珠海市医疗保险政策知识题库（医院类）
1、我市社会基本医疗保险包括哪些制度？
答：包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险。
2、哪些人属于门诊统筹的保障对象？
答：本市社会基本医疗保险参保人。具体有：（1）职工医疗保险参保人。（2）外来劳务人员大病医疗保险参保人。（3）未成年人医疗保险参保人。（4）城乡居民基本医疗保险参保人。
3、本市离休人员、一至六级残疾军人、保健对象属于门诊统筹的保障对象吗？
答：不属于。
4、门诊统筹可以单独参加吗？
答：不可以。只有参加社会基本医疗保险后才纳入门诊统筹。
5、门诊统筹基金的筹资标准是多少？ 答：每人每年100元。
6、参保人在选定门诊统筹定点医疗机构就医有没有设置起付线和封顶线？
答：没有。参保人因病情需要在选定的门诊统筹定点医疗机构就医，所发生的符合门诊统筹办法规定的医疗费用不设起付线和封顶线。
7、参保人急诊或经同意转诊所发生的符合门诊统筹办法规定的医疗费用，门诊统筹基金支付比例和支付限额是多少？
答：门诊统筹基金支付30%。社保年度内转诊及急诊待
遇支付限额合计为1500元（含自付部分）。
8、参保人一个社保年度内可以选定几家门诊统筹定点医疗机构作为其门诊统筹就医机构？
答：1家。
9、门诊统筹参保人办理了常住异地就医的，其普通门诊费用如何解决？
答：参保人经核准办理了常住异地就医的，其门诊统筹筹资金额包干给个人使用。
10、职工医疗保险个人账户可否用于支付参保人配偶、父母或子女所发生的符合医疗保险政策规定的就医费用？
答：可以。
11、参保人可不可以用医疗保险个人账户支付医疗性的自费项目？
答：可以。
12、参加了本市社会基本医疗保险的参保人，在本市定点医疗机构所发生的住院起付标准及核准医疗费用中的自付部分，能否由其本人或家庭成员的医疗保险个人账户支出？
答：可以。
13、职工医疗保险个人账户可用于支付参保人配偶、父母或子女所发生的哪些费用？
答：一是门诊、急诊医疗费用；二是到定点零售药店的购药费用；三是住院和门诊医疗费用中个人自付部分；四是住院和门诊医疗费用中超出“三个目录”规定的自费部分。
14、职工医疗保险个人账户可否支付健康体检的费用？ 答：可以。
15、根据相关规定，慢性病用药处方以多少天为限？
答：30天
16、职工医疗保险个人账户可否支付预防接种的疫苗费用？
答：可以。
17、根据相关规定，急诊处方用药一般为多少天？普通处方不超过多少天？
答： 3天；7天。
18、开展门（急）诊及住院医疗服务的定点医疗机构建筑面积要在多少平方米以上？
答：1000平方米。
19、开展门（急）诊及住院医疗服务的定点医疗机构，第一注册执业地址为本单位的执业医师、注册执业护士和药学技术人员分别至少要有多少名？
答：6名，9名，2名。
20、精神病病人住院超过多长时间的，其床位费需要自费30%？
答：1年以上。
21、定点医疗机构向参保人提供超出医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人自费时，定点医疗机构应履行什么程序？
答：告之并征得参保人或其家属签字同意。
22、参保人在商场、餐厅、公交车等公共场所受伤，所发生的住院医疗费用，责任人无法确定或经司法强制执行程序未能得到赔偿的，基本医疗保险基金是否支付？
答：支付。
23、连续缴费满1年以上，一个社保年度内，职工医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险统筹基金支付参保人住
院核准医疗费用最高限额是多少？
答：30万元（含自付部分）。
24、珠海市门诊特定病种认定申报机构有多少家？其中限精神类疾病门诊特定病种认定申报机构有几家？以上机构分别是？
答：15家；5家；珠海市人民医院、中山大学附属第五医院、广东省中医院珠海医院、珠海市妇幼保健院、珠海市第二人民医院、珠海市香洲区人民医院、遵义医学院第五附属医院、珠海市斗门区侨立中医院、珠海市金湾区三灶医院、珠海市结核病防治所（限结核病）、珠海市慢性病防治站（限精神类疾病）、珠海白云康复医院（限精神类疾病）、珠海市平沙医院（限精神类疾病）、珠海市红旗医院（限精神类疾病）、珠海慈爱精神康复医院（限精神类疾病）。
25、享受门诊特定病种待遇的职工医疗保险参保人可在市内定点医疗服务单位中选择几家作为其门诊特定病种的费用结算机构？
