保险公司合规管理实务
保险公司合规管理实务
第一编保险公司合规管理实务
一、产品销售业务推广的合规法律问题
1关于某单位团体保险协议的法律意见
要旨
对一团体保险业务的法律意见
背景情况
某保险公司参加了一家全国性集团公司团体养老保险计划的招标，招标单位提出了签订团体补充保险协议以及约定红利给付有关问题的条款。该保险公司法律部门针对上述问题提出了法律意见。
法律意见
一、关于以协议书形式签订保险合同的规定：
《关于人身保险业务有关问题的通知》（保监发［1999］15号1999年1月15日）中规定：“
（三）保险公司承保（包括组合保险责任）必须使用经核准备案的条款；人寿保险不允许用协议书的形式承保；若确有必要，可在经核准备案条款的基础上出具批单或在保单上加批注，但批单和批注不得改变条款中规定的保险责任和保险期间。批单必须一式两份，分别贴在保单正、副本上。在批单之外，不允许另订补充协议。”
二、关于分红利率的规定：
《分红保险管理暂行办法》第二条规定：“本办法所称分红保险，是指保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，按一定比例向保单持有人进行分配的人寿保险产品。”第五条规定：“保险公司设计、拟订的分红保险产品，应当经中国保险监督管理委员会（以下简称中国保监会）批准后方可销售，修改时亦同。”
法规参考
《关于人身保险业务有关问题的通知》
（三）保险公司承保（包括组合保险责任）必须使用经核准备案的条款；人寿保险不允许用协议书的形式承保；若确有必要，可在经核准备案条款的基础上出具批单或在保单上加批注，但批单和批注不得改变条款中规定的保险责任和保险期间。批单必须一式两份，分别贴在保单正、副本上。在批单之外，不允许另订补充协议。
《分红保险管理暂行办法》
第二条本办法所称分红保险，是指保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，按一定比例向保单持有人进行分配的人寿保险产品。
第五条保险公司设计、拟订的分红保险产品，应当经中国保险监督管理委员会（以下简称中国保监会）批准后方可销售，修改时亦同。 2关于《旅行险业务管理办法（试行）》的法律意见
要旨
公司业务管理制度和合同条款的法律审查
背景情况
某保险公司为管理旅行险业务草拟了一份文件，公司法律部门对该文件提出了以下法律意见。
法律意见
一、保险公司不能更改已经向保监会报备的险种名称。
根据保监会《人身保险产品备案管理暂行办法》和《人身保险产品定名暂行办法》的规定，“保险产品名称经中国保监会同意备案后，如有变更，必须重新申请备案”；此外，保监会对产品名称的构成和表述有严格的规定。该草拟文件将公司已经报备的几种条款重新划分和命名，并在发给客户的保险单和收据中予以表明，而这几个新的产品名称尚未经保监会报备。此外，承保和投保规则中不能对已报备的险种内容进行更改。因而该操作的合规性可能会受到保监会的质疑或导致公司承担行政责任。
二、对草拟文件中的某些具体内容的法律建议。
（一）关于违约处理，应当约定为“甲乙双方必须严格遵守本合同，未经双方协商一致，任何一方不得在合同有效期内单方终止本合同。任何一方违反本合同约定的内容的，视为违约，违约方应向对方支付违约金元人民币，并赔偿由此给对方造成的损失”。（本条中应明确具体的违约金数额，否则违约金的规定无效）；并且应当明确滞纳金的具体数额或比例，否则在适用本条时，很容易发生纠纷。
（二）关于争议解决，应当约定为“如果发生争议双方应当协商解决，如协商不能解决，经双方一致同意选择下列项争议解决方式：（a）提交××仲裁委员会仲裁解决；（b）依法提交××人民法院诉讼解决”该条中仲裁与诉讼方式不能同时选择。
三、关于电子保单法律效力的问题。根据我国《合同法》的规定，电子邮件可以作为合同订立的方式。该问题也是网上投保合法性的关键问题之一。目前《合同法》对电子邮件方式的规定如下：“采用数据电文形式订立合同，收件人指定特定系统接收数据电文的，该数据电文进入该特定系统的时间，视为到达时间；未指定特定系统的，该数据电文进入收件人的任何系统的首次时间，视为到达时间。”但是，一旦发生纠纷时，如保险公司和客户就是否收到证明保险合同成立的Email发生争议时，保险公司应当能够保证从技术角度提供有力证据证明该数据电文收到或发出，否则保险公司将承担举证不能的法律后果。
法规参考
《人身保险产品备案管理暂行办法》
第二条在中华人民共和国境内经营人身保险业务的保险公司（以下简称保险公司）自行开发设计的人身保险产品（以下简称产品），应依本办法报中国保险监督管理委员会（以下简称中国保监会）备案。
产品未依本办法报中国保监会备案的，不得销售。
《人身保险产品定名暂行办法》
第十一条保险产品名称经中国保监会同意备案后，如有变更，必须重新申请备案。
《合同法》
第十一条书面形式是指合同书、信件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等可以有形地表现所载内容的形式。
第十六条要约到达受要约人时生效。
采用数据电文形式订立合同，收件人指定特定系统接收数据电文的，该数据电文进入该特定系统的时间，视为到达时间；未指定特定系统的，该数据电文进入收件人的任何系统的首次时间，视为到达时间。
3关于投保人通过电话订立保险合同的法律意见
要旨
投保人通过电话缴纳保险费、订立保险合同的法律问题
背景情况
某保险公司计划推出一项与银行合作的新业务，即银行卡持有人作为投保人，通过电话缴纳保险费、订立保险合同。该保险公司法律部门就该项目中可能涉及的一些法律问题提出了如下意见。
法律意见
一、银行卡持有人通过银行客服电话自助缴纳保险费的方式订立保险合同，保险合同成立的问题。按照《保险法》第十三条的规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立”。因此，在上述业务流程中，保险公司和银行方面如果能有证据证明客户明确地作出了投保的意思表示（如客户明确了解投保内容，并作出缴纳保险费的行为），可以视为有效的投保申请。
二、按照《保险法》第十七条第一款和第十八条的规定，在投保过程中，保险公司应当履行对条款和免责事项的说明义务。通过电话缴费的方式投保时，该项法定义务的履行如何体现，应引起保险公司的注意。
三、在客户（投保人）为他人（自己的家人）购买保险时，如何确认客户投保时经过了被保险人同意的问题，通过客户邮寄经客户和被保险人签字的投保单的方式，是不能够解决的。按照《保险法》第五十六条和第六十一条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同必须经过被保险人的同意；投保人指定受益人时必须经过被保险人同意。因此按照上述规定，保险公司应当取得被保险人的真实的签字，保险公司在此过程中负有审查的义务。通过客户邮寄的方式，公司无法核对投保单上的被保险人签字是否是真实的，因此，可能会引发道德风险，也存在着公司承担法律责任的可能。
法规参考
《保险法》
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。
经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。
第十七条第一款订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
第十八条保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。
第五十六条以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。 依照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。
父母为其未成年子女投保的人身保险，不受第一款规定限制。
第六十一条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。
投保人指定受益人时须经被保险人同意。
被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
4关于银行信用卡合作项目中指定受益人问题的法律意见
要旨
银保合作中关于指定受益人的法律问题
背景情况
某保险公司计划与某银行合作开展信用卡合作保险业务，双方就此拟定了合作协议书。为了便于操作，银行提出，最好在客户服务手册上统一意外身故保险金的受益人为被保险人的法定继承人，保险公司不受理其他指定或者变更；意外残疾保险金的受益人为被保险人本人，保险公司不受理其他指定或者变更。对此，该保险公司的法律部门出具了以下法律意见。
法律意见
某银行所提出事项，在操作时必须保证在流程上能够实现持卡人书面同意上述约定，具体内容如下：
一、按照《保险法》第61条规定，“受益人由被保险人或者投保人指定”。如果被保险人或投保人（经被保险人同意）（以下简称客户）书面同意将法定继承人或本人作为受益人，可以认为按照上述规定指定受益人（最好能够列明法定继承人的姓名）是合法的。
二、根据《保险法》第63条“被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人”的规定来看，变更受益人是客户的一项权利。如果客户书面表示放弃此项权利，则该约定能够对其产生效力，但硬性规定保险公司不受理客户指定或变更受益人则可能被认为侵犯客户的权利。
三、在操作时必须保证客户知悉该项规定，并且书面签字认可该项约定，否则，没有客户的书面认可和签字将可能因无法证明而导致违反保险法的规定，造成保险合同无效并使保险公司承担责任或陷入纠纷。因此，该项规定不能仅通过客户服务手册的方式告知客户，必须在银行的单证（如申请单等）中体现出客户已经了解并同意该项约定的内容。
法规参考
《保险法》
第六十一条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。
投保人指定受益人时须经被保险人同意。
被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
第六十三条被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单上批注。
