逐笔复核，对违反制度、私留病人收据、不符合退款手续、舞弊行为的视为贪污，应及时向领导报告。
第七条 检查、治疗科室要密切配合、协作，对收费情况进行监督。严格保管好科室联，要在科室联上盖“××项已检查、治疗、发药”的戳记，科室有专人负责保管，并汇总交财务部，以加强管理，堵塞漏洞。
第11篇：门诊收费员,住院收费员工作制度
门诊收费处工作制度
第一条门诊收费处负责办理门诊患者的交费工作。
第二条门诊收费处是医院重要文明窗口之一，对患者要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难。
第三条收费人员必须工作认真、仔细，努力提高工作效率，减少患者排队等候时间。
筹四条收据要项目齐全，字迹清晰，准确无误，接收现金要唱收唱付，当面点清。
第五条周转现金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清、日结、填制日报表，核对无误后，将款、表存根交汇总会计。
第六条妥善处理病员退款，凡退款者须持有关凭证，符合退款手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款。
第七条工作时间不得擅离岗位，不准由外人代替收费员开据收费，否则追查处理。
第八条提高警惕，加强防范，做到人离加锁，出入带锁，注意安全。非本科室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。
第九条收费人员必须认真负责，每天上午必须将前日所收现金送交银行收款员，加强各项工作中的复核工作，所管空白收据以及挂号票据，要做到“顺号发放、销号收回”。如遇问题，要随时查清做出登记，报请领导处理。
第十条收费处实行三班制，严格交班手续，及时交待需办的有关事项。夜间值班人员代办挂号。
住院收费处工作制度
第一条住院收费处负责办理住院患者入、出院手续。
第二条住院收费处是医院重要文明窗口之一，对病员要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难。
第三条患者持有本院门诊或急诊医师开具的住院证到住院处办理入院手续方可住院。
第四条患者凭身份证办理入院手续，详细填写病历首页住址、工作单位、职务、联系人电话。十二岁以下病员除填写住址外，还要写明父母工作单位、姓名，以备联系。
第五条自费患者及医保患者按照医院及医疗保险部门的相关规定收取患者住院预交金。
第六条办理出院手续时，病房须提前一天将病人账单全部送交住院处。住院处将账目结清后，患者持结算收据和出院证回病房及相关科室办理手续，病房验证并在出院证加盖科室章，方可出院。
第八条严格遵守国家有关财政规定，医院物价监督小组对住院收费处进行监督，严格按医疗服务标准收费，结算时要认真仔细逐项结算，防止多收或漏收。
第九条每天上午，须将前日所收现金送交银行收款员。
第十条对出、入院患者的各项费用，要及时结账，做到日清月结；每月初清理上月病员欠费并通知临床科室追缴，按时汇总并上报财务部及经济管理办公室。
第十一条保管好各种公用图章和会计档案及资料。由于使用不当或保管不善出现问题，要追查有关人员的责任。
病人退费管理规定
为了进一步规范病人退费管理工作，改善服务流程，为病人提供方便快捷的服务，防止退费过程中舞弊行为的发生，根据医院财务制度要求及我院实际，特制定本规定：
第一条门诊病人因故退费，须持有门诊收据、科室联、检查或治疗申请单或门诊处方，经医师或药师、门诊收费处负责人、财务部负责人、领款人在退款发票上签字(章)，并注明退款原因。当日退费由原收费窗口办理，其余时间的退费在财务部办理。
第二条住院病人因故退费，须持有住院预交单或住院收据，经其住院科室负责任人签字注明退款原因，住院处核算会计、住院处组长、财务负责人、领款人在退款发票上签字确认后，在住院处收费窗口办理，并将以上单据附在收据存根上。
第三条收费员对手续完备、姓名、项目、金额相符的退费，通过微机办理退费(冲帐)。对不符合退款手续者，收费员要向其说明。
第四条收费员在划价收费时，必须打印病人姓名，唱明姓名、项目、金额，以免打印出收据后，病人款数不足而作废。对未收到款的收据作废时，必须将其检查、治疗申请单或门诊处方留作附件证明，由收费处负责人签字，注明原因，以示负责。
第五条收费员要将当天的退款单证及作废收据核对后单独装订，随收费明细账上报，做到日清日结。
第六条财务部稽核会计要逐笔复核，对违反制度、私留病人收据、不符合退款手续、舞弊行为的视为贪污，应及时向领导报告。
第七条检查、治疗科室要密切配合、协作，对收费情况进行监督。严格保管好科室联，要在科室联上盖“××项已检查、治疗、发药”的戳记，科室有专人负责保管，并汇总交财务部，以加强管理，堵塞漏洞。
第12篇：门诊、住院收费处工作制度
门诊、住院收费处工作制度
1、遵守医院规章制度，劳动纪律，准时上班。
2、坚守岗位，不擅离职守，上班不做私事，有事需先请假，待组长同意后方可离去。
3、坚持交接班，交接清楚，责任明确，保证窗口服务不中断。按排班表按时上下班，需要调班者，必须提前向组长报告，经同意后方可调班。
4、自觉遵守交接班制度，按时开窗口，不能无故关窗口。
5、严格执行交接班制度，未能按时交接班时，交班者必须保持正常工作程序，发生脱岗的责任由交班者承担。
6、坚持佩牌上岗，衣帽整洁、端庄大方，态度热情和蔼，使用文明礼貌用语。
7、认真落实首问责任制，优先照顾老弱病残，尽量缩短病人等候排队时间。
8、工作认真负责，交付现金唱收唱付，当面点清，开具收据，不得由他人代收现金或代填收据。
9、对所收的现金按货币资金管理办法规定，按时结帐交帐，做到日清日结。
10、对所填写的交款日报表，应根据项目逐一填报，字迹清楚、大小写相符、数据准确完整，收据交帐联按序号装订整齐、经办人核收签章。
11、各种会计数据发生错误时，应按有关规定予以更正，不得涂改。
12、妥善保管好收费印章及其他证明章，不准交与他人使用。
13、妥善保管好现金，保证资金的安全。
14、妥善保管好各种票据，收据按规定使用、核销。
15、熟练掌握好运用电脑操作技术，提高工作效率和质量。妥善使用、保管好本室的电脑及打印用品，做好节约，减少浪费。
16、发挥团队协作精神，在组长的安排下，完成领导交给的各项工作。
17、违反上述规定，造成经济损失或不良影响，应追究个人责任或予以处罚。
第13篇：中医门诊病历处方格式
示例一：
门(急)诊初诊病历书写模板（仅供参考）
主诉：
病史：（现病史、有意义的既往史、个人史、婚育史、家族史等）；（体现中医四诊情况）
体查：（阳性体征、必要的阴性体征） 辅查：