答：1至3家。
26、门诊特定病种的参保人因探亲、访友或旅游等原因离开本市不超过12个月的，需办理什么手续才可报销在市外发生的门诊特定病种医疗费用？
答：事先书面告知市社保经办机构。
27、职工医疗保险参保人享受门诊特定病种待遇时,是否需先用完其年度医疗保险个人账户金额? 答:不需要。直接按门诊病种有关待遇规定支付。
28、“溃疡性结肠炎”属于职工医疗保险门诊特定病种范围吗？
答：属于。
29、职工医疗保险在职参保人同时患有冠心病和糖尿病病种的，其门诊特定病种核准医疗费用的支付比例及限额分别是多少？
答：支付比例为50%，支付限额为7000元（含自付部分）。 30、职工医疗保险设有多少种门诊特定病种？糖尿病、骨髓炎、脑血管病、高血压、胃溃疡及精神类疾病中，哪几种疾病不属于职工医疗保险门诊特定病种？
答：共有32种。骨髓炎和胃溃疡不属于门诊特定病种。
31、职工医疗保险在职参保人患慢性肾功能衰竭（失代偿期），其门诊核准医疗费用的支付比例及限额分别是多少？
答：80%。15000元。
32、未成年人医疗保险参保人社保年度内多次骨折，其该病种医疗费用支付限额如何确定？
答：按次数累计其病种支付限额。
33、享受门诊特定病种待遇的参保人每年需要进行审核吗？
答：社保经办机构根据需要对享受门诊特定病种待遇的参保人按社保年度进行审核，不符合条件的参保人将不再享受待遇。
34、定点医疗机构《医疗机构执业许可证》过期失效，是否取消其定点资格？
答：是。
35、取得医疗保险服务资格的医师，3年内几次发生医疗保险服务协议约定的暂停医疗保险服务情形的，由市人力资源社会保障行政部门取消其医疗保险服务资格？
答：2次，
36、珠海市社会保险反欺诈办法规定，定点医疗机构及其工作人员为了骗取社会保险基金，出现欺诈行为的，可由行政主管部门按骗取金额多少比例予以罚款？
答：1倍以上3倍以下。
37、定点医疗机构的医师，如何取得医疗保险服务资格？
答：定点医疗机构中符合《中华人民共和国执业医师法》规定、在本机构注册、具备处方权的医师，经本机构报市人力资源社会保障部门备案后，即取得医疗保险服务资格。
38、珠海市社会保险反欺诈办法规定，医疗机构及其工作人员向参保人提供虚假疾病证明、病历、处方和医疗费用票据等资料骗取社会保险基金的，会被如何处理？
答：应当承担医疗服务协议约定的违约责任，并可由行政主管部门按骗取金额1倍以上3倍以下对其单位予以罚款；违规严重的取消定点资格；对违规情节严重的医务人员，暂停医疗保险医疗服务资格；构成犯罪的，移交司法机关处理。
39、广州市区的医疗保险定点医疗机构中的三级医院是我市职工医疗保险定点医疗机构吗？
答：是。
40、职工医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险参保人办理了常驻异地就医未经核准回本市就医的，其住院核准医疗费用按多少比例支付？
答：其住院核准医疗费用扣除起付标准后按50%支付。
41、参保人同时参加商业保险的，其所发生的医疗费用医疗保险基金如何支付？
答：不论商业保险是否支付，其医疗费用均按所参险种规定的标准支付(交通事故赔付的除外)。
42、职工医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险参保人办理了市外转诊手续再向省外转诊的，其住院核准医疗费用可不可以报销？怎么报销？
答：可以。按正常转诊规定报销。
43、参保人到市外定点医疗机构就医，其转诊手续如何办理？
答：①本市三级定点医院或相当的市级专科医院副主任以上医师提出申请。
②医院医务科审核，院长同意。 ③社保经办机构核准。
44、未成年人医疗保险基金的筹资标准（不含门诊统筹）是多少？其中个人和财政分别多少？
答：每人每年180元，其中个人60元，财政120元。
45、未成年人医疗保险基金支付参保人住院医疗费用是否设起付标准？
答：没有。
46、未成年人医疗保险办法规定，在一个社保年度内，参保人发生5000元以下（含自付部分）的住院核准医疗费用，在
一、
二、三级医疗机构就医的支付比例各为多少？
答：
一、二级医院支付70%，三级医院支付60%。
47、未成年人医疗保险参保人连续缴费时间2年以上的，一个社保年度内，未成年人医疗保险基金支付参保人住院核准医疗费用的最高支付限额是多少？