投保人变更受益人时须经被保险人同意。
5关于某分公司兼业代理合同的法律意见 要旨
关于兼业代理的合同审查
背景情况
某人寿保险公司的分公司计划与当地一家财产保险公司开展相互间的业务代理，并草拟了双方合作的框架协议。该保险公司的法律部门对此协议出具了以下法律意见。
法律意见
一、按照保监会《保险兼业代理管理暂行办法》的规定，“保险公司只能与已取得《保险兼业代理许可证》的单位建立保险兼业代理关系，委托其开展保险代理业务”。因此，某人寿保险公司和某财险公司在开展代理对方的保险业务前，均应取得《保险兼业代理许可证》，并按照《保险兼业代理管理暂行办法》的规定办理相关手续，如备案双方的兼业代理合同等。上述内容涉及问题较多，该人寿保险公司法律部门提醒经办部门务必加以注意。如太平洋产险和太平洋寿险相互代理对方保险业务时，就是通过向中国保监会个案申请的方式并得到批复后进行的。
二、如果双方订立本协议旨在开展保险代理业务，则应按照保监会的规定，规范地确定协议名称并起草协议内容。
三、按照签订合同的通常惯例，本协议中也应当约定违约责任条款，具体内容建议与对方协商确定。
四、本协议意在订立双方开展长期合作的框架性协议文件。此类协议通常内容规定较为宽松，并约定具体操作将另行签订合同。但本协议中同时存在许多内容较为具体的条款，对双方均形成了严格的约束力，请经办部门务必注意这一点。
法规参考
保险兼业代理管理暂行办法（保监发 ［2000］144号2000年8月4日）
第十三条保险公司只能与已取得《保险兼业代理许可证》的单位建立保险兼业代理关系，委托其开展保险代理业务。
第十四条保险公司与保险兼业代理人建立保险代理关系，应报中国保监会备案，并提交下列材料：
（一）保险兼业代理关系登记表（一式三份）；
（二）《保险兼业代理许可证》复印件；
（三）保险代理关系申报电脑数据盘。
中国保监会在收到备案材料十个工作日内未提出异议的，保险代理合同生效，保险代理关系即告成立。
《中国保险监督管理委员会关于太平洋财产保险股份有限公司和太平洋人寿保险股份有限公司相互代理保险业务的批复》（保监复［2001］412号2001年11月13日）
中国太平洋保险（集团）股份有限公司：
你公司《关于太保集团财产保险公司和人寿保险公司在经营范围中增加兼业代理保险业务项目的请示》（太保［2001］138号文）收悉。经研究，批复如下：
一、原则同意中国太平洋财产保险股份有限公司和中国太平洋人寿保险股份有限公司相互代理保险业务。
二、你公司应加强对集团内部保险业务和保险兼业代理业务的管理，严格执行分业经营的政策，并依据《保险法》和《保险兼业代理管理暂行办法》，制定详细的产、寿险公司相互代理保险业务内部管理办法，报中国保监会备案。
三、中国太平洋财产保险股份有限公司和中国太平洋人寿保险股份有限公司应以分公司为单位，到当地保监办申办《保险兼业代理许可证》。
6关于某支付卡销售管理有关问题的法律意见
要旨
售卡是否属于保险公司经营范围
背景情况
某人寿保险公司拟推出一种具有支付功能的预付卡，该卡发行时带有面值，代理人可用卡购买该保险公司的某种保险计划和支付MSS短信费用，同时还可以将卡销售给客户，以便客户在网上购买该种保险计划。保险公司的法律部门就其中的有关问题提出如下法律意见。
法律意见
该卡作为“一种具有支付功能的预付卡”，其作用不仅仅在于支付购买保险的保费，还能起到支付短信费用或其他网络增值服务费用的作用。因此，该卡的功能并不局限于保险业务的经营，还将可能涉及电信网络的支付等其他业务。
按照2002年《保险法》修订时新增加的内容规定，“保险公司不得兼营本法及其他法律、行政法规规定以外的业务”（第九十二条第四款）。目前某人寿保险公司的营业范围也仅限于人身保险业务等方面。
同时也应注意到，对于包括预付卡在内的新型业务，在开展保险业务的同时也涉及其他方面的新型业务，是否可以划入保险公司的经营范围，目前法律和监管机关还没有明确性的规定。
综上所述，建议就此问题与保监会等监管机关进行请示，争取其支持。
法规参考
《保险法》
第九十二条保险公司的业务范围：
（一）财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险等保险业务；
（二）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。
同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务；但是，经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。
保险公司的业务范围由保险监督管理机构依法核定。保险公司只能在被核定的业务范围内从事保险经营活动。
保险公司不得兼营本法及其他法律、行政法规规定以外的业务。
二、营销员管理的合规法律问题
7关于完善业务员管理、防范风险的法律意见
要旨
对保险公司营销员冒充他人名义投保进行诈骗、盗窃犯罪行为的法律分析
背景情况
2001年，某保险公司一营销员在储蓄所窥探到他人的姓名、身份证号码、存折号码等资料，并假冒该人名义进行投保，保额40，000余元。后受害人发现，以精神损害、误工损失等为由向保险公司主张权利，并提起诉讼，要求公司承担4万余元的赔偿责任，经过二审，法院判决不支持受害人的大部分诉讼请求。后该业务员也被判处盗窃罪。
该保险公司法律部根据此案，就公司业务流程涉及的法律问题提出了如下建议。
法律意见
营销员利用保险公司审核环节中的漏洞，假冒客户名义投保，而后提取佣金或再次冒名退保，盗取保费的犯罪事实不但给保险公司造成较大经济损失，而且使其卷入民事纠纷中，加上媒体的不断报道，给保险公司的商誉和公众形象造成极大的负面影响。
该案提示保险公司相关管理部门应当在以下环节上完善制度，加强管理：
一、在核保环节上，加强对投保人身份和账户的核查力度。公司营销、业务管理部门应审查投保人身份证和存折原件，并务必留存身份证复印件和存折复印件。如果该审查权限保留在公司内勤人员手中，将有利于控制风险。此外，保险公司应加强与银行间的协调，要求银行承担一定的审查责任，特别是投保人姓名、身份证号与账号的核对方面。
二、投保时由客户提供账户改为由保险公司提供交纳保费专用账户或由银行代收保费。近来发生的几起案件反映出，客户提供的划账账户经常用于其他款项（如工资）的存取，一旦发生问题，很可能导致客户账户内较大数额的其他款项被错划，使客户要求保险公司承担责任，同时也增加了调查难度。而采用保险公司为客户开立保费专用账户的方式，由客户向公司提供的账户中存款，没有在该公司投保的公民就不会在账户中存款，这样，不法分子钻的空子就可能被堵上；同时，保险公司可以要求账户内资金专用，使客户在该账户内的存款不致过多，发生问题便于控制。如有可能与银行、客户达成协议，使该专用账户在保险期间内不得随意撤销、更改，以防范不法分子利用变更账户并退保的方式窃取客户资金，造成保险公司的责任。实践表明，这是一种安全、便捷的途径，保险公司可以借鉴。另一方面，保险公司也可借鉴银行代收水电煤气费的方式，由银行代收保费，客户自行到银行缴费，减小目前在转账、退费环节中产生的风险。具体的操作还有待保险公司相关部门细化运作方式。
法规参考
《保险法》
第一百三十六条保险公司应当加强对保险代理人的培训和管理，提高保险代理人的职业道德和业务素质，不得唆使、误导保险代理人进行违背诚信义务的活动。
《刑法》
第二百六十四条盗窃公私财物，数额较大或者多次盗窃的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产；有下列情形之一的，处无期徒刑或者死刑，并处没收财产：
（一）盗窃金融机构，数额特别巨大的；
（二）盗窃珍贵文物，情节严重的。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第一条自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理：
（一）生命权、健康权、身体权；
（二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权；
（三）人格尊严权、人身自由权。
违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
8离职营销员诈骗保费，法律责任为何由保险公司承担
要旨
对一起营销员挪用保费案件的法律分析
背景情况
某保险公司北京分公司中关村营业部经理刘某利用公司管理漏洞，先后在任职期间和离职后，5次诈骗客户保险费共计1500余万元。客户随后将某保险公司北京分公司告上法庭，法院于2002年5月30日、12月19日分别判决某保险公司北京分公司全额退还客户被骗的保险费。虽然犯罪嫌疑人刘某已经被缉拿归案，但某保险公司也不得不吞下管理不善酿成的后果。
法律意见
法律部对该案件进行了分析，并提醒各分支机构加强内控制度的建设：
法院这样的判决结果会让许多人感到不公平：明明是营销员被除名后诈骗钱财的个人犯罪行为，为什么要让保险公司承担责任呢？但是，从民事法律的原理和规定来看，上面的情况恰恰构成了“表见代理”，法院的判决是合理和公正的。
所谓“表见代理”是指被代理人（本案保险公司）的行为足以使善意相对人（本案客户）相信无权代理人（本案营销员）具有代理权，因而与无权代理人为民事法律行为，由此产生的法律效果归于被代理人的代理。通俗地说，就是本来营销员没有销售保险的代理权，但是由于保险公司的管理疏忽，使客观上产生了足以让客户相信该营销员有代理权的情况，并且客户因此而向该营销员交费投保，因此，该投保的行为应当视为成立，保险公司应当承担责任。即实际上虽然没有代理权，但“表面上”有，因而按有代理权对待。
对此，我国《合同法》第四十九条规定，“行为人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以被代理人名义订立合同，相对人有理由相信行为人有代理权的，该代理行为有效。”这次新《保险法》也新增加了表见代理的规定，《保险法》第一百二十八条第二款规定，“保险代理人为保险人代为办理保险业务，有超越代理权限行为，投保人有理由相信其有代理权，并已订立保险合同的，保险人应当承担保险责任„„”