初步诊断：（中西医诊断） 处理意见：（中西医治疗）
医师签名：
注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。
示例二：
门（急）诊复诊病历书写模板（仅供参考）
主诉：
病史：（上次诊治后的情况；上次建议检查的结果）；（体现中医四诊情况） 体查：（记录原来阳性体征变化和新的阳性体征及必要的阴性体征） 辅查：
诊断：（中西医诊断） 处理意见：（中西医治疗）
医师签名：
注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。
示例三：
中医专家门诊病历书写模板（仅供参考）
主诉：
病史：（体现中医四诊情况） 诊断： 治则： 方： 药：
医师签名：
注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。
第14篇：门诊处方不合理用药分析
目录
摘要…………………………………………………………………………………………………………1 1资料与方法……………………………………………………………………………………………….2 2结果……………………………………………………………………………………………………….2
2.1合格处方数与不合格处方数及构成比……………………………………………………………..2
2.2不合格处方类型及构成比…………………………………………………………………………..2 3讨论……………………………………………………………………………………………………….4
3.1不规范处方…………………………………………………………………………………………..4 3.2用药不适宜处方……………………………………………………………………………………..5
3.3超常处方……………………………………………………………………………………………..7 4总结……………………………………………………………………………………………………….7 参考文献…………………………………………………………………………………………………….8 致
谢…………………………………………………………………………………………………….8
门诊处方不合理用药分析
【摘要】 目的：了解北京大学深圳医院门诊处方不合理用药情况，提高合理用药水平。 方法：随机抽取该院2013年10月门诊处方共1000张，对处方中的不合理用药情况进行统计、分析。 结果：所抽查的处方中，不合理用药达187处，主要表现在处方不规范、用药与临床诊断不相符、用法与用量不适宜、违反《抗菌药物临床应用指导原则》、联合用药不适宜等。 结论：该院门诊处方中存在用药不合理现象，门诊医师的合理用药水平有待规范。
【关键词】处方；不合理用药；分析
To analyze the outpatient irrational drug use
Student：fujingxian Supervisor：wuxiren Dongguan Guangdong medical college，Dongguan，523808
【Abstract】Objective: To investigate the outpatient irrational drug use in Peking University shenzhen hospital for improvement the level of rational drug use.
Methods: A total of 1000 outpatient prescriptions randomly sampled in the hospital in Oct.2012.The unreasonable drug use analysis and statistics.
Results: Among all the prescriptions that has been sampled, there were 187 irrational drug uses.Mainly in not standard prescription, improper choice of drugs, irrational dosage and administration, against with the Clinical Application Of Antibacterial Drugs Guiding Principles and irrational drug combination etc.
Conclusion:The outpatient drug use in the hospital was unreasonable phenomenon and outpatient service doctor rational drug use level to be regulated.
【Key words】Outpatient prescriptions; Irrational drug use; Analysis 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方作为具有法律效力的医疗文书，直接关系到患者用药的安全性与合理性，其质量要求日益受到各级卫生行政部门和医疗机构的重视。目前，药师的工作重心逐步转向临床治疗，其参与用药成为一种普遍现象的同时，不合理用药现象也大量存在，药物在不同程度上被滥用、乱配等问题日益凸显，这在造成药物浪费的同时，更延误了患者病情，对其身心健康造成了极大的伤害。因此，药剂师如何安全、合理用药就显得非常重要[1-3]。为规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全、加强药学服务，卫生部颁布了《处方管理办法》和《医疗机构处方点评管理规范》等文件，规定机构应建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，对处方实施监测。现对该院2013年10月份其中的1000张门诊处方进行分析，以了解该院门诊处方质量状况及存在的问题。 1资料与方法
依照《医院处方点评管理规范（试行）》，对该院2013年10月份其中的1000张门诊处方进行统计、分析，将不合格处方按不规范处方、用药不适宜处方及超常处方3种类型进行分类、汇总、分析原因、总结规律。以下各表分别是：合格处方与不合格处方数及构成比、不合格处方类型及构成比、不规范处方存在的问题及构成比、不适宜处方存在的问题及构成比、超常处方存在的问题及构成比。
2数据结果
