推荐第1篇：申请设置医疗机构承诺书
申请设置医疗机构承诺书
深圳市南山区卫生和计划生育局：
鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺：
一、关于医疗机构的选址
本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件（具体承诺附页填写）。
二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备 本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》和《深圳市医疗机构设置规范》的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。
三、关于医疗机构的筹建经费
本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。
四、关于医疗废物和污水的处理
本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。
五、关于医疗用房的消防
本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。
六、申报材料
本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。
七、法律责任
申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实施办法》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构筹建批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。
八、根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第十二条的规定，有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：
（一）不能独立承担民事责任的单位；
（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；
（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；
（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；
（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；
（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定的代表人或者主要负责人；
（七）无刑事犯罪记录；
（八）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。有前款第
（二）、
（三）、
（四）、
（五）、
（六）、
（七）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。
本人拟申请担任 （医疗机构）的法定代表人/主要负责人，现在此承诺无上述条款第
（二）、
（三）、
（四）、
（五）、
（六）、
（七）项所列情形。
谨此承诺。
本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。
申请人（承诺人）：
身份证号码：
年 月 日
推荐第2篇：申请设置医疗机构
申请设置医疗机构，应当提交下列文件：
一、设置申请书（需要中心卫生院盖章）
二、设置可行性研究报告；
1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；
2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；
4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；
5、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；
6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；
7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备；
8、拟设医疗机构的仪器、设备配备；
9、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；
10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；
11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；
12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；
13、拟设医疗机构的投资预算；
14、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
并附申请设置单位或者设置人的资信证明。
申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。
三、选址报告和建筑设计平面图。
1、选址的依据；
2、选址所在地区的环境和公用设施情况；
3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；
4、占地和建筑面积。
四、设置医疗机构申请书（见附件）
五、设置医疗机构审核意见表（见附件）
备注：地方各级人民政府设置医疗机构，由政府指定或者任命的拟设医疗机构的筹建负责人申请；法人或者其他组织设置医疗机构，由其代表人申请；个人设置医疗机构，由设置人申请；两人以上合伙设置医疗机构，由合伙人共同申请。
申请医疗机构执业登记，应当提交下列文件：
一、《医疗机构申请执业登记注册书》（中心卫生院盖章）
二、《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；
三、医疗机构用房产权证明或者使用证明；
四、医疗机构建筑设计平面图；
五、验资证明、资产评估报告；
六、医疗机构规章制度；
七、医疗机构人员花名册，法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书原件和复印件；
八、申请验收报告；
八、省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。
申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件以及省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。
推荐第3篇：申请设置医疗机构须知
申请设置医疗机构须知
申请设置医疗机构,应当提交下列资料:
1、设置申请书；
2、设置可行性研究报告；
3、选址报告和建设设计平面图。
选址报告包括以下内容：
（一）选址的依据；
（二）选址所在地区的环境和公用设施情况；
（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；
（四）占地和建筑面积。
设置可行性研究报告包括以下内容：
（一） 申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；
（二） 所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
（三） 所在地区人群状况和疾病流行以及有关疾病患病率；
（四） 所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；
（五） 拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；
（六） 拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；