法律规定表见代理制度的目的是为了保护社会交易的安全以及善意相对人的利益，试想如果不规定表见代理制度的话，大家都会因为担心代理人实际上没有代理权，而不敢和代理人进行交易，这样不仅代理关系不能在社会中存在，整个社会的经济交往也会受到很大的阻碍。在这种情况下，表见代理制度就牺牲了一部分被代理人的利益，而保护了善意相对人的利益和社会交易的安全。
法律规定，构成表见代理应当具备四个要件，在本案中表现如下： 1）代理人没有代理权，也就是刘某实际上并没有销售保险的代理权。 2）该无权代理人存在被授予代理权的假象或外表，包括代理人在代理权终止后仍然以被代理人的名义进行活动；代理人超越被代理人授予的代理权的行为；以及代理人曾明示或默示授予代理权而实际上并未授予代理权的行为三种情况。本案主要属于第二种情况，即刘某曾经是某保险公司的代理人，但又在被除名后销售某保险公司的保险，而给客户造成其仍然是保险代理人的假象。
3）善意相对人有正当理由相信该无权代理人有代理权。本案中，刘某所在的非法营业部虽然已经被撤销，但仍然挂着某保险公司的门牌，在热火朝天地进行着经营；刘某也出具了某保险公司的工作证和聘书、营业执照复印件；出具的保单也是以前剩余的空白保单，并加盖了私刻的公章。种种迹象都使客户相信刘某的确是某保险公司的工作人员。
4）善意相对人与该无权代理人之间成立法律行为，即客户因此而签订的保险合同是合法的。
符合了这四项要件就能构成表见代理。因此法院依据表见代理的规定而判定某保险公司承担法律责任是合理的。
本案启示
表见代理是寿险公司在营销管理环节最应当关注的风险之一。这种情况的发生往往是由于公司管理上的漏洞，而造成或促使表见代理要件的形成。特别是在2003年实施的新《保险法》加强对投保人、被保险人利益保护、明确表见代理在保险法中适用的大原则下，加强营销管理更具有紧迫性。
通过本案，我们可以看出，某保险公司至少在以下几个方面存在着管理上的问题，应当引起我们的注意：
第一，对营销服务部网点的设立、撤销管理混乱。按照《保险公司营销服务部管理办法》的规定，营销服务部的设立和撤销都应当履行严格的法律程序。本案刘某担任经理的中关村营业部是某保险公司北京分公司下属大兴支公司擅自设立的营业点，在设立时没有履行有关的行政法律手续。更为严重的是，该营销部在1999年5月撤销的时候也没有采取必要的措施向公众告知，这使得该营销服务部在被撤销后仍然继续进行着非法经营，也使得不知情的客户继续向该网点投保，这些管理上的漏洞都为刘某开展非法活动创造了极为有利的“温床”。
如果某保险公司北京分公司加强管理，在该营销服务部撤销时在当地报纸上进行公告并在服务部门前张贴公告，不仅能够避免客户产生误解，使犯罪嫌疑人开展非法活动的难度加大，更能够在此后的诉讼中作为公司已经履行相应的管理职责、不存在管理过失、不应承担相应责任的有力的证据，从而使公司免除责任，很可能不会导致败诉的严重不利的后果。
第二，单证管理存在问题。本案中犯罪嫌疑人刘某不仅向客户提供了营业执照复印件、工作证、聘书，并且还利用在职时留下的空白保单进行出单。这些环节都暴露出某保险公司北京分公司在单证管理上的问题。特别是营销员在离职后，如何收回其手中的投保单、保险单、暂收据、营销辅助工具、工作证、聘书等能够证明其仍然是公司营销员的资料，一直是寿险公司应当加强管理的环节。本案的发生，也再次提醒我们单证管理的重要性。
保监会《保险营销员管理规定》第四十四条规定：“保险营销员根据保险公司的授权从事保险营销活动的行为，由保险公司承担责任。保险营销员在从事保险营销活动过程中有超越授权范围的行为，投保人有理由相信其有代理权，并已经订立保险合同的，保险公司应当承担保险责任；但是保险公司可以依法追究越权的保险营销员的责任。” 第三，加强对代理人的管理和教育，提高整体管理水平是最根本的途径。刘某自从1998年10月在职期间直到离职后的2000年3月，近一年半的时间内，先后与邮电大学、海洋出版社、北京航天自动控制研究所等多家单位签署了1500余万元的虚假保险合同。在如此长的时间中、发生如此巨额交易，如果某保险公司北京分公司加强管理应当能够发觉，并制止，防止事态恶化。此外，这也暴露出对营销员管理工作的薄弱。这些情况都是值得我们深省的。
第四，另一方面，在发生此类案件时，按照法律规定，民事赔偿责任并不一定必然让保险公司承担。如果保险公司在管理过程中不存在过错，或者保险公司的行为与犯罪行为直接没有因果关系，则保险公司不应当为犯罪嫌疑人的个人犯罪行为承担责任。
最高人民法院《关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》（法释［1998］7号）第五条规定，“行为人盗窃、盗用单位的公章、业务介绍信、盖有公章的空白合同书，或者私刻单位的公章签订经济合同，骗取财物归个人占有、使用、处分或者进行其他犯罪活动构成犯罪的，单位对行为人该犯罪行为所造成的经济损失不承担民事责任。”
“行为人私刻单位公章或者擅自使用单位公章、业务介绍信、盖有公章的空白合同书以签订经济合同的方法进行的犯罪行为，单位有明显过错，且该过错行为与被害人的经济损失之间具有因果关系的，单位对该犯罪行为所造成的经济损失，依法应当承担赔偿责任”。
由此可见，保险公司是否承担责任的判断标准是其是否“有明显过错”以及“该过错行为与被害人的经济损失之间是否具有因果关系”。
此外，目前有些个险代理人在正常展业的同时，还组织了一些所谓“客户俱乐部”、“工作室”等松散的组织。对于这些展业活动，也很容易产生类似的风险。对此公司也应当加强管理，在事前防范风险的发生。
附件：该案件相关报道
“人寿”经理诈骗千万保金
《京华时报》2002年12月27日记者邓婷
某保险公司北京分公司中关村营业部经理刘某利用管理漏洞，先后5次诈骗客户保险费共1500余万元。客户随后将某保险公司北京分公司告上法院，法院于今年5月30日、12月19日分别判决某保险公司北京分公司全额退还客户被骗的保险费。目前已被羁押在北京市看守所的刘某难逃法律的严惩，某保险公司也不得不吞下管理不善酿成的苦果。
天上掉下诱人保单
1999年9月，某著名报社财务老陆听说了某保险公司推出的“大额增值生存保险”：存期一年返金5%，比银行同期2.25%的利率高出一倍多。如果以100万元本金计算，一年的利息将多出2.75万元。老陆立刻意识到，这是一个投资生财的绝好途径，况且有某保险公司这块金字招牌，应该不存在任何风险。
于是，在征得单位领导的同意后，老陆决定去某保险公司北京分公司中关村营业部实地考察。考察的结果令人非常放心：海淀区学院南路68号汇智楼前，营业部的门牌大方醒目，楼上的办公室里，财务员、业务推销员、前台办事员一干人等忙个不停，显见生意红火，而热情干练的营业部经理更是给老陆留下了良好印象。
这位经理名叫刘某。他爽快地把营业执照复印件、自己的工作证和聘书一一展示出来，并且极为专业地解释了“大额增值生存保险”的特点和收益率。经过他的一番描述，投保的丰厚回报变得近在咫尺，伸手可及。
在认真研究之后，报社与中关村营业部签订了保险协议书，约定自1999年9月21日起一年内，报社向保险公司投保300万元，期满后除全额返还保金，保险公司还将另行支付收益15万元。协议书由经办人刘某签字，并加盖了营业部的印章。
仅仅几个月后，营业部便开始兑现承诺，报社两次收到共计12万余元的收益。尝到甜头的报社立刻加大了投入：2000年3月，又通过这家营业部办理了投保600万元的手续，保期为3个月。
对这一投资充满浓厚兴趣的不只这家报社。早在1998年10月至1999年7月7日期间，刘某就先后与邮电大学、海洋出版社、北京航天自动控制研究所分别签订了50万元、218万元和400万元的投保协议。
经理利用漏洞设套
真相在2000年6月初露端倪。报社所投的600万元保单应于此时到期，但营业部没有依约返还本金，后经多次催促，只还了100万元，就再也没了下文。
在此后几个月中，报社另一笔300万元的投保，以及北京航天自动控制研究所的那400万元均未按期返还，而营业部经理刘某总是以种种理由搪塞，拒不还钱。
两家单位开始感到事情不妙。报社决定不再和刘某纠缠下去，而是直接找到了营业部的上级主管部门——某保险公司北京分公司交涉。该公司的回答令人震惊：他们从未收到这几笔保金，因为所谓“大额增值生存保险”险种早在1998年7月就已取消，中关村营业部也已于1999年5月被撤销。至于那位刘某，则是一个在1999年7月9日被除名的经理。
对这个彻头彻尾的骗局，某保险公司北京分公司明确表示，刘某被开除后自行刻制公章，拿着以前余下的空白保单欺骗客户，这纯属他的个人行为，由此产生的一切后果，保险公司均不承担责任。
更为糟糕的是，刘某也于此时销声匿迹。无奈之下，报社聘请莫少平律师将北京某保险公司告上法庭，要求对方全额赔付所交保金和相关损失。
就在双方对簿公堂之际，刘某在山东青州老家被公安机关抓获。
保险公司全额赔偿
报社能不能胜诉，取决于某保险公司北京分公司是否存在过错。
法院经审理查明，由刘某担任经理的中关村营业部竟然是某保险公司北京分公司下属的大兴支公司擅自设立的营业点，事前既没有经过有关部门批准，也未到公安机关备案，就私刻公章对外营业。虽然北京分公司发现这一情况后，已于1999年5月撤销了该非法机构，但并未及时告知公众。由此看来，对于中关村营业部的行为可能产生损害投保人利益的后果，大兴支公司实际上一直持放任态度，而作为大兴支公司的上级单位，北京分公司也显然没有尽到监管职责，存在明显过错。法院因此判令北京分公司返还报社所投的保险金，并给付同期银行存款利息，而报社先前已经收取的利息，冲抵保险本金。
对于这一结果，北京分公司不服，提出了上诉。北京市高级人民法院于今年5月30日做出了维持原判的终审裁定。后经强制执行，这笔巨款终于悉数退还报社。
12月19日，北京市二中院同样判决北京航天自动控制研究所胜诉。 法规参考
《合同法》
第四十九条行为人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以被代理人名义订立合同，相对人有理由相信行为人有代理权的，该代理行为有效。
《保险法》
第一百二十八条保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。