2.1合格处方与不合格处方数及构成比
1000张门诊处方中，合格处方832张（83.2%），不合格处方168张（16.8%），见表1。
表1 合格处方与不合格处方数及构成比
项目 合格处方 不合格处方 合计
处方数 832 168 1000
构成比% 83.2 16.8 100
2.2不合格处方类型及构成比
168张不合格处方出现不合格频次共207次，涉及不规范处方、不适宜处方和超常处方三种类型，见表2。
表2 不合理处方类型及构成比
不合格处方类型 不规范处方 用药不适宜处方 超常处方 合计
2.2.1不规范处方存在的问题及构成比：
发生频次 151 41 15 207
构成比% 72.9 19.8 7.3 100.0 不规范处方出现的频次在不合格频次中所占的比例最大，占72.9%，存在三个方面的问题，见表3。
表3 不规范处方存在的问题及构成比
不规范处方存在的问题
处方前记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的
无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明
理由的
医师未按照抗菌药物临床管理规定开具抗菌药物处方的
合计
发生频次 39
构成比% 25.8
22 14.6
83 55
7 151
4.6 100.0
2.2.2不适宜处方存在的问题及构成比： 不适宜处方占不合格处方的19.8%，存在4个方面的问题，见表4。
表4 不适宜处方存在的问题及构成比 不适宜处方 存在的问题类型 适应症不适宜 用法、用量不适宜 联合用药不适宜
合计
发生频次 构成比%
21 17 3 41
51.2 41.5 7.3 100.0
2.2.3超常处方存在的问题及构成比：
超常处方在不合格处方中所占比例最小，为7.3%，存在3个方面的问题，见表5。
表5 超常处方存在的问题及构成比
超常处方存在的问题 无适应症用药 无正当理由超说明书用药
合计
发生频次 14 1 15
构成比% 93.3 6.7 100.0
3讨论
由表1我们可知，不合格处方占总数比例不少，处方的质量还需提高，主要是不规范处方、用药不适宜处方及超常处方3种类型，这些不合格处方中存在的问题多种多样，1张不合格处方存在的问题也多种多样。 3.1不规范处方
不规范处方占不合格处方中的比例达到72.9%，所占比例最大，主要存在以下四个方面的问题，
1、很明显错误和易犯的错误。
2、医师对诊断和药物的着重点不同、不严谨。
3、受主观情绪影响。
4、药师调剂审核处方时的疏忽和自身技术不够。医师关注的是药物对病情的疗效，因此对其他因素与药物疗效没多大关联的细节不重视，或者受消极的主观情绪或先入为主的影响，因而在开具处方时不够严谨导致出现较多不规范处方。而药师的工作是审核处方和调剂处方，还需和患者沟通交流，告知患者药物的用法用量、注意事项等方面。我国药师地位在实际社会认同差，患者对其依从性不高，审方不严，以及繁琐的要求处方医师修改处方的程序都是导致出现较多不规范处方的原因。所以，规范和提高处方的质量，要做到以下几点：改善医药师的工作态度，提高专业水平，被患者信赖，简化修改处方的程序，更大放宽药师审核处方的权力。 3.1.1处方前记内容缺项，书写内容不规范或者字迹难以辨认：
占不规范处方的25.8%。由于是电子版的处方，很少有正文和后记内容缺项的情况出现，主要是前记缺项，缺患者姓名和联系方式，以及书写不规范或者补充的临床诊断字迹潦草难以辨认。上述内容的书写是否规范完整将直接影响到药师审核、调剂处方的准确性。医师只要稍留心和认真对待一下就能避免。 3.1.2处方修改未签名并注明修改日期：
占不规范处方的14.6%。这个问题常导致药学调剂人员无法判定其用药的合理性和完备性。有执业资格的医师才有处方权，药师对处方只有审核、监督权，对处方有疑问时可提请处方医师修改、签字并注明修改日期，以示负责，便于追溯，反之，药师可以拒绝调配，这些都是为了体现处方的科学性和严谨性，应予以重视。
3.1.3无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的：
占不规范处方的比例最高，为55%。处方为当天有效的，开具的药物适合当时的病情，用药几天后，病情有所改变，若仍使用当时的处方剂量的药物，于患者的健康不利，应当及时更新，一般以7日为一个周期。特殊情况下需延长有效期的，有开具处方的医师注明有效期限，延长有效期的原则为：患者病情在延期内是稳定的，其延期取药不会对患者的健康有影响。
3.1.4医师未按照抗菌药物临床管理规定开具抗菌药物处方的：
占不规范处方的4%。抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感性试验的结果而定。在选用抗菌药物是应遵守“能窄不广，能低不高，能少不多”的原则，即尽量使用抗菌谱窄，老一代的抗菌药物，减少不必要的抗菌药物的联合应用。口服制剂能控制感染的就不用针剂，肌肉注射能控制感染的就不用静脉滴注。患者需要使用抗菌药物时，根据病原学报告及药敏实验结果来选择敏感抗生素是最理想的,但这在临床上受到诸多限制,如病原体的培养与鉴别需一定的时间,先前用药的影响、采样时间和方法的不合理和技术设备的局限使病原学报告的可信度下降,所以在临床的实际工作中,往往需要医生根据各种临床资料先进行经验性的治疗。需指出的是,经验治疗并不是无奈之举,而是必须和相当重要的治疗措施之一。 当原先的经验性治疗有效而与培养和药敏试验结果不一致时,则应按原方案治疗;反之,若经验性治疗疗效不明显,则应根据病原学诊断作相应调整。所点评到的此类不规范处方中可能存在经验用药处方，但医师未特别说明，就当作不规范处方一并列出。 3.2用药不适宜处方
用药不适宜处方在不合格处方中所占的比例也比较大，为19.8%，存在问题2种，与医师，药师的专业技术能力密切相关，用药不适宜处方可直接产生用药安全隐患，不利于患者的治疗。 3.2.1适应症不适宜：
占不适宜处方的51.2%，突出表现为用药与临床诊断不符。如一例诊断为强直性脊柱炎（AS），用硫酸氢氯吡格雷片。强直性脊柱炎是一种慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。强直性脊柱炎尚无根治方法，但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。可通过非药物、药物和手术等综合治疗，改善和提高患者生活质量。其药物治疗包括以下：
（一） 一般药物。1，非甾体抗炎药 2，柳氮磺吡啶 3，甲氨蝶呤 4，来氟米特 5，糖皮质激素 6，沙利度胺（thalidomide，反应停） 7，中医中药。
