关于青少年近视现象的一张调查问卷
性别：A.男
B.女
年龄： 岁 1.请问您是近视眼吗？
A.是(请按顺序答题)
B.不是（请直接答第6题）
2.你是什么时候开始近视的（ ）
A.上学前B.小学
C.中学
D.未近视
3．你目前近视的程度（ ）
A.75~250
B.250~350
C.350~450
D.450～550
E.600以上
4．你的眼睛有没因戴眼镜而变形，是否严重（ ） A.没变
B.严重
C.不严重
5．带镜时间（ ）
A.1年B.2年
C.3年
D.4年以上
6.请问您认为近视与遗传有关系吗？
A.和遗传有一定的关系B.和遗传没有任何关系
C.说不准 7.您认为近视能够预防吗？
A.能
B.也许可以
C.不能
8.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法你觉得最有效？
A.每天做眼保健操
B.注意用眼卫生，注意环境因素，多做室外活动
C.每天坚持做视觉训练D.按摩补充营养
E.用药物治疗
9．共换了几次眼镜？
A。1次
B。2次
C。3次
D。4次 10.你对近视的危害了解多深？
A。略知一二
B，十分了解
C，一无所知
11.假如你近视了，你看清路对面的人有多大困难 A.很难
B.比较难
C.不算难
D.一点都不难
12.假如你近视了，你辨认颜色有多大困难
A.很难
B.比较难 C.不算难
D.一点都不难
13.假如你近视了，你从亮处来到暗处时，适应暗的环境有多大困难
A.很难
B.比较难 C.不算难
D.一点都不难
14.假如你近视了，眼睛容易疲劳的程度（一段时间以后）
A.十分钟
B.半小时 C.一小时
D.更长
15.因为近视你会情绪低落、缺乏信心吗？
A． 是
B． 否
C． 有时吧
D． 我没近视啊 16.你担心近视会遗传吗？
A． 没错
B． 不，我一点儿也不担心
C． 我连自己也不知道自己是怎么想的
D． 我没近视啊 17.近视是否给你带来某些不便（如眼镜被撞、交通判断力等）
A． 是的
B． 有时会有，但不算严重吧
C． 不，我从未感觉不便
D． 我没近视啊
18.近视给你的总体感觉是
A.无所谓吧
B.很不好，以后想办法要治
C.近视的感觉很棒，戴上眼镜的样子会很酷
D.我……没近视啊
19.你对自己的眼睛很小心吗（轻信媒体的广告或相信偏方吗）？ A． 会天真地相信
B． 从来不信
C． 有时会心动吧
D． 没感觉，我本来就不近视
20.你会坚持规律性地做眼保健操吗？
A． 会
B． 不会
C． 象征性的做一下
Bonus：你近视的话，会带什么样的眼镜呢？为神马捏？
眼镜：
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