保险代理人为保险人代为办理保险业务，有超越代理权限行为，投保人有理由相信其有代理权，并已订立保险合同的，保险人应当承担保险责任；但是保险人可以依法追究越权的保险代理人的责任。
《保险公司营销服务部管理办法》
第二条本办法所称营销服务部是指经中国保险监督管理委员会派出机构（以下简称“保监办”）批准，在工商行政管理机关登记注册，由保险公司或者保险公司分支机构设立的对保险营销人员进行管理，为客户提供保险服务的机构。
未经批准，未经登记注册，任何单位和个人不得擅自设立保险营销服务机构。
《保险营销员管理规定》
第四十四条保险营销员根据保险公司的授权从事保险营销活动的行为，由保险公司承担责任。
保险营销员在从事保险营销活动过程中有超越授权范围的行为，投保人有理由相信其有代理权，并已经订立保险合同的，保险公司应当承担保险责任；但是保险公司可以依法追究越权的保险营销员的责任。
《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》（法释［1998］7号）
根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》等有关规定，对审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑问题做以下规定：
第一条同一公民、法人或其他经济组织因不同的法律事实，分别涉及经济纠纷和经济犯罪嫌疑的，经济纠纷案件和经济犯罪嫌疑案件应当分开审理。
第二条单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员，以为单位骗取财物为目的，采取欺骗手段对外签订经济合同，骗取的财物被该单位占有、使用或处分构成犯罪的，除依法追究有关人员的刑事责任，责令该单位返还骗取的财物外，如给被害人造成经济损失的，单位应承担赔偿责任。
第三条单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员，以该单位的名义对外签订经济合同，将取得的财物部分或全部占为己有构成犯罪的，除依法追究行为人的刑事责任外，该单位对行为人因签订、履行该经济合同造成的后果，依法应当承担民事责任。
第四条个人借用单位的业务介绍信、合同专用章或者盖有公章的空白合同书，以出借单位名义签订经济合同，骗取财物归个人占有、使用、处分或者进行其他犯罪活动，给对方造成经济损失构成犯罪的，除依法追究借用人的刑事责任外，出借业务介绍信、合同专用章或者盖有公章的空白合同书的单位，依法应当承担赔偿责任。但是，有证据证明被害人明知签订合同对方当事人是借用行为，仍与之签订合同的除外。
第五条行为人盗窃、盗用单位的公章、业务介绍信、盖有公章的空白合同书，或者私刻单位的公章签订经济合同，骗取财物归个人占有、使用、处分或者进行其他犯罪活动构成犯罪的，单位对行为人该犯罪行为所造成的经济损失不承担民事责任。
行为人私刻单位公章或者擅自使用单位公章、业务介绍信、盖有公章的空白合同书以签订经济合同的方法进行的犯罪行为，单位有明显过错，且该过错行为与被害人的经济损失之间具有因果关系的，单位对该犯罪行为所造成的经济损失，依法应当承担赔偿责任。
9关于业务员团险骗赔案的法律意见
要旨
团险业务员虚假理赔案件
背景情况
2001年，某保险公司客户胡女士所在的单位为职工投保了该公司的团体个人门诊医疗保险。2003年5月7日，当年还没有理赔过的胡女士来保险公司准备理赔600元，但公司系统显示理赔款限额已用完。后经调查发现，该公司团险业务员杨某利用职务之便，伪造申请理赔单证，冒充胡女士和另外一名客户的签字，冒领了当年的理赔款2027元。保险公司的法律部门对此案提出了以下法律意见。
法律意见
一、此案的发生在于相应制度没有得到认真执行
按照某保险公司有关团险理赔的管理规定，申请团险医疗保险金时，应当提供下列文件和材料：1.医疗保险金给付申请书，由被保险人填写并签名；2.公司指定医院出具的详细诊断书（包括诊断全称、简单病史和治疗过程），住院费用结算明细表，门诊、急诊证明书，住院费用原始收据（应附有住院费用清单）；3.被保险人身份证明文件；4.保险单原件；5.最后一次交费收据。如果是委托代理人的话，还须出具授权委托书。
根据业务部门介绍，该保险公司在实际操作中区分不同情况采取相应的处理方式：其一，投保单位将本单位被保险人（员工）的理赔申请统一向保险公司提交时，考虑到如果让单位收集到每一个员工的身份证明后再向公司申请理赔，不仅耗时耗力、造成理赔手续繁琐，而且对业务和客户服务也会产生影响。因此，在单位统一办理理赔时，就不要求单位出具每一个员工的身份证明，而是要求单位在申请上加盖单位的公章，以兹证明。其二，如果是被保险人（员工）本人直接或者委托他人（如团险业务员，本案就是此种情况）申请团体医疗保险理赔的，考虑到个人手中没有保单以及发生虚假理赔的问题，保险公司不予受理。上述做法为某保险公司的实际操作方式，但并未在相关管理制度中明确。
在第一种操作方式下，虽然也存在发生申请理赔的具体经办人员（比如受委托的团险业务员）私刻公章、虚假理赔的可能，但考虑到犯罪的难度较大、投保单位承担责任的能力较强以及可操作性等问题，这种操作对于防止风险和开展业务、方便客户来说也是可行的。
对于第二种做法，如果保险公司能够认真执行，也能非常有效地防止逆选择和犯罪等风险的发生。但在此案中该操作没能严格执行，存在以下两方面的问题：
第一，保险公司不应受理业务员杨某代理两位客户的个人理赔申请，原因在于业务员无法提供团险保单；第二，即使受理了，出于常理考虑，也应要求提供两位客户的身份证明。仅凭“授权委托书”（伪造）就予以办理，存在巨大的风险。如果能够对上述两环节中任何一项加以注意，都能防止此案发生，因此本案反映出保险公司在制度执行方面存在的问题。
二、业务员行为的法律性质
《保险法》第一百零六条规定，“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：„„
（五）故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金”。第一百四十一条规定：“保险公司及其工作人员故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”《刑法》第二百六十六条规定：“诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金„„”根据上述法律规定，业务员的行为已经违反了《保险法》的强制规定，同时可能涉及诈骗的犯罪行为。但是否构成《刑法》中诈骗罪或其他罪名，还有待司法机关根据情节和数额等情况裁量。
法规参考
《保险法》
第一百零六条保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：
（一）欺骗投保人、被保险人或者受益人；
（二）对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；
（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；
（四）承诺向投保人、被保险人或者受益人给予保险合同规定以外的保险费回扣或者其他利益；
（五）故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金。
第一百四十一条保险公司及其工作人员故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
《刑法》
第二百六十六条诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
10关于营销员是否在销售“万能险”过程中存在误导行为的法律意见要旨
关于录音资料的证据效力及误导行为构成的有关法律问题
背景情况
某保险公司一客户以营销员在展业过程中存在误导行为为由，要求该公司退还保费，并提供一份录音资料作为证据，该公司法律部门就该录音资料的证据效力以及营销员是否构成误导行为出具了以下法律意见。
法律意见
一、根据我国法律的有关规定，录音资料可以作为证据，但仅从这一份证据看，很可能不能起到相应的证明作用。
证据要与所要证明的事实之间具有关联性。而本案中，当事人提供的录音资料是营销员赵某与其他客户包某（非投诉客户）的谈话录音，并不是赵某与投诉客户王某等15位客户之间的谈话录音，故仅从该录音资料看，不能证明赵某对15位客户进行了误导。
另一方面，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十九条的规定，存有疑点的视听资料不能单独作为认定案件事实的依据。司法实践中，比较注重多种形式证据之间的相互印证，往往通过证据链来认定事实。本案中，随着案件的深入发展，投诉客户可能会提供其他形式的证据（如证人），在这种情况下，不能排除综合各方面证据认定赵某对相关客户进行了误导。
综上所述，就现在掌握的现有资料来看，如果严格执行我国相关法律法规，应当认为该录音资料不能证明赵某对15位客户进行了误导。但是，如果进入诉讼程序，不排除司法人员受其他外部综合因素的影响而作出不同判断的可能性。
必须注意到，如果营销员赵某在展业过程中对投保客户包某进行误导的事实被认定，在进入诉讼程序时，将会对司法人员做出判决构成一定的影响。
二、就现有资料来看，为全面地认定事实情况，建议对投诉案件进一步调查。现有材料尚不能充分说明营销员是否存在误导行为。现有资料显示，赵某当场坚决否认在展业过程中有误导行为，客户提供的录音资料也不是客户与赵某之间的谈话录音。此外，营销员与投诉客户之间存在亲属关系，这也会对营销员是否确实存在误导行为产生重大影响。
考虑到以下两个因素：一方面，在万能险销售过程当中，容易出现营销员对客户的误导行为，保监会对该项保险的监管非常严格；另一方面，本案中投诉客户人数较多，一旦本案纠纷升级，很容易成为媒体关注的焦点，将来的局面将难以掌控，对保险公司的潜在负面影响较大。基于此，建议在进一步调查的基础上，妥善谨慎处理本案。
三、如果营销员赵某对投保客户的误导行为被认定，由此给保险公司带来的经济损失，保险公司可以根据《保险营销员管理规定》等有关规章规定，对营销员赵某进行公司内部处理，同时，还可以根据《保险代理合同书》的约定追究其民事责任。