（二） 生物制剂。1，依那西普（Etanercept） 2，英夫利西单抗（Infliximab） 3，阿达木单抗（Adalimumab）。硫酸氢氯吡格雷片为心脑血管类疾病处方药药品，适用于有过近期发作的中风、心肌梗死和确诊外周动脉疾病的患者。该药可减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗死，中风和血管性死亡）。 无文献显示硫酸氢氯吡格雷片可用于强直性脊柱炎，此例明显是用药与临床诊断不符。诸如此类，医师对药物的认识不够，对患者病情诊断不准确或是利益的趋使让不合理用药泛滥。医师为患者提供的应该是最安全有效的治疗方法。因此，医师需加强业务学习，加强对药品的认识，提高诊断水平，做到对症下药。 3.2.2用法用量不适宜：
占不适宜处方的41.5%。主要表现在抗生素的用法用量不适宜。如1例男性患者，诊断：肛周脓肿。处方：（1）葡萄糖注射液（5%），500 ml/瓶*2 瓶；注射用头孢硫脒，2 g/瓶*4 瓶。静滴，每日一次，2天。（2）甲硝唑注射液（塑瓶），100 ml：0.5 g/瓶*2 瓶，静滴，每日一次。处方分析：头孢硫脒的半衰期约为2小时，为时间依赖性抗菌药，药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC（最小抑菌浓度）的4-5倍时，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关，血液或组织内药物浓度低于细菌MIC值时，细菌便可迅速增长繁殖。合理、科学地使用时间依赖性抗菌药物的关键在于优化细菌暴露于有效抗菌药物浓度的时间。说明书上明确头孢硫脒的用法用量为“一次2 g,一日2-4 次”，本处方中为“一次4 g，一日一次”。明显延长了给药间隔（即减少了每日给药次数），这样，非但不能将细菌杀死（这时药物浓度可能长期处于使细菌亚致死水平），反而可使细菌菌株产生耐药，导致细菌耐药性产生。同时也增加了不良反应发生的几率，增加风险。不但达不到治病的目的，还有损患者的健康。 3.2.3联合用药不适宜：
占不适宜处方的7.3%，主要表现为抗菌药物的不适宜联用。按照卫生部《抗菌药物应用指导原则》的要求，抗菌药物的联合用药要有明确的指征，单一药物可有效治疗的感染，不需要联合用药。但门诊轻症感染采用二连现象普遍，如普通外伤，尿路感染，急性上呼吸道感染等开具第三代头孢菌素与大环内酯类联用现象普遍。如一例猫抓伤，将依替米星和头孢曲松钠联用。 3.3超常处方
超常处方在不合格处方中占7.3%，虽所占的比例最低，但集中表现为抗菌药物的不合理应用。
3.3.1无适应症应用抗菌药物：
本次处方点评中所检出的超常处方绝大部分属此类。《抗菌药物临床应用的基本原则》中明确指出诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。但处方诊断为普通感冒、干眼症、阴道出血查因等非感染性疾病开具抗菌药物现象普遍。诊断为普通感冒的，一般属于病毒感染，细菌与病毒的结构和致病性都不同，抗菌药物仅对敏感的致病细菌有效，对病毒无效。而干眼症和阴道出血查因则属于非感染性疾病，选用抗菌药物已是犯了用药与临床诊断不符合的错误。总之，非感染性疾病的治疗选用抗菌药物，对患者来说，都是有百害而无一利的。所以，临床医师在开具处方时，应明确诊断，在明确细菌感染的前提下选用适宜的抗菌药物，确保用药安全、有效。 3.3.2无正当理由超说明书用药：
在所点评的处方中只有一例。男性患者，42岁。临床诊断：中耳炎。用药：左氧氟沙星滴眼液，一次两滴，一日3 次，外用；地塞米松注射液，一次2 mg，一日3 次，外用；桉柠蒎肠溶软胶囊，一次0.3 g,一日3 次，口服。处方分析：中耳炎是中耳鼓室粘膜的炎症，多由细菌感染引起。药物治疗，单纯型的中耳炎以局部用药为主，可用抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液。在本例处方中，左氧氟沙星滴眼液和地塞米松注射液的用法用量都恰当。而桉柠蒎肠溶软胶囊为粘液溶解性祛痰药，适用于急性鼻窦炎，以及急性支气管炎、肺炎等一些呼吸道疾病，文献显示本品具抗炎作用，能通过减轻支气管粘膜肿胀而起到舒张气管作用，但无明确指征可用于中耳炎。医师开药应考虑用药对机体机能潜在的不良影响。应加强监督，切忌盲目用药。 4总结
综上所述，该院门诊处方质量有待提高，不合格处方存在的问题复杂，多样。出现这些现象的原因是多方面的。上述部分问题处方均已调配和发放，反映出药师的专业知识和审核处方能力，医师的普遍诊断水平，还有医院药房对于这些问题处方的反馈流程和医院的诊断治疗制度等都有待提高和改善。同时，医院对药剂科、药剂师的不够重视和关注，只是片面地认为药剂师只是采购、配药和供药，按处方抓药，对药师的医学技能和审核知识水平没有严格要求。不够重视药师向更好的更深层次的发展，因此，很多药剂师的药学技能知识在真正的实践中得不到很好的锻炼，而仅仅是忙于收发药物，合理用药技能得不到提升[4]。另一方面，医院的医师应切实提高自己的诊断水平，规范诊断流程；药师也应该加强处方审核力度。所以说，医师和药师都应提高自身的专业知识水平，养成严于律己，工作负责认真的良好习惯。另一方面，医院简化各种程序和完善不合格处方的反馈程序，方便医患双方有效沟通，有利于提高患者的可信度以及提高临床科室和药房的工作效率。从个人和制度两方面着手，提高医院的合理用药水平，减缓医患关系，减少医疗纠纷。当然，这些都不是一两天就能够完成的，它需要我们整个医院所有医护人员共同努力，这样这些措施才能更好的实施，同时不合理处方就可以得到更大程度的完善。 参考文献：
[1]柯文书,孙佳虹.浅谈药品招标采购的利弊及几点建议[J].江苏药学与临床研究,2010,11(5):56.[2]张志清.国内抗菌药物应用现状及实施抗菌药物合理应用干预的可行性与难点[J].中国药房,2011，9（6）：23 [3]黄可青，郑晓辉，庄见齐.药师参与临床用药的作用[J].中国实用医药，2010,4（24）：222 [4]方玉健.药剂师基于安全角度下临床合理用药探究[A].中国医药指南，2013,11（9）:368
致 谢
本论文是在吴喜仁老师的悉心认真的指导下完成的，在此感谢老师对我耐心的指导和热情的帮助！同时感谢大学四年来一直陪伴在我身边的老师，同学，成长的道路上你们的支持是我最大的动力，你们的关心与帮助是我不断取得进步的能源，衷心感谢你们！
第15篇：门诊、住院患者随访制度
门诊、住院患者随访制度