（七） 拟设原料机构的组织结构、人员配备；
（八） 拟设医疗机构的仪器、设备配备；
（九） 拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；
（十） 拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；
（十一） 拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；
（十二） 资金来源、投资方式、注册资金（资本）；
（十三） 拟设医疗机构的投资预算；拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
申请医疗机构执业登记必须填写,并向登记机关提交下列材料: (一)或者; (二)医疗机构用房产证明或者使用证明; (三)医疗机构建筑设计平面图; (四)验资证明、资产评估报告；
（五）医疗机构规章制度；
（六）医疗机构法定代表或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件，、身份证复印件；
（七）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提供的其他材料。
申请门诊部、诊所、卫生所、卫生室、医务室、卫生保健所和卫生站登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件以及省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。
申请医疗机构执业登记有下列情形之一的,不予登记: (一)不符合核准的事项; (二)不符合; (三)投资不到位; (四)医疗机构用房不能满足诊疗服务功能; (五)通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转；
（六）医疗机构规章制度不符合要求；
（七）消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格；
（八）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形
推荐第4篇：申请设置社会医疗机构
行政许可告知事项
（申请设置社会医疗机构）
一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。
二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。
四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构筹建批准书》后，方可开展医疗机构的筹建。未取得《设置医疗机构筹建批准书》，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。
六、如要变更《设置医疗机构筹建批准书》中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置社会医疗机构。
七、对未取得《设置医疗机构筹建批准书》擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。
深圳市卫生和人口计划生育委员会
申请人承诺书
（申请设置社会医疗机构）
深圳市卫生和人口计划生育委员会：
鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺：
一、关于医疗机构的选址
本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件（具体承诺附页填写）。
二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备
本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》和《深圳市医疗机构设置规范》的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。
三、关于医疗机构的筹建经费
本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。
四、关于医疗废物和污水的处理
本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。
五、关于医疗用房的消防
本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。
六、申报材料
本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。
七、法律责任
申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实施办法》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构筹建批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。
谨此承诺。
本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。
申请人（承诺人）：XXX
XXXX年XX月 XX 日
推荐第5篇：医疗机构申请校验告知616
卫生行政许可文书
卫 生 行 政 许 可 告 知 书
卫
字〔 〕第
号
＿＿＿＿＿＿＿：
依据《医疗机构管理条例》第十五条、第十六条、第十七条、第二十二条，《医疗机构校验管理办法》第七条。你单位申请医疗机构（校验、延续）应提供以下申报材料：
一、校验
1、《医疗机构校验申请书》；
2、《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件；
3、医疗技术人员名录（包括姓名、执业资格、职务、所在科室）和《医疗机构执业人员登记表》（附身份证、资格证、执业证等复印件）；
4、一级医疗机构和门诊部提供诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；
5、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况，特殊医疗技术项目开展情况；
6、申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健室卫生站的，提交附设药房（柜）的药品种类清单。
7、年度工作报告。
二、延续
1、《设置医疗机构申请书》；
2、《医疗机构申请执业登记注册书》；
3、医疗技术人员名录（包括姓名、执业资格、职务、所在科室）和《医疗机构执业人员登记表》（附身份证、资格证、执业证等复印件）；
4、一级医疗机构和门诊部提供诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；
5、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况，特殊医疗技术项目开展情况；
6、年度工作报告；
7、申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健室卫生站的，提交附设药房（柜）的药品种类清单；
8、原《医疗机构执业许可证》及其副本。材料应用A4纸打（复）印（图纸除外），单位证件、文件、证明等逐页加盖公章，个人证件需分别提供原件和复印件，原件审核，复印件签字确认留存，按顺序装订，申报材料的各项内容真实、完整、清楚，不得涂改。申请人不得隐瞒有关情况或者提供虚假材料。
申请人签收： 准格尔旗卫生和计划生育局 年 月 日 年 月 日
推荐第6篇：医疗机构变更申请告知事项
医疗机构变更申请告知事项
一、为降低申请人申请变更执业登记事项的风险，减少申请人不必要的损失，实行告知承诺制。
二、申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予批准或撤销已作出的批准决定。
三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。
