工伤认定申请书
申请人：***，男，***年**月**日出生，汉族，河南省***********，身份证号*************。
被申请人：河南省****有限公司，法定代表人***，住所地*****。
请求事项
请求依法认定申请人在2015年*月*日受伤为工伤。
事实与理由
申请人于2015年**月22日在******承建并施工的***小区工地做消防工程时，工作过程中从架子上摔下，导致身体多处严重受伤，后经***附属***中心医院（***中心医院）住院治疗21天，于2015年2月11日出院，诊断证明书载明诊断意见为：坠落伤：
1、左侧颞顶部硬膜外血肿；
2、左侧颞、顶骨、外耳道前臂骨折，左侧乳突积血；
3、神经性耳聋；
4、左侧周围性面瘫；
5、左侧锁骨肩峰端骨折；
6、双侧胸腔积液。处理意见：
1、注意休息；
2、建议相关科室继续治疗；
3、建议锁骨带固定；
4、1月后复查头部CT左侧锁骨X线；
5、不适随诊。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向****人力资源和社会保障局申请，请予以核实认定。 此致
****人力资源和社会保障局
申请人： 年 月 日
《个人工伤认定申请书.doc》
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