为了切实搞好优质医疗服务，提高医疗质量，加强医患之间的沟通，进一步加强对随访患者规范管理，特制定如下规定：
1、不定期对门诊及住院患者进行随访。
2、随访内容包括：患者及家属对医护人员的意见及建议；医护人员仪容仪表、服务态度、医院就诊环境、服务标示等方面进行督察，提出整改措施。
3、随访时耐心听取患者提问，对治疗原则部清楚的不得随意敷衍，要慎重回答；对当时不能马上解决的问题需要谨慎，不能简单判断和随意指导，应采取联系主治大夫。
4、随访人员必须做到热情、礼貌、不与 患者发生争执。
5、对患者及家属的投诉要及时调查核实情况，随访人员及时向医院汇报，医院根据患者的投诉和不满意问题进行调查核实，情况属实的对责任科室或个人进行处理，并制定针对性的整改措施。
6、对随访情况要及时记录在案，每工作日结束前要进行当日工作小结。
第16篇：门诊收费员,住院收费员工作制度(精)
第一条门诊收费处负责办理门诊患者的交费工作。
第二条门诊收费处是医院重要文明窗口之一,对患者要态度和蔼,坚持文明用语,解释问题要耐心,对病员不顶、不气、不刁难。
第三条收费人员必须工作认真、仔细,努力提高工作效率,减少患者排队等候时间。
筹四条收据要项目齐全,字迹清晰,准确无误,接收现金要唱收唱付,当面点清。 第五条周转现金不得超过规定限额,不准挪用公款,做到日清、日结、填制日报表,核对无误后,将款、表存根交汇总会计。
第六条妥善处理病员退款,凡退款者须持有关凭证,符合退款手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款。
第七条工作时间不得擅离岗位,不准由外人代替收费员开据收费,否则追查处理。
第八条提高警惕,加强防范,做到人离加锁,出入带锁,注意安全。非本科室人员,未经许可不得入内,严禁室内会客。
第九条收费人员必须认真负责,每天上午必须将前日所收现金送交银行收款员,加强各项工作中的复核工作,所管空白收据以及挂号票据,要做到“顺号发放、销号收回”。如遇问题,要随时查清做出登记,报请领导处理。
第十条收费处实行三班制,严格交班手续,及时交待需办的有关事项。夜间值班人员代办挂号。
第一条住院收费处负责办理住院患者入、出院手续。
第二条住院收费处是医院重要文明窗口之一,对病员要态度和蔼,坚持文明用语,解释问题要耐心,对病员不顶、不气、不刁难。
第三条患者持有本院门诊或急诊医师开具的住院证到住院处办理入院手续方可住院。
第四条患者凭身份证办理入院手续,详细填写病历首页住址、工作单位、职务、联系人电话。十二岁以下病员除填写住址外,还要写明父母工作单位、姓名,以备联系。
第五条自费患者及医保患者按照医院及医疗保险部门的相关规定收取患者住院预交金。
第六条办理出院手续时,病房须提前一天将病人账单全部送交住院处。住院处将账目结清后,患者持结算收据和出院证回病房及相关科室办理手续,病房验证并在出院证加盖科室章,方可出院。
第八条严格遵守国家有关财政规定,医院物价监督小组对住院收费处进行监督,严格按医疗服务标准收费,结算时要认真仔细逐项结算,防止多收或漏收。
第九条每天上午,须将前日所收现金送交银行收款员。
第十条对出、入院患者的各项费用,要及时结账,做到日清月结;每月初清理上月病员欠费并通知临床科室追缴,按时汇总并上报财务部及经济管理办公室。
第十一条保管好各种公用图章和会计档案及资料。由于使用不当或保管不善出现问题,要追查有关人员的责任。
病人退费管理规定
为了进一步规范病人退费管理工作,改善服务流程,为病人提供方便快捷的服务,防止退费过程中舞弊行为的发生,根据医院财务制度要求及我院实际,特制定本规定: 第一条门诊病人因故退费,须持有门诊收据、科室联、检查或治疗申请单或门诊处方,经医师或药师、门诊收费处负责人、财务部负责人、领款人在退款发票上
签字(章,并注明退款原因。当日退费由原收费窗口办理,其余时间的退费在财务部办理。
第二条住院病人因故退费,须持有住院预交单或住院收据,经其住院科室负责任人签字注明退款原因,住院处核算会计、住院处组长、财务负责人、领款人在退款发票上签字确认后,在住院处收费窗口办理,并将以上单据附在收据存根上。
第三条收费员对手续完备、姓名、项目、金额相符的退费,通过微机办理退费(冲帐。对不符合退款手续者,收费员要向其说明。
第四条收费员在划价收费时,必须打印病人姓名,唱明姓名、项目、金额,以免打印出收据后,病人款数不足而作废。对未收到款的收据作废时,必须将其检查、治疗申请单或门诊处方留作附件证明,由收费处负责人签字,注明原因,以示负责。
第五条收费员要将当天的退款单证及作废收据核对后单独装订,随收费明细账上报,做到日清日结。
第六条财务部稽核会计要逐笔复核,对违反制度、私留病人收据、不符合退款手续、舞弊行为的视为贪污,应及时向领导报告。
第七条检查、治疗科室要密切配合、协作,对收费情况进行监督。严格保管好科室联,要在科室联上盖“××项已检查、治疗、发药”的戳记,科室有专人负责保管,并汇总交财务部,以加强管理,堵塞漏洞。
第17篇：卫生院门诊、住院满意度调查表
卫生院门诊病人满意度调查表
□ □ □
满意 基本满意 不满意
1、您对服务台人员的服务态度 □没接触过 □接触过 □ □ □
2、您对挂号、收费人员的服务态度 □ □ □
3、您对护理人员的服务态度 □ □ □
4、您对医师准时开诊的情形 □ □ □
5、您接受医师诊疗时，对提供适当的隐蔽环境 □ □ □
6、医护人员能详细解说各项检查流程 □ □ □
7、您对医师的诊察治疗过程 □ □ □
8、您对医师解说的病情内容 □ □ □
9、您觉得检验人员的服务态度 □ □ □
10、您觉得放射人员的服务态度 □ □ □
11、您觉得B超人员的服务态度 □ □ □
12、您觉得划价、收费等候的时间 □ □ □
13、您对药房所提供的服务 □ □ □
14、这次医院诊治经历，您觉得医院的卫生环境 □ □ □
15、整体来说，您这次看病的总满意度 □ □ □
16、您对医院服务感到最不满意是____________________________________________
17、其它意见及建议：________________________________________________________
对医院的诊疗项目、服务内容是否清楚 完全清楚 基本清楚 不清楚
卫生院住院病人满意度调查表
1、您在住院期间对医院卫生状况印象如何？ a.好 b.一般 c.差
2、住院后，医护人员是否详细地向您介绍过住院、探视等有关规章制度？
a.详细 b.一般 c.没有
3、病房的整洁、卫生、肃静情况如何？ a.好 b.一般 c.差
4、医师服务态度如何？