法规参考
《中华人民共和国民事诉讼法》（1991年4月9日）
第六十九条人民法院对视听资料，应当辨别真伪，并结合本案的其他证据，审查确定能否作为认定事实的根据。
第七十一条人民法院对当事人的陈述，应当结合本案的其他证据，审查确定能否作为认定事实的根据。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释［２００１］３３号２００１年１２月２１日）
第六十五条审判人员对单一证据可以从下列方面进行审核认定：
（一）证据是否原件、原物，复印件、复制品与原件、原物是否相符；
（二）证据与本案事实是否相关；
（三）证据的形式、来源是否符合法律规定；
（四）证据的内容是否真实；
（五）证人或者提供证据的人，与当事人有无利害关系。
第六十六条审判人员对案件的全部证据，应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断。
第六十九条下列证据不能单独作为认定案件事实的依据：
（一）未成年人所作的与其年龄和智力状况不相当的证言；
（二）与一方当事人或者其代理人有利害关系的证人出具的证言；
（三）存有疑点的视听资料；
（四）无法与原件、原物核对的复印件、复制品；
（五）无正当理由未出庭作证的证人证言。
11关于客户带病投保的认定及营销员的误导行为的认定的法律意见要旨 关于客户带病投保的认定的有关法律问题
背景情况
某保险公司以客户带病投保为由做出拒赔决定，该公司法律部门对该公司掌握的现有证据是否能够充分证明被保险人朱某带病投保的事实出具了以下法律意见。
法律意见
根据掌握的现有证据资料，本案的争议点有两个：其一是有关证据是否能够充分证明被保险人朱某的带病投保的事实；其二是营销员杨某是否在展业过程中存在违规行为及其立场和态度。
针对第一个争议点，保险公司已经掌握了2006年3月13日朱某在某省肿瘤医院的病历，该病历主诉记载，朱某在1988年因“恶性葡萄胎”住过院，并进行过住院治疗。经该保险公司调查，该保险公司获得了1988年10月18日朱某在某省肿瘤医院被诊断为“恶性葡萄胎”的原始病历。该公司法律部门认为，保险公司现在掌握的病历，能够充分证明投保人朱某带病投保的事实。
针对第二个争议点，目前，保险公司联系不到营销员杨某，对于该情况，应当具体分析以下情况：
本案的关键在于营销员杨某是否在展业过程中存在违规行为，以及她的立场和态度。
第一种情况，如果营销员杨某承认或者作证证明其在展业过程中，已经知晓被保险人朱某的病史，那么根据有关法律法规以及保监会的监管要求来判断，营销员杨某在展业过程中存在违规行为，公司应对营销员的过错行为承担后果，因此，公司在此后的理赔中再以不如实告知为由拒赔，可能不会得到支持；
第二种情况，如果杨某陈述在展业过程中已经尽到说明义务，而朱某确实没有如实告知其病史，同时，如果保险公司充分掌握书面证据，那么，应视为投保人未如实告知，保险公司可以根据《保险法》第十七条做出理赔决定。
鉴于此，该保险公司法律部门建议应在向营销员进一步核实、查清其在展业过程中真实情况的基础上，再作出处理决定。
法规参考
《中华人民共和国保险法》
第十七条订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
三、承保理赔中的合规法律问题
12关于体检是否免除投保人如实告知义务的法律意见 要旨
关于不如实告知的保险合同纠纷
背景情况
被保险人林某在2000年11月同其女友分别投保了某终身保险，附加意外伤害医疗保险、住院医疗保险、提前给付特约，保险公司在经过对客户的全面体检及生存调查之后予以条件承保，保单生效日期为2000年11月11日。被保险人于2001年10月6日因肝脏疾病住院，并确认为原发性肝细胞癌，以此申请重疾保险理赔。
经过理赔调查发现，林某在1991年曾患过慢性乙型肝炎，在1991—1992年期间住院，出院诊断为“病毒性肝炎，HbsAg（＋），肝炎后肝硬化失代偿期，胰岛素非依赖性糖尿病。”
根据上述情况，针对保险公司体检是否影响如实告知，以及是否拒赔等问题，该保险公司法律部提供了相关的建议。
法律意见
一、要求履行如实告知义务与体检不发生冲突
根据《保险法》第十七条的规定，投保人应当履行如实告知的义务。这是保险法要求投保人承担义务的强制性规定，是最大诚信原则的体现，不能因为体检免除该项义务。因此，该公司法律部认为，在本案中如有证据证明客户未如实告知患过慢性活动性肝炎和急性黄疸型肝炎的病史，则客户在履行如实告知义务时存在过错并应为此承担相应的责任。
二、如果本案中双方的纠纷最终以诉讼方式解决，以下方面可能会对该公司造成不利影响
该公司对客户体检显示抗阳性、脂肪肝等并以重疾险＋100加费承保，这些情况可能使裁判机关认为该公司对存在的风险有较清楚或充分的认识并已进行了承保，因此在保险事故发生后又不履行给付保险金的义务，这在法律上是站不住脚的。裁判机关或对方当事人以此为依据，从“弃权”和“禁止反言”的角度切入，将使该公司在法律程序中处于被动的位置。
此后，该公司法律部又在补充意见中提出，本案中客户的行为违反了《保险法》如实告知的规定，此观点在原法律意见中也明确表达。在一旦发生诉讼的情况下，该部也将以客户违反如实告知义务为切入点，主张客户应承担的责任，以此最大限度维护公司的合法权利。在此之前，法律部在出具法律意见时，力求充分考虑可能引发的风险。
该公司法律部认为，在处理本案中，保险公司也应充分考虑到诉讼引发的不利可能，特别是对方当事人和审判机关可能提出的主张和依据。审判机关在审理此类案件中可能存在有利于或倾向于保护弱者的考虑，审判机关如果从“弃权”的角度考虑，可能对该公司不利。
此外，进入诉讼程序后媒体舆论的影响也是保险公司应考虑到的。
法规参考
《保险法》
第十七条订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
13关于李某、赵某未如实告知一案答辩的法律意见
要旨
关于保险合同中如实告知问题的纠纷
背景情况
某保险公司一分公司客户李某在2001年5月间投保重大疾病保险和个人住院医疗保险，在投保单中，对“是否患有、被怀疑患有或接受治疗过高血压、脊柱、肌肉、骨骼、关节、韧带等疾病或是否作过X光等检查”等询问事项，被保险人赵某均作了否定回答。2001年6月，被保险人按保险公司要求到医院进行体检，发现患有左肾结石以及血压偏高。当月，具体办理此业务的支公司向投保人发出了通知，要求对左肾结石等进行加费，投保人同意并办理了各项手续。2001年7月间，该支公司签发了保单。
2001年11月至12月间，被保险人因患类风湿关节炎在医院接受治疗，并在此后到某保险公司申请理赔。该公司查明被保险人在投保前曾在医院风湿科门诊求治，并按早期类风湿关节炎治疗，因此发出了拒赔通知。
对方当事人不服，向当地法院提出了起诉，法院一审认为，李某和赵某违反了《保险法》第十七条如实告知的规定，判决李某和赵某败诉。两人不服，上诉至中级法院，称被保险人虽曾治疗过早期类风湿性关节炎，但未确诊，因此有理由否认患有此病，而且条款中“既往症”应是过去被确诊的疾病，而不是被怀疑的疾病。
法院二审认为，被保险人应当告知询问事项。因赵某未告知肾结石和高血压的疾病，支公司在体检发现后，即要求增加保费，因此，“应认定是否如实告知患有风湿性关节炎的症状，对保险费率的高低有决定性影响”。投保人和被保险人行为属于“故意不履行如实告知义务”。因此判决维持原判。
在此案件处理初期，该保险公司法律部提供了如下法律意见。
法律意见
一、答辩和法庭辩论应密切围绕“违反如实告知”展开。
根据以往发生的类似案件来看，双方争议的焦点主要集中在投保人是否按《保险法》第十七条的规定履行如实告知义务和体检能否免除投保人如实告知义务这两个问题上。对于前者，法律有明确的规定，这是对公司最有力的法律依据，在诉讼过程中，公司应当密切围绕其展开。对于后者，法律虽对此未有明确规定，但也有法官和学者认为：在保险人对被保险人体检过程中，如果对于被保险人的疾病，保险人应该检查出来但由于过失未能检查出来，则保险人应就自己的过失承担责任。如果保险人检查出被保险人患有某种疾病，但认为通过加费等措施可以控制风险，并予以承保，则构成所谓的“弃权”和“禁止反言”。在类似案件中，投保人通常会以此作为抗辩的理由。
针对该案的具体情况，建议在诉讼过程中保险公司应阐述以下几个观点：1如实告知是保险法规定的法律强制义务，投保人必须遵守；2法律并未规定保险公司体检可以免除投保人的责任；3体检是按照保险行业的通行方式进行的，该方式不足以发现类风湿疾病。公司在体检过程中并未存在过失，不应承担不利的法律后果，应由投保人承担不如实告知的责任。
二、某保险公司答辩状中第一点答辩意见以立足于“解除保险合同”为宜。
答辩状应针对对方的诉讼请求提出抗辩理由。根据保险法第十七条的规定，“保险公司有权解除保险合同”。按照民法理论，解除合同一般不会发生溯及既往的效力，因此与合同无效不同；而且在发生纠纷后，对于合同效力的认定，应由法院依职权进行裁判。因此，公司应以主张解除合同为宜。
三、关于证据的问题。
根据“谁主张、谁举证”的原则，须由某保险公司举证证明投保人未告知类风湿“足以影响承保或者提高费率”，对此，公司若提供公司内部的核保操作制度有可能不被法庭采信，但可以提供保险行业内通行的操作流程加以证明。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（法释［2001］33号）对于民事证据作出了较详细的规定。鉴于证据在诉讼中的重要地位，建议了解该文件的相关内容。
法规参考
《保险法》
第十七条订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
14关于两起意外死亡赔偿案的法律意见
要旨
对两起意外死亡赔偿案的法律意见
背景情况
一、2001年12月31日，被保险人韩某酒后驾驶机动车辆行驶到一施工中的桥梁时，冲下河中，造成韩某当场死亡的交通事故。公安部门的责任认定书认为，该桥梁在改建工程期间，由于管理不善，施工现场设置的标志和安全防卫设施被搬离，致使路面没有明显的标志和安全防卫设施，是“造成事故的主要原因”。韩某酒后驾驶，“也是造成事故的原因之一”，并认定施工方负主要责任；韩某负次要责任。按照韩某投保的险种条款规定，酒后驾驶属于免责事项，但是酒后驾驶又不是导致本次事故的主要原因。