答：20万元（含自付部分）。
48、未成年人医疗保险办法规定，享受门诊特定病种待
遇的参保人可选择几家市内定点医疗机构作为其门诊特定病种费用结算医疗机构？
答：1-2家。
49、未成年人医疗保险办法规定，参保人肾移植术后，未成年人医疗保险基金支付其门诊核准医疗费用的限额为多少？
答：5万元（含自付部分）。
50、癫痫是否属于未成年人医疗保险门诊特定病种？ 答：属于。
51、居民医保一般参保人每年筹资标准（不含门诊统筹）是多少？其中个人和财政如何分担？
答：每人每年530元，其中个人250元，财政280元。
52、参保人选定门诊统筹定点医疗机构后，社保年度内可否变更？
答：不可以变更。但因工作调动或地址变动的除外。
53、居民医保参保人如何缴费？
答：参保人在社保经办机构指定的银行开设缴费账户，按要求存入足额款项，由社保经办机构通过银行扣取。
54、居民医保参保人在市内定点医疗机构住院所发生的医疗费用，怎样结算？
答：属居民医保基金支付的部分，由社保经办机构与定点医疗机构结算；属参保人个人自付（包括自费）的部分，由参保人直接与定点医疗机构结算。
55、居民医保基金支付参保人住院核准医疗费用的起付标准是多少？
答：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元，市外转诊800元。
56、居民医保参保人在港澳台地区及国外发生的医疗费用，居民医保基金是否支付？
答：不支付。
57、居民医保参保人连续缴费时间在6个月以内（含6个月）的，一个社保年度内，基金支付参保人住院核准医疗费用的最高支付限额是多少？
答：5000元（含自付部分）。
58、居民医保一般参保人，发生1万元以下（含自付部分）的住院核准医疗费用，居民医保基金支付比例是多少？
答：一级医院支付80%，二级医院支付65%，三级医院支付50%。
59、居民医保一般参保人连续缴费2年以上，一个社保年度内，住院核准医疗费用的最高支付限额是多少？
答：10万元（含自付部分）。
60、居民医保参保人发生符合计划生育政策规定生育费用的，按什么标准支付待遇？
答：由居民医保基金按每次住院分娩600元标准支付待遇。
61、居民医保办法规定，享受门诊特定病种待遇的参保人可选择几家市内定点医疗机构作为门诊特定病种费用结算医疗机构？
答：1-2家。
62、居民医保一般参保人发生1—5万元住院核准医疗费用的，居民医保基金的支付比例是多少？
答：50%。
63、外来劳务人员大病医疗保险参保人，社保年度内门诊特定病种医疗费用是否需达到上年度在岗职工年平均工
资4%以上方可享受相应待遇？
答：不需要。
64、职工医疗保险对每次住院的起付标准是如何规定的？
答：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元，市外转诊800元。
65、职工医疗保险规定，参保人连续缴费1年以上，发生4.5万元以上、30万元以下的住院核准医疗费用，医疗保险统筹基金支付比例是多少？
答：90%。
66、外来劳务人员大病医疗保险基金支付起付标准以上、最高限额以内的住院核准医疗费用的比例是多少？
答：90%。
67、参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构就医，所发生的符合门诊统筹办法规定的医疗费用，个人自付比例是多少？
答：30%。
68、离休干部、一至六级残疾军人和享受门诊特定病种待遇的公务员，门诊费用结算每个月达到多少时暂停联网结算？
答：3000元（公务员属肾移植术后的6000元）。 6
9、职工医疗保险参保人办理了市外转诊手续的，所发生的住院核准医疗费用个人自付比例是多少？
答：住院核准医疗费用个人自付比例在市内住院自付比例的基础上增加2个百分点。
70、在市内定点医院住院时，在职职工和退休职工普通床位费最高结算限额是多少？
答：43元/天。
71、参保人因病情需要住监护病房或特殊防护病房的，住院床位费标准是多少？
答：70元/天。
72、职工医疗保险参保人享受中额费用病种的报销比例是多少？
答：在职参保人50%、退休参保人60%。
73、参保人在门诊做震波碎石所发生的符合医疗保险政策规定的费用能否报销？
答：可以。
74、“慢性阻塞性肺疾病”属于职工医疗保险的门诊特定病种范围吗？
答：属于。
75、居民医保一般参保人和选择25元/年标准缴费的参保人享受中额费用病种的报销比例分别是多少？