a.好 b.一般 c.差
5、护士态度如何？
a.好 b.一般 c.差
6、发药时护士是否能指导您服药？
a.能 b.说不清 c.不能
7、您的主管医生是否负责？
a.负责 b.一般 c.不负责
8、您感觉治疗效果如何？
a.明显 b.说不清 c.不明显
9、您对病房饮食是否满意？
a.满意 b.一般 c.不满意
10、病房能否及时供应开水？
a.能 b.一般 c.不能
11、您所接触的医务人员有无索礼、收受红包情况？ a.无 b.说不准 c.经常有
12、医护人员是否存在吃拿卡要等现象？
a.有 b.没有 c.不清楚
13、医师是否开据与病情无关的药品？
a.有 b.没有 c.不清楚
14、医师是否存在不必要的重复检查？
a.有 b.没有 c.不清楚
15、医院对患者投诉处理是否及时？
a.及时 b.存在拖延 c.不清楚
16、您对自己所支付的医药费用是否清楚
a.清楚 b.基本清楚 c.不清楚
17、您对自己所支付的医药费用是否满意
a.满意 b.基本满意 c.不满意
18、您对医院服务感到最不满意是____________________________
19、其它意见及建议：_______________________________________
第18篇：门诊住院、转科、转院制度
留观、住院、出院、转院、转科制度
一、入院制度和服务流程：
（一）各有关部门（医务科、护理科、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室等）医务人员应通力合作，保证符合收治标准的患者能够尽快入院治疗。
（二）各临床科室应根据各专业疾病的特点收治患者入院。在患者入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的辅助于诊断的各类化验和影像学检查。
（三）对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发入院证明。入院证明应注明初步诊断，并告知患者及家属初步的诊治计划、治疗结果等信息，帮助患者及家属做出住院与否的决定。
（四）普通患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方式，医师并提前告知患者住院的方式。
（五）对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。任何科室不得拒收此类病人。
（六）患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救，后补款。
（七）医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助。
（八）患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。患者住院期间不得请假离院。
二、转科服务制度和流程：
（一）住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应当邀请有关科室会诊。被邀科室前来会诊引同意转科后，主管医师应向科主任汇报，同意后方可办理转科手续。
（二）主管医师应向转入科室联系床位及确定转出时间。
（三）主管医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段中的所有诊疗工作，规范书写转出记录，开具转科医嘱。
（四）主管医师应向患者、家属交待病情，将本科的诊断以及治疗情况概要地说明，并着重说明转科的原因、目的和必要。解除患者的顾虑，使其能安心地转入新的科室，接受治疗。
（五）转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性。
（六）转入科室病区医护人员应及时诊查患者、下达医嘱并书写转入记录。
三、出院服务制度和流程：
（一）患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。
（二）制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。
（三）医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
（四）医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。
（五）患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。
（六）病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。
（七）医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院通知书》，必要时报告医务部、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。
（八）随访及复诊预约制度
1、随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。
2、随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。
3、随访时问：应根据患者病情和治疗需要具体制定。
4、随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。
5、负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在《出院病人随访登记本》上。
6、出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。
7、科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医务部、护理部对各临床科室的出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作持续改进。
四、转院服务制度和流程：
（一）限于本院技术设备条件，不能满足患者诊治需求的，由科内讨论或由科主任提出，经医务部报请分管院长批准（本院职工需保健科同意，门诊患者须经门诊部主任报请分管院长批准），提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。急性传染病、麻风病、精神病不
4 得转外省治疗，需按照上级卫生行政部门要求转入指定医疗机构。