二、被保险人（也是投保人）赵某系在校学生，2002年5月28日不慎坠楼身亡。后经公安机关法医现场勘察，确认被保险人系意外高坠死亡。理赔人员在调查中发现，被保险人系主动投保，在投保时填写的职业类别为“机关团体内勤”，与其当时真实身份不符，使得其人身险风险保额超出保险公司投保规则。同时发现被保险人家境贫寒，却购买了如此高保额的保险，存在道德风险的嫌疑，但是没有充分的证据证明其是自杀。
法律意见
上述“韩某意外身故案”和“赵某理赔案”的保险人系同一家保险公司，该公司法律部门对两个案例分别出具如下法律意见：
一、对于“韩某意外身故案”应当慎重处理
对于该案的处理，法律部门认为可能存在两种观点：
（一）仅从保险合同条款的意义角度来看，保险公司可以主张拒赔。按照韩某所投保险中“责任免除”的规定，“被保险人酒后驾驶”，“造成被保险人身故的，本公司不负给付保险金责任”。保险公司的理解为，该条约定强调的是被保险人“酒后驾驶”与“死亡”如果存在直接的因果联系，则保险公司即可免责。而对于导致死亡结果的原因除酒后驾驶外是否还存在其他直接原因，以及存在其他直接原因时，各原因对于死亡结果所占的权重比例，条款并没有要求。因此，《道路交通事故责任重新认定决定书》（以下简称《认定书》）中认定的道路施工未设围栏和明显标志是造成事故的主要原因、韩某酒后驾车负次要责任的事实，对保险公司是否赔付的定性不应该产生影响。
所以，如果单纯从保险合同的字面理解来看，保险公司可以严格按照保险合同的约定，主张该事故属于“责任免除”的范围，而予以拒付。
（二）从近因原则以及综合考虑因果关系角度来看，比例给付保险金也不无道理。根据《认定书》中确认的事实，造成被保险人死亡的直接原因有二，即道路施工未设围栏和明显标志的主要原因，以及韩某酒后驾车的次要原因。前一个原因导致被保险人死亡，是在保险责任范围内；后一个原因导致死亡，为免责事项。保险责任范围内的原因为主要原因,免责事项的原因为次要原因。上述二原因均为导致死亡的直接的、起决定性作用的原因，且相互独立、缺一不可，共同构成被保险人死亡的近因。
按照近因原则的原理，若同时发生导致损失的多种原因不全属保险责任，且能够严格区分保险责任和责任免除的，保险公司应当对保险责任范围内保险事故所致的损失，承担赔偿责任或给付保险金责任。但是近因原则并未直接在保险法中体现，仅是一种理论，缺乏现实的法律依据。
（三）由于目前法律并没有对近因原则进行规定，在处理本案时，上述两种观点可能都会有人提出。如果保险公司决定采取前一种做法，关键就是要向客户做好解释，使其充分了解公司的条款并能接受公司的观点。
二、对于赵某理赔案的法律意见
对于该案，从法律角度应当解决两个问题，即区分投保人违反如实告知时的主观心理状态，以解决是否拒赔的问题；以及如果应当赔付时，赔付金额的问题。
（一）关于是否给付保险金的问题。按照《保险法》第十七条的理解，依投保人主观心理状态的不同，投保人违反如实告知义务时应承担的法律后果也是不相同的。如果投保人故意不履行如实告知义务，保险人有权解除保险合同，并且不承担给付保险金的责任。如果投保人因过失不履行如实告知义务的，只有在“足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率”时，保险人才有权解除保险合同，并且只有“对保险事故的发生有严重影响”时，才能不承担给付保险金的责任。根据上述法律规定，本案中赵某如果故意不告知行业和工种，则保险公司有权拒付保险金；如果因过失未告知，除非该未告知的行业和工种“对事故的发生有严重影响的”，否则保险公司不能拒付保险金。
（二）关于给付保险金具体数额的问题，难以从《保险法》中找到直接依据。如果保险公司认为赵某属于过失未如实告知并同意给付保险金的话，将涉及对于给付的具体数额如何确定的问题。关于投保人未如实告知的事项未对保险事故的发生产生严重影响，却对给付保险金的数额产生影响的情况下，保险公司应如何给付，《保险法》对该问题未作规定，因此，对于保险金具体的给付数额不能从《保险法》中找到直接依据。
（三）对于投保人所填职业类别与真实身份不符，导致风险保额超限额的问题，法律部门认为根据投保人的职业区分风险保额是公司的内部操作规范，在订立保险合同时并未包含在条款中，也未就此与投保人达成合意，因而不能在保险公司与投保人之间产生约束力。所以，以该保险公司的内部操作规范作为拒付部分保险金的依据，可能得不到法律的支持。
法规参考
《保险法》
第十七条订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
15关于刘某不如实告知、不履行保险事故通知义务一案的法律意见要旨
涉及如实告知的理赔纠纷
背景情况
被保险人刘某，2002年2月11日由其所在单位集体在某保险公司办理了个人住院医疗保险。由于是集体投保，在投保当时公司业务代表没有向刘某全面说明保险条款内容，同时也没有就被保险人的情况提出询问，只是让刘某在投保单上签字（据刘某讲）。2002年5月25日，某保险公司派理赔人员及业务代表去重做保险条款讲解和补充告知工作，此次刘某也只是告知1998年因感冒在市人民医院住院10天和2001年因口腔血管瘤住院手术（用的是投保单，也有刘某的签字），再无其他告知。
2002年9月27日，被保险人因“乏力、纳差、尿黄一月”就诊，并于2002年11月14日治愈出院，共住院48天。在此期间被保险人一直没有向某保险公司报案，并且从未向保险公司提出过延期申请，只是在出院以后就到保险公司办理理赔。
某保险公司在收齐相关手续后就到医院通过电脑系统核查被保险人既往住院情况，发现被保险人曾于2000年3月7日至4月4日因头晕一月余在医院住院治疗，行颈椎CT：C3-
4、C4-
5、C5-6椎间盘突出，B超示右肾囊肿，出院诊断为椎基动脉供血不足，但在投保时未作任何告知。根据以上情况某保险公司做出了拒赔但退还保费并解除保险合同的决定。 刘某对此处理结果不满意，遂向人民法院起诉。某保险公司的法律部门就此案提出了以下法律意见。
法律意见
一、客户的行为已经构成故意不履行如实告知和不履行保险事故通知义务
（一）根据《保险法》第十七条第
二、三款的规定和第九条的规定，“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”
在此案承保过程中，虽然最初由于保险公司的原因致使客户未能全面履行如实告知的义务，但是此后保险公司又派业务代表重新向客户进行条款说明并要求客户进行补充告知。此情况客观上消除了妨碍客户告知的因素，客户完全有机会进行如实告知，然而，客户仍然没有履行该义务。此外，客户未告知的2000年3月至4月住院治疗的重大情况，一般看来不可能是因为过失（如疏忽大意）而未告知保险公司，所以，客户的行为构成故意不履行如实告知，无论未告知事项是否影响保险事故，保险公司都有权依法拒赔并不退还已交保费。
（二）根据客户所投保险条款的约定，客户也没有履行保险事故发生之日起三日内通知和住院超过十五天时通知的两项义务，从这个角度讲，保险公司有权要求客户承担额外增加的勘验费用并拒赔住院十五天之后的津贴。
综上所述，保险公司法律部门认为此案中客户明显存在过错，保险公司有权依法行使相应的权利。
二、关于通融赔付和应诉的问题
（一）保险公司在处理此案进行通融赔付时，应当本着有理有利的原则。对于公司有充足理由拒赔，却要通融给付时应当慎重处理；通融给付的每笔金额也应当有明确的依据和标准，否则不但使客户的无理要求有可乘之机，而且会对此后可能发生的诉讼产生不良影响。
（二）对于保险公司是否应诉的问题，法律部门认为，此案目前已经立案并准备开庭，所以无论公司是否打算应诉，都不会影响到诉讼程序的进行，法院仍然会进行判决（如缺席判决）。如果公司不进行应诉或者答辩，将丧失阐述己方诉讼请求和事实理由的机会，判决结果将对公司非常不利。因此，建议经办单位积极应诉，最大限度维护公司的合法权益。
对于应诉准备的问题，涉及内容较多，建议经办部门组成专门小组办理。
法规参考
《民事诉讼法》
第一百三十条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。
《保险法》
第十七条订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
16关于对给付生存保险金和死亡保险金冲突问题的法律意见
要旨
对给付生存保险金和死亡保险金选择的法律问题
背景情况
某保险公司的一些条款中，保险责任包含两部分：一是生存（疾病）保险金，由被保险人（生存保险金受益人）申领，一旦申领后，则保险合同终止，不能再申领死亡保险金；二是死亡保险金，由死亡保险金受益人申领，申领后保险合同也终止。权利人只能选择两种保险责任中的一种进行申领，而且生存保险金受益人（即被保险人）和死亡保险金受益人为不同的人。
在实际操作中可能会出现下列问题：如果生存保险金受益人（被保险人）在患病期间未申请生存保险金就因病去世，则该生存保险金是否还能由其继承人申请？如果其继承人和死亡保险金受益人不是同一人（这种情况很可能发生），在继承人申领生存保险金的同时，死亡保险金受益人也申领死亡保险金，保险公司应如何办理？对此，保险公司法律部门出具了如下法律意见。
法律意见
对于上述问题，由于目前并未有相关法律的明确规定，因此，保险公司的法律部门对如何处理这些问题，仅从法理角度进行了分析。但在实践中应当如何操作，还应当遵照公司的业务管理制度执行。
一、被保险人尚未领取应由其领取的生存（疾病）保险金即死亡的，可以由被保险人的继承人申领
（一）对于该问题，目前我国的保险法规并未明确，因而缺乏直接的法律规定。除了我国继承法方面的相关法规作为依据外，台湾地区“保险法”的相关规定也值得参考。
台湾“财政部保险司”1998年曾经下发了《住院医疗费用保险单示范条款》，该条款作为示范文本，被人寿保险公司采用。该条款在“受益人”部分作如下规定：
第十六条本契约各项保险金之受益人为被保险人本人，本公司不受理其指定及变更。
被保险人身故时，如本契约保险金尚未给付或未完全给付，则以被保险人之法定继承人为该部分保险金之受益人。