答：一般参保人50%;选择25元/年标准缴费的参保人40%。
76、非精神病病人连续住院时间超过5个月的，定点医疗机构应如何处理？
答：应及时书面通知社保经办机构。
77、职工医疗保险参保人办理了市外转诊手续，到省内其它非本市医疗保险定点单位治疗或购药的，所发生的核准医疗费用怎么报销？
答：所发生的核准医疗费用由其所参险种的统筹基金支付50%。
78、未成年人医疗保险办法规定，参保人连续缴费时间2年以上，一个社保年度内发生5— 20万元的核准医疗费用，
未成年人医疗保险基金支付比例是多少？
答：90%。
79、未成年人医疗保险办法规定，参保人连续缴费时间1年以上，2年以下的，未成年人医疗保险基金最高支付限额是多少？
答：10万元（含自付部分）。
80、未成年人医疗保险办法规定，参保人连续缴费时间在6个月以内（含6个月）的，未成年人医疗保险基金最高支付限额是多少？
答：5000元（含自付部分）。
81、未成年人医疗保险办法规定，参保人患各种恶性肿瘤，未成年人医疗保险基金支付其门诊特定病种核准医疗费用的最高支付限额是多少？
答：1万元（含自付部分）。
82、“精神类疾病”是否属于未成年人医疗保险门诊特定病种？
答：属于。
83、请问住院陪护费、护工费是否属于我市居民医保基金支付范围？
答：不属于。
84、眼科准分子激光治疗是否属于居民医保基金支付范围？
答：不属于。
85、居民医保一般参保人发生的单次单价在1000元及以上的一次性材料费，居民医保基金支付比例是多少？
答：50%。
86、选择25元/年标准缴费的居民医保参保人，发生1
万元以下（含自付部分）的住院核准医疗费用，居民医保基金支付比例是多少？
答：一级医院支付70%，二级医院支付50%，三级医院支付30%。
87、选择25元/年标准缴费的居民医保参保人连续缴费1年以上，一个社保年度内，住院核准医疗费用的最高支付限额是多少？
答：5万元（含自付部分）。
88、选择25元/年标准缴费的居民医保参保人，发生3— 5万以下（含自付部分）的住院核准医疗费用，居民医保基金支付比例是多少？
答： 40%。
89、选择25元/年标准缴费的居民医保参保人发生的单次单价在1000元及以上的一次性材料费，居民医保基金支付比例是多少？
答：40%。
90、糖尿病、椎间盘突出症、脑血管病、高血压、颈椎病及精神类疾病中，哪几种疾病不属于居民医保门诊特定病种？
答：椎间盘突出症和颈椎增生不属于居民医保门诊特定病种。
91、定点医院乙方使用经省食品药品监督管理部门批准、本单位生产、市社保经办机构甲方备案的治疗性医院制剂，可在本单位内按那类规定使用？
答：甲类药品。
92、参加了本市社会基本医疗保险的参保人，在本市定点医疗机构所发生的住院起付标准及核准医疗费用中的自
付部分，能否由其本人或家庭成员的医疗保险个人账户支出？
答：可以。
93、职工医疗保险个人账户可否支付健康体检的费用？ 答：可以。
94、职工医疗保险个人账户可否支付预防接种的疫苗费用？
答：可以。
95、珠海市职工医疗保险门诊特定病种有多少种？ 答：共有32种。
96、属于珠海市职工医疗保险门诊特定病种高额费用病种的，基金支付比例：在职人员和退休人员分别为多少？
答：80%；85%。
97、《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）由那几部分组成？
答：西药、中成药、中药饮片3部分。
98、《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）规定的基本医疗保险在药品费用支付时分不分甲、乙类？
答：分甲、乙类支付。
99、《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）规定的中成药剂型中，水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸、微丸、滴丸等哪一种剂型不属于丸剂包括的范围？ 答：滴丸。
100、《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）中基本医疗保险、工伤保险和生育保险
基金均准予支付费用的西药品种、中成药品种、民族药品种分别为多少个？
答：1274个；1128个；48个。