（二）如患者病情危重，途中可能出现病情加重或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。
（三）转院前应完善各种病历资料。住院患者应当办理出院手续。
（四）病情较重患者转院时应安排医护人员陪护。患者转院时，应同时携带病历摘要。
五、急诊留观服务制度和流程：
（一）不符合住院条件、但病情尚需急诊观察的患者，需有急诊值班医师或门诊医师的医嘱，方可留观察室进行观察。留观时间原则上不超过72小时。
（二）办理留观时应提供患者真实姓名、年龄、性别、费用类别（医保、自费），及时交纳费用。医保患者严格履行医保相应流程。
（三）急诊值班医师和护士严密观察患者病情、及时治疗，按时详细认真地进行交接班工作，必要情况应书面记录。急诊值班医师早晚各查房一次，随时查看危重患者，及时修订诊疗计划，按规定格式及时限书写病历，记录病情（包括辅助检查）、处理经过等，必要时请相关专业会诊。急诊科值班护士应主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
（四）值班医师详细了解患者病情，征求患者或家属对诊疗方案的意见，并签署相关知情同意书或于病历中签字确认。
（五）严格执行留观病人登记制度，记录要全面、详细、认真。
5 留观、住院、出院、转科、转院等流程
第19篇：门诊处方合理用药点评总结
门诊处方合理用药点评总结
2017年1-6月份药事科共点评处方26664张，发现不合理处方62张，全院处方合格率99.8%，大于省卫计委标准（98%）要求。每个科室均达标，合格率较去年同期（2016年1-6月份全院合格率99.5%）有了进一步提高。在不合理处方中中诊断不规范22张，不合理用药41张。将其中不合理用药存在问题列举分析如下：
一、遴选药物不适宜
如：
1、急性化脓性扁桃体炎开具头孢唑肟钠。
（此抗生素为三代头孢，适应证应为下呼吸道感染。诊断急性化脓性扁桃体炎/急性扁桃体炎应选择
一、二代头孢，选择头孢他啶为遴选药物不适宜。）
2、尿毒症患者，开具阿卡波糖。
（阿卡波糖对严重肾功能损害（肌酐清除率＜25ml/分钟)的患者禁用）。
3、小儿上呼吸道感染即用三代头孢（头孢他啶），选药错误。
二、无适应症用药
如：
1、诊断为月经过少、月经不调开具宫炎平分散片；
2、诊断为痛风开具头孢丙烯。
3、诊断为眼疲劳，开具小牛血去蛋白提取物眼用凝胶(速高捷)；诊断为眼疲劳开具复方熊胆滴眼液。
4、诊断为病毒疹，开具罗红霉素胶囊(仁苏)。
三、给药途径不适宜
如：
1、噻托溴铵粉雾剂(天晴速乐) 口服（应为吸入）。
2、乙型肝炎人免疫球蛋白(蓉生)皮下注射（应为肌注）。
3、舒利迭外用（应为吸入）。
4、乙酰半胱氨酸泡腾片口服（应为冲服）。
四、剂量不适宜 如：
1、注射用头孢他啶(赛之迅)用于67岁病人，1g*2.00瓶，Bid。（大于65岁病人日剂量大于3g）。
2、替硝唑注射液用于手术预防厌氧菌感染，1次0.4g，qd，（应为0.8g）。
五、给药频次不合理
如：
1、头孢唑肟钠qd给药，（应为一日多次给药）。
2、注射用苄星青霉素bid给药（注射用苄星青霉素为长效抗生素）。
3、注射用头孢美唑钠qd给药（应为tid给药）。
4、克拉霉素缓释片bid给药频次错误(应为qd给药)。
六、重复用药
如：
1、
同时开具罗红霉素氨溴索分散片和贝莱（贝莱为盐酸氨溴索片的商品名），
七、联合用药不适宜
如：
1、地塞米松与头孢同瓶输注；
2、地塞米松与甘露醇同瓶输注；
3、奥替溴铵与枸橼酸莫沙必利片联用（二者药理作用拮抗）。
4、诊断糖尿病合并上呼吸道感染，给予左氧氟沙星治疗。（左氧氟沙星与降糖药有药物相互作用，同时使用可能引起血糖失调）。
5、同时开具益富清和美克。（益富清又名复方硝酸益康唑软膏，美克又名联苯苄唑乳膏，两者含有抗真菌药物成分虽不同，但皆为广谱抗真菌药。）
第20篇：门诊中不合理用药处方分析
门诊中不合理用药处方分析
摘要：目的:了解门诊各科室不合理用药情况，为临床提供用药建议。方法:随机抽查门诊2013年10月-12月处方20176张,根据药品说明书、相关法规及其他循证依据，对不合理用药情况如重复用药、诊断与用药不符、溶媒选用不当、用法用量不当、配伍禁忌、联合用药不合理、选药不合理等进行统计、分析，并将分析结果反馈于临床。结果:不合理用药处方786张,占抽查处方总数的3.9%。其中重复用药90张,占不合理用药处方11.4%;诊断与用药不符267张,占不合理用药处方34.0%;溶媒选用不当54张,占不合理用药处方6.9%、用法用量不当201张,占不合理用药处方25.6%;配伍禁忌80张,占不合理用药处方10.2%,联合用药54张,占不合理用药处方6.9%;选药不合理40张,占不合理用药处方的5.1%。结论:门诊用药基本合理,但仍存在一些问题。药师与医生、护士应加强沟通,逐步改善临床用药合理性。
关键词：门诊处方;不合理用药;处方分析 【中图分类号】R969 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0133-02
合理用药是社会各界普遍关注的主题，然而根据报道，不合理用药导致的死亡占死亡患者的1/3，不合理用药造成的住院患者占1/7［1］。2011年调查显示，我国不合理用药占用药比例的12%-32%，每年因药物不良反应导致死亡的患者约为50余万人［2］。市场因素又加重了我国不合理用药现象。笔者随机抽查了门诊2013年10月-12月处方20176张,根据药品说明书、相关法规及其他循证依据，对不合理用药处方进行分析, 为提高临床合理用药水平提供参考。
1 资料与方法
随机抽查我院门诊2013年10月-12月处方20176张，处方样本基本覆盖各临床科室,具有一定的代表性。根据《处方管理办法》、《中国药典》( 2010 年版)、《临床用药须知》( 2010 年版) 及药品说明书、教科书、文献资料等相关资料，对其中不合理用药处方进行统计分析。将786张不合理用药处方进行统计分析，对存在的主要问题进行讨论,为临床用药提供参考，以提高合理用药水平,更好的推进药学服务。
2 结果
20176张处方中, 用药不合理处方有786张,占抽查处方总数的3.9%。其中重复用药90张,占不合理用药处方11.4%;诊断与用药不符267张,占不合理用药处方34.0%;溶媒选用不当54张,占不合理用药处方6.9%、用法用量不当201张,占不合理用药处方25.6%;配伍禁忌80张,占不合理用药处方10.2%,联合用药54张,占不合理用药处方6.9%;选药不合理40张,占不合理用药处方的5.1%。分类结果见表1。