前项法定继承人之顺序及应得保险金之比例适用民法继承编相关规定。
该条款的规定与法律部门的观点基本相同。台湾保险业的发展时间较大陆长，一些法律规定和操作也较成熟，因此上述规定体现出的保险法理，在不违背我国法律的前提下，可作参考。同时，也应注意到，该条款的责任为费用补偿型，并且没有死亡责任，和某保险公司的生存金给付略有区别。
（二）虽然保险公司的相关条款在“保险金的申领”中都规定：申领时，“保险金受益人作为申请人提出书面申请„„”，但该表述并不能理解为生存保险金只能由被保险人本人申领，而不能由其继承人申领。如作相反之理解，则不符合我国《继承法》的相关规定。
二、实际操作的问题
虽然目前通常都是被保险人因疾病死亡后受益人申领死亡保险金，还没有发生被保险人继承人申领生存保险金的实例，但随着客户保险和法律意识的不断提高，特别是死者家属对保险金归属的纠纷日益增多，不能排除此类事件的发生。
在实际操作时，可以考虑以下几方面的问题：
（一）尊重被保险人继承人／受益人的选择权。无论是生存保险金还是死亡保险金的申领，从法律角度看，都是相关权利人的一项民事权利（保险合同债权）。权利的特点就在于权利人有权选择行使该权利，也有权选择不行使该权利。保险公司作为该债权权利的相对人（即债务人），应当尊重权利人的选择。
生存保险金申领权和死亡保险金申领权是同时存在保险合同之中的。保险公司究竟给付生存保险金还是死亡保险金，应当以权利人的申请为准，即：谁先申请，则保险金就按合同约定给付谁——如果被保险人的合法继承人先申请保险金，则保险公司应给付其生存保险金，保险合同终止，不再受理死亡保险金的给付；如果受益人先申请死亡保险金，则保险公司应给付其死亡保险金，保险合同终止，不再受理生存保险金的给付。
如果保险公司不按此原则给付，在业务规定中直接规定一概给付受益人或者被保险人继承人的话，则保险公司将会承担违约责任。原因在于：如果不依其申请而直接规定给付受益人的话，则侵害了被保险人继承人的生存保险金申领权，其有权按照保险合同的规定要求保险公司承担违约责任，反之亦然。
（二）被保险人继承人和受益人同时申领的处理。如果被保险人继承人和受益人发生纠纷，同时来保险公司申领生存／死亡保险金，则保险公司应请双方对保险金的领取达成协议后，再向权利人给付；如果双方无法达成一致，应建议双方通过诉讼等司法途径解决，同时公司也可以考虑对保险金采取提存等措施，以免卷入双方的纠纷中或者承担延迟给付的法律责任。
（三）保证客户的知情权。由于该问题较复杂，大部分的客户不会了解申领生存／死亡保险金的区别，而且生存／死亡保险金的数额可能也是不同的，究竟行使哪项权利，直接影响到客户的切身利益。对此，从诚实信用经营的角度看，保险公司应采用适当的措施，保证客户知悉此权利。
（四）上述建议并不能够完全避免由此产生的纠纷或者责任，保险公司还应考虑在条款、保单、投保单或其他合同组成部分中规定上述问题产生时的处理方式，使其在保险公司和投保方之间产生约束力，以在事前预防纠纷的发生。
17关于某客户以他人姓名参加保险后意外死亡赔案的法律意见
要旨
被保险人身份的确定
背景情况
被保险人张华，男，10岁，是小学三年级的学生，其所在学校为其投保了某保险公司的学生平安意外伤害保险。2003年6月17日，张华放学回家经过一条河时不小心落水，后打捞出来时已经溺水死亡。保险公司理赔人员初步调查认为，被保险人出险时在公司承保期间内无其他除外责任，但在调查户口本登记时发现疑点，死者真实姓名为张杰，而死者的哥哥才叫张华（该人现生存，与其弟不在一校上学）。经过进一步深入调查得知，死者张杰系其父母违反计划生育政策而生的第二个儿子，由于其户口问题，为了省借读费，张杰在入学时冒用其哥哥“张华”的名字上学，并且在学校期间一直使用“张华”的名字，对于这些情况，学校方面也有所了解。因此，学校在投保团体学平险时，将张华列入被保险人名单，并且也是用这个名字缴纳的保险费。对于此案的处理方式，保险公司的法律部门出具了以下法律意见。
法律意见
保险公司的法律部门建议考虑对受益人给予赔付，理由如下：
本案涉及投保人、被保险人故意隐瞒被保险人真实姓名，不履行《保险法》规定和保险合同约定的如实告知义务的问题。按照《保险法》第十七条第
二、三款的规定：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的„„保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。按照上述法律规定，如果仅从法律条款的文义理解，保险公司有权拒赔。
但是，从保险和保险法的原理和基本原则考虑，可能会得出不同的结果。《保险法》第二条对“保险”定义如下：保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十二条规定“被保险人”是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。
从上述法律规定可以看出，保险的作用在于为双方当事人事先约定的“特定”的被保险人提供保障。从本案提供的材料看，在订立保险合同时，因为冒用其兄张华之姓名上学，被保险人张杰也就以“张华”的名义交纳保险费，进行投保，并且在发生保险事故时，仍然持续这种事实。因此，本案中的实际被保险人并没有发生变化，在整个保险责任期间保险公司都是对缴纳保险费的实际被保险人张杰提供保障，而投保时提供的“张华”的姓名实际上是一种符号，并且自始至终都指向实际的被保险人“张杰”（因为真实的张华并不在该所学校内，该学平险责任不可能涵盖其）。所以，该学平险自始至终都是对特定的张杰提供保障，在其发生保险事故时，公司也应该承担保险责任。
从提供的相关材料看，投保人在投保时隐瞒真实姓名的原因在于，此前张杰一直冒用张华的名义上学，以解决由于张杰超生而导致其无法就学的问题，所以投保人仍必须以冒用的姓名投保。投保人主观上并不存在恶意欺骗保险公司的目的，可以排除恶意骗保的因素。
综上所述，鉴于本案的特殊情况，建议考虑诚实信用原则、保险作用等因素，对受益人给予赔付。
另外，在实际操作时，应考虑在理赔时与客户方面约定明确，对于真正的、尚健在的张华不予承担保险责任，以免发生不必要的纠纷。
法规参考
《保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。
第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。
第十七条第
二、三款投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
第二十二条第二款被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人，投保人可以为被保险人。
18关于某客户疾病身故拒赔案的法律意见
要旨
一、被保险人未履行如实告知义务的认定和处理
二、主诉、现病史等证据材料法律效力的认定
背景情况
投保人以洪某为被保险人在1997年投保了某种终身保险、重大疾病保险以及住院医疗保险等险种，保单于1997年11月4日生效。2003年6月16日，保险公司收到理赔申请，申请人称被保险人洪某因“多脏器功能衰竭、骨髓增生异常综合症”于2003年5月在医院身故。并提供了洪某的死亡证明、户口注销证明、受益人身份证明及其他相关材料。
理赔调查发现，在被保险人几份病历中的主诉、现病史、入院记录记载了其以往的就诊情况。该记录显示，洪某曾于1997年10月21日至1997年12月30日多次在医院门诊检查治疗，并诊断为纯红再障。但是，无法找到该诊断的原始病历。此外，洪某在1998年1月、2002年、2003年多次进行了治疗，但由于单位全额报销的原因，被保险人对这几次治疗并没有进行理赔。
保险公司的理赔结论为，被保险人洪某在投保时没有尽到如实告知的义务，保险公司不应承担保险责任，建议拒付保险金，解除合同。保险公司的法律部门同时就此案中的相关法律问题出具了法律意见。
法律意见
一、投保人的行为构成故意不履行如实告知义务
在调查取得的四份医院的门诊和住院病历中，均记载了被保险人洪某在保险合同成立日（1997年11月4日）前，在医院就诊贫血等方面疾病的情况，其中包括投保人于投保前的十余天内（1997年10月21日）仍在接受贫血、纯红再障等疾病的诊断和治疗。但是投保人在健康告知书并没有告知上述情况而是在“是否患有、被告知患有或接受治疗过„„贫血、血友病等造血系统疾病”的栏目中告知为“否”。
通常来说，行为人对于在投保前较短时间内在多家医院接受多次详细诊疗的情况，不可能因为过失而未向保险公司告知。可以推定，投保人的未告知行为存在主观故意。因此投保人的行为构成保险法规定的故意不履行如实告知义务。
按照《保险法》第十七条的规定，“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的„„保险人有权解除保险合同”，并且“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，并不退还保险费”。
二、如果因拒赔发生诉讼，对主诉和以往就诊记载法律效力的认定将会影响判决结果
由于无法取得保险合同成立前投保人就诊的原始病历，相关事实均是通过医院病历中的主诉和现病史、入院记录中对以往就诊的记载来推断的，因而，如果因拒赔发生诉讼，对上述证据材料的认定是判定投保人是否故意不履行如实告知义务的前提和关键。 按照民事诉讼证据相关法律规定，主诉和现病史等并不是法律规定的单独证据形式，其属于书证范畴。按照法律规定，对于这些证据材料的审核认定，属于法官自由裁量的内容，其有权“依照法定程序，全面、客观地审查证据”，“对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断”。因而法官对上述证据认定的裁量具有不可控因素，这也是产生诉讼风险的原因。
该案如发生理赔纠纷诉讼，以下因素应引起注意：
（一）按照《病历书写基本规范(试行)》的规定，“主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间”。“现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。”本案主诉记载了头晕、乏力、面色苍白等内容；现病史记载了贫血、MDS等疾病以往诊疗过程。
从证据角度讲，主诉和以往就诊记录是由患者叙述或者其他病历摘抄等，而后由医生予以记载而成，存在对事实情况的转述、传导过程。因而，这些证据材料均属于传来证据。此外，本案主诉中头晕等内容并没有直接证明不如实告知的事实，还属于间接证据，其证明力很弱。
按照法律对于证明力的规定，原始证据（也就是其他几个医院的原始病历）的证明力一般大于传来证据；直接证据的证明力一般大于间接证据。从这点上讲，目前保险公司掌握的证据的效力均低于原始病历的证明力。
（二）几份病历的现病史中详细、确切地记载了贫血、MDS等疾病的以往诊疗过程，并且几份证据材料可以相互验证、记载诊疗过程连续、不存在严重疑点。如果投保人没有在投保前进行诊疗的话，不可能记载如此详细、确切的诊疗过程。从这点上讲，可以推定，投保人在投保前曾经就诊。
（三）在可能发生的诉讼中，如果对方当事人对这些证据材料提出异议，其应当提供相应的反证，否则其异议不应得到支持。此外，在诉讼中，为了加强证据的证明力，也可以考虑其他的证据补充方式，如病历记录、医生证言等。
综上所述，目前掌握的证据材料虽然尚不具备最佳的证据证明力，但综合全部证据材料看，应该可以推定存在投保人不如实告知的事实。需要注意的是，在可能发生的诉讼中，法官依法享有自由裁量权，保险公司的主张只有得到人民法院判决支持才有实际意义，因此如果发生诉讼应努力使审判人员采信公司的观点。
法规参考
《保险法》
第十七条订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
《病历书写基本规范(试行)》
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 (五)个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部 (肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 (十)书写入院记录的医师签名。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第六十四条审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。
第七十七条人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定：
（一）国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；
（二）物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言；
（三）原始证据的证明力一般大于传来证据；
（四）直接证据的证明力一般大于间接证据；
（五）证人提供的对与其有亲属或者其他密切关系的当事人有利的证言，其证明力一般小于其他证人证言。
《最高人民法院关于民事经济审判方式改革问题的若干规定》
二十七、判断数个证据的效力应当注意以下几种情况：
1物证、历史档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证，其证明力一般高于其他书证、视听资料和证人证言。
2证人提供的对与其有亲属关系或者其他密切关系的一方当事人有利的证言，其证明力低于其他证人证言。
３原始证据的证明力大于传来证据。
４对证人的智力状况、品德、知识、经验、法律意识和专业技能等进行综合分析。 19关于是否拒赔某被保险人保险金的法律意见
要旨
一、对条款“失踪处理”部分的理解
二、对人民法院公告期间及法定程序的认定
背景情况
被保险人孙某，其所在单位某船务代理有限公司于2002年9月30日为其投保了某保险公司的团体意外伤害保险，保险金额为人民币10万元，保险期间为2002年9月30日零时起至2002年12月29日零时止。 2002年12月该保险公司某分公司接到投保单位报案，称被保险人孙某于2002年10月28日在大西洋海域失踪，并由台湾籍船长高某提供了海事报告，同时有船上其他船员的证明，立即寻找，三日未果。2002年12月15日被保险人所在地的村民委员会和派出所开具了死亡及户籍注销证明。2003年2月8日被保险人的父亲去当地人民法院申请宣告被保险人孙某死亡，该人民法院于2003年5月30日宣布被保险人孙某死亡。
根据投保单位所述，被保险人于2002年9月14日从广州乘飞机到科特迪瓦，并从科特迪瓦上船。保险公司广州分公司查询了出境记录，没有发现有孙某的出境记录，保险公司有关人员希望会见该船船长，被告知该船还在海上，很可能直接回台湾，船长及船员都不可能见到。
保险公司的法律部门对此案的处理提出了以下法律意见。
法律意见
一、依照孙某投保的团险意外伤害保险条款的规定，保险公司不应拒赔。该条款中的“失踪处理”部分规定为：“在本合同有效期内被保险人失踪，经人民法院宣告死亡，并且投保人或受益人提出有关文件证明被保险人为遭受意外伤害失踪，本公司依据判决所确定的死亡日期给付保险金。”对该规定可能存在两种理解，一是失踪日和人民法院死亡宣告日皆在有效期内，保险公司才承担保险责任；二是只要失踪日在有效期内，保险公司就要承担保险责任，而人民法院宣告死亡日是否在合同有效期内则在所不问。结合本案来看，人民法院宣告被保险人孙某的死亡时间是在本合同有效期间之外。在对该条款的理解出现歧义后，应按照《保险法》规定做出有利于被保险人和受益人的解释，即按第二种理解执行该合同。所以，在受益人按照合同规定出具有效证明材料后，保险公司应按合同规定履行给付保险金的义务。
二、人民法院对被保险人宣告死亡的判决，其公告的期间及法定程序皆符合《民事诉讼法》第一百六十七条、第一百六十八条的规定，而且人民法院对被保险人孙某的死亡宣告判决为终审判决。
综上所述，按照该团险意外伤害保险条款的规定和人民法院的判决，保险公司应履行给付保险金的义务。
法规参考
《保险法》
第三十一条对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当做有利于被保险人和受益人的解释。
《民事诉讼法》
第一百六十七条公民下落不明满四年，或者因意外事故下落不明满二年，或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存，利害关系人申请宣告其死亡的，向下落不明人住所地基层人民法院提出。 第一百六十八条申请书应当写明下落不明的事实、时间和请求，并附有公安机关或者其他有关机关关于该公民下落不明的书面证明。
人民法院受理宣告失踪、宣告死亡案件后，应当发出寻找下落不明人的公告。宣告失踪的公告期间为三个月，宣告死亡的公告期间为一年。因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存的，宣告死亡的公告期间为三个月。
公告期间届满，人民法院应当根据被宣告失踪、宣告死亡的事实是否得到确认，做出宣告失踪、宣告死亡的判决或者驳回申请的判决。
20关于收据效力及通融赔付的法律意见
要旨
一、收据合法性的认定
二、保险公司按照保险合同履行给付保险金义务的认定
背景情况
某保险公司受理一分公司某种医疗基金团体医疗保险的理赔工作，在理赔审核中发现部分被保险人未提供正式的医疗费用凭证，所提供的是没有税务专用章的收据，且收据的时间（即出险时间）也不在保险期间内，另有索赔申请人根本不是保险合同中的被保险人，按照保险合同的规定，理应拒赔。但分公司考虑业务发展的需要，强烈要求通融赔付。对此，保险公司的法律部门出具了以下法律意见。
法律意见
一、根据《中华人民共和国发票管理办法》第三条规定：“本办法所称发票，是指在购销商品、提供或者接受服务以及从事其他经营活动中，开具、收取的收付款凭证。”第二十条规定：“销售商品、提供服务以及从事其他经营活动的单位和个人，对外发生经营业务收取款项，收款方应当向付款方开具发票。”第二十二条规定：“不符合规定的发票，不得作为财务报销凭证，任何单位和个人有权拒收。”《中华人民共和国发票管理办法实施细则》第三十二条规定：“《办法》第二十二条所称不符合规定的发票是指开具或取得的发票是应经而未经税务机关监制，或填写项目不齐全，内容不真实，字迹不清楚，没有加盖财务印章或发票专用章，伪造、作废以及其他不符合税务机关规定的发票。”《中华人民共和国税收征管法》第二十一条规定：“单位、个人在购销商品、提供或者接受经营服务以及从事其他经营活动中，应当按照规定开具、使用、取得发票。”而按照《现代汉语词典》对收据的解释是：“收据是收到财物后写给对方的字据。”基于上述规定，收据显然不能与发票等同。且即使是发票，没有经税务机关监制的，都不属于具有合法证明力的支付凭证。
二、根据《保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”根据上述规定，保险公司只有对保险期间内发生的保险事故履行给付保险金的义务，至于不在保险期间发生的事故，保险公司没有法律规定的和合同约定的给付保险金义务，在这种情况下公司如果进行通融给付，则不是基于合同义务而是公司出于其他商业考虑而做出的一种选择。
法规参考 《中华人民共和国发票管理办法》
第三条本办法所称发票，是指在购销商品、提供或者接受服务以及从事其他经营活动中，开具、收取的收付款凭证。
第二十条销售商品、提供服务以及从事其他经营活动的单位和个人，对外发生经营业务收取款项，收款方应当向付款方开具发票。
第二十二条不符合规定的发票，不得作为财务报销凭证，任何单位和个人有权拒收。
《〈中华人民共和国发票管理办法〉实施细则》
第三十二条《办法》第二十二条所称不符合规定的发票是指开具或取得的发票是应经而未经税务机关监制，或填写项目不齐全，内容不真实，字迹不清楚，没有加盖财务印章或发票专用章，伪造、作废以及其他不符合税务机关规定的发票。
《中华人民共和国税收征管法》
第二十一条单位、个人在购销商品、提供或者接受经营服务以及从事其他经营活动中，应当按照规定开具、使用、取得发票。
《中华人民共和国保险法》
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