表1 不合理用药处方统计
不合理用药类别不合理类型处方数占不合理处方%
重复用药 90张11.4
诊断与用药不符267张 34.0%
溶媒选用不当 54张 6.9%
用法用量不当 201张 25.6%
配伍禁忌 80张 10.2%
联合用药54张 6.9%
选药不合理 40张 5.1%
3 举例分析
3.1 重复用药： (1)一张处方中同时开具美敏伪麻溶液和马来酸氯苯那敏片,这2种药属于抗感冒药,美敏伪麻溶液含有伪麻黄碱60mg,氢溴酸右美沙芬20mg,马来酸氯苯那敏4mg；2种药含有相同的成分马来酸氯苯那敏,同时服用不能增加治疗作用,只会增加药物的不良反应。（2）给腔隙性脑梗塞患者开具血栓通注射液+参芎葡萄糖注射液，血栓通注射液成分为丹参、玄参，反藜芦，参芎葡萄糖注射液成份为盐酸川芎嗪100mg，丹参相当于丹参素20mg；两种药物一起使用，使丹参的剂量增大，容易引起不良反应。（3）给高血压患者开具非洛地平和氨氯地平，因2种药物作用机制相同,属于钙离子拮抗剂,也属于重复用药，同时服用会增加踝部水肿不良反应。
3.2 诊断与用药不符： 该项在处方点评的不合理处方中，历来占据着较大的比例，如(1)诊断为肠炎的患者,处方用药开具甲氧氯普胺、依替米星和非洛地平片, 甲氧氯普胺为止吐药，依替米星为广谱抗生素，非洛地平片为降压药。(2)诊断为糖尿病的患者,处方用药开具胰岛素、硝苯地平缓释片、酚麻美敏片,其中硝苯地平缓释片为降压药，酚麻美敏片为感冒用药。(3)诊断为胃炎的患者,处方用药开具二甲双胍缓释片、阿卡波糖片、奥美拉唑肠溶片和左氧氟沙星片,这4种药中，二甲双胍缓释片和阿卡波糖片用于降低高血糖, 奥美拉唑肠溶片用于抑制胃酸的分泌，而左氧氟沙星片是抗菌药;(4)诊断为皮肤感染的患者,处方用药为依替米星和坎地沙坦片，依替米星为广谱抗生素，坎地沙坦片为降压药;（5）诊断为慢性支气管炎的患者,处方用药开具注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠和铝碳酸镁片,铝碳酸镁片为治疗胃病用药。出现上述错误的原因可能为一个患者同时患有2种以上疾病,医生在诊断处只写一种疾病,却在处方中开具治疗其他疾病的药物。
3.3 溶媒选用不当：目前，临床上最常用的溶媒为0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液，这三种溶媒的PH值是不同的，因此，酸性或碱性的药物就必须选择适合自身特性的溶媒。(1)同类药物中，不同的药物所选择的溶媒也各不相同，如注射用氟罗沙星+0.9%氯化钠注射液,注射用氟罗沙星说明书注意事项中明确写明本品忌与生理盐水或与葡萄糖盐水并用,应选用5%葡萄糖注射液做溶媒，因为两者配伍易发生浑浊;而左氧氟沙星注射液既可以用葡萄糖溶液溶解，又可以用0.9%的氯化钠注射液溶解。(2)注射用泮托拉唑+5%葡萄糖注射液配伍后,出因pH值的影响，泮托拉唑含量降低,变色,说明书中指出，应选0.9%氯化钠注射液做溶媒;(3)抗生素大多以0.9%氯化钠注射液做溶媒，如注射用哌拉西林他唑巴坦粉针+10%葡萄糖注射液配伍,因溶液pH值的改变而产生混浊。（4）由于医生习惯用0.9%的氯化钠注射液做溶媒，因此有的处方开具参附注射液+0.9%氯化钠注射液，而参附注射液说明书规定必须用5～10%葡萄糖注射液溶解。
3.4 用法用量不当：(1)开具阿托伐他汀片时,用法用量中写为\"每天一次\"。该药是通过抑制胆固醇合成的限速酶羟甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)而发挥其降脂作用,该酶在夜间的活性高,故宜晚上服用;(2)硝本地平缓释片用法为一天3次,每次1片。该药是缓释制剂,说明书要求为bid。（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病患者给予丹参川芎嗪注射液20ｍＬ／次，１日１次，静滴，连续治疗了7ｄ。用药分析：丹参川芎嗪注射液药品说明书推荐剂量为１次5-10ｍＬ。该患者的用药剂量为20ｍＬ，超出说明书规定的剂量用药。（4）外科感染患者给予头孢替唑钠0.5g静滴，QD，疗程为7天。头孢替唑属时间依耐性抗生素，其抗菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，血药浓度在体内代谢达到最高后慢慢下降，当降至无效浓度时就进行下一次用药，可尽量延长药物在体内的有效浓度时间，起到较好的治疗作用。说明书中规定本品应分次给药，目的是缩短给药间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的最小抑菌浓度时间超过60%。头孢替唑达到最小有效浓度后再增加药物浓度也不会提高其抗菌效果，如果一次即给予一日总用药量，不仅会使药效降低，还会造成血药浓度过高，增加代谢负担，导致用药风险增加。故在应用本品时，应严格按照说明书要求分次使用。
3.5 配伍禁忌：(1)炎琥宁注射液加入5%葡萄糖注射液及维生素B6注射液,立刻出现白色浑浊。原因为：炎琥宁注射液+维生素B6注射液存在物理配伍禁忌;(2)输完复方丹参注射液+0.9%氯化钠注射液后，护士没冲管就输入5%葡萄糖注射液+左氧氟沙星注射液，输液管中出现浑浊;因此医护人员输液过程中要注意药物输注的顺序,或用生理盐水冲管,避免2种药物直接接触而发生反应，特别是输完中成药后;(3)醒脑静注射液30ｍＬ合并使用门冬氨酸钾镁注射剂４ｇ。用药分析：药品说明书中用法用量为静滴，１次10-20ｍＬ。而该患者１次使用了30ｍＬ醒脑静注射液，超出了说明书用量，醒脑静为中药注射剂，不应该配伍门冬氨酸钾镁输注。（4）中药饮片处方中同时使用附子和全瓜蒌。附子为毛茛科植物乌头的子根，其与瓜蒌同用属中药十八反的配伍禁忌，附子不宜与瓜蒌同用; （5）中药注射剂本身成分复杂，较易发生不良反应，若临床上常将其他药物加入到中药注射剂中配伍静滴，更增加了不确定性。因此，中药注射剂要求单独使用。
4 讨论
综上可见,门诊用药基本合理,但仍存在一定问题。药物使用不当,不仅达不到治疗疾病的目的,反而会影响疾病的病程及预后,严重者可使患者致残、致死。因此,医师、药师应当增强责任心和使命感，提高专业知识水平，避免药物的滥用，尽量减少和避免不合理用药的发生。
参考文献
[1] 李青，曾繁典．制定我国国家药物政策的紧迫性及其建议［Ｊ］．药物流行病学杂志，２００３，１２（６）：２８１．
［2］ 王怡．台湾医院病患用药教育推行状况及启示［Ｊ］．中药房，２０１１，２２（１３）：１１６３－１１６４．