宝安区卫生局
申请人承诺书
宝安区卫生局：
本申请人（承诺人,以下简称申请人）在申请变更医疗机构执业登记事项时，在此作出以下郑重承诺：
一、关于医疗机构的选址
本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件。
二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备
本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》和《深圳市医疗机构设置规范》的要求办理，新负责人必须在本医疗机构执业注册。
三、关于医疗废物和污水的处理
本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。
四、关于医疗用房的消防
本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。
五、关于申请材料的真实性
本申请人承诺所递交的材料全部是真实的，每页都经本人签名确认的。
六、法律责任
本申请人未认真履行以上承诺愿意承担一切法律责任，因此而发生的一切后果及损失自行承担。
谨此承诺。
本承诺书一式三份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。
申请人（承诺人）：
年月日
— 1 —
推荐第7篇：申请设置医疗机构办理须知
申请设置医疗机构办理须知
根据《医疗机构管理条例》及其实施细则等规定，医疗机构执业，必须先填写《医疗机构名称申请核定表》，经相应卫生行政机关核准后，再申请设置，提交《医疗机构设置申请书》。
本须知载述申请设置医疗机构的一般规定，凡申请设置医疗机构者，请仔细阅读。个人和单位申请设置医疗机构，按审批权限规定向市或区卫生局提交设置申请书。经初审提供材料真实完整的由市或区卫生局受理。受理后30日内根据《医疗机构设置规划》、《医疗机构管理条例实施细则》审核，作出批准或不批准的决定。对予以批准的申请者，由市卫生局核发《设置医疗机构批准书》。其中由区卫生局审批的，应复制一份申报材料和《设置医疗机构批准书》报备市卫生局（医政处、中医类交中医处、基层卫生类交基妇处）。市卫生局有权在按到备案报告30日内纠正或撤消区卫生局作出的不符合相应条件和程序的《医疗机构设置批准书》。对不予以批准的申请者，以书面形式说明理由并通知申请人。其中应报省卫生厅审批按规定程序审报。医疗机构设置经批准后，根据《医疗机构基本标准》进行筹建完成后，可以向本级卫生行政部门申请执业许可。任何单位或者个人，未取得《设置医疗机构批准书》，不得申请办理《医疗机构执业许可证》。医疗机构执业许可后，必须按照核准登记的诊疗地点、诊疗科目开展诊疗活动。 许可收费：不收费 许可时限：收到申请材料5个工作日内做出是否受理决定； 受理至作出医疗机构设置许可总时限30个工作日 （专家评审时间未计入）
管辖范围：设区市直属医疗机构及其设置的非独立的分支机构，100-199张床位的综合医院，不满100张床位的中医医院、中西结合医院以及专科医院、妇幼保健院、康复医院、疗养院、专科疾病防治机构和急救站。 许 可 程 序
一、受理
（一）、条件:
1、符合当地的医疗设置规划；
2、符合医疗机构的基本标准；
3、有适合的名称、组织机构和场所；
4、、有与开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；
5、有相应的规章制度；
6、能够独立承担民事责任。
（二）、申请设置内资举办的医疗机构需提交如下申办材料：（材料一式两份）
1、设置医疗机构申请书；
2、医疗机构名称申请核定表（空表）；
3、医疗机构分类登记审批表；
4、可行性分析报告；
可行性分析报告应包括申请单位名称、基本情况，申请人姓名、年龄、专业履历、身份证明；所在地周围人口、经济和社会发展等概况；所在地人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；所在地医疗机构分布情况及医疗服务需求分析；拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径；拟设医院的服务方式、时间、诊疗科目和床位；拟设医院的组织结构、人员、仪器、设备配备；拟设医院的污水、污物处理方案；拟设医院的通迅、供电、上下水道、消防设施情况；拟设医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；资金来源、投资方式、投资总额、注册资本；拟设医院的投资预算；拟设医院五年内成本效益预测分析。
5、选址报告和建筑设计平面图（含房屋使用意向证明）；选址报告应包括选址的依据；选址所在地的环境和公用设施情况；选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；占地和建筑面积。
合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书。
6、设置申请单位（人）的基本情况证明；
7、由两个法人共同申请的，应提交有效的合同书；
8、设置申请单位（人）的资信证明；
9、设置戒毒医疗机构提交市禁毒委同意批复；
10、涉及国有资产投入或租赁的应提交资产所有者同意投资或租赁的批复文件；
11、涉及转制提交机构设置人及有关部门同意转制的文书；转制协议书及有关资产、人员安排的说明；拟转制机构资产评估报告；
12、涉及联合重组提交联合重组双方（多方）上级主管部门意见书；联合重组双方（多方）协议书；
13、二级医疗机构新设置的，须提交区（县）人民政府同意批复、同级规划部门批复；三级医疗机构新设置的，须提交市规划部门批复。
14、提供的个人资料真实性的保证书；（加盖单位公章）
15、委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明。（加盖单位公章）
附：医务人员的聘用意向书、原执业注册机构拟同意意见及相关资格证明。合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书及平面图。 所提交的材料须用A4纸电脑打印按以上材料的顺序装订成册（附封面、材料目录），一式两份。
(三)、申请设置中外合资、合作举办的医疗机构需提交如下申办材料：（材料一式两份）
1、《设置医疗机构申请书》；
2、医疗机构名称申请核定表；
3、医疗机构分类登记审批表；
4、合资、合作双方法人代表签署的项目建议书及中外合资、合作医疗机构可行性研究报告；
可行性分析报告应包括申请单位名称、基本情况，申请人姓名、年龄、专业履历、身份证明；所在地周围人口、经济和社会发展等概况；所在地人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；所在地医疗机构分布情况及医疗服务需求分析；拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径；拟设医院的服务方式、时间、诊疗科目和床位；拟设医院的组织结构、人员、仪器、设备配备；拟设医院的污水、污物处理方案；拟设医院的通迅、供电、上下水道、消防设施情况；拟设医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；资金来源、投资方式、投资总额、注册资本；拟设医院的投资预算；拟设医院五年内成本效益预测分析。
5、选址报告和建筑设计平面图（含房屋使用意向证明）；选址报告应包括选址的依据；选址所在地的环境和公用设施情况；选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；占地和建筑面积。
合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书。
6、设置申请单位（人）的基本情况证明；
7、由两个法人共同申请的，应提交有效的合同书；
8、合资、合作双方各自的注册登记证明（复印件）；
9、法定代表人身份证明（复印件）和银行资信证明；
10、国有资产管理部门对拟投入国有资产的评估报告确认文件；
11、国有资产投入或租赁的应提交资产所有者同意投资或租赁的批复文件；
12、设置戒毒医疗机构提交市禁毒委同意批复；
13、涉及转制提交机构设置人及有关部门同意转制的文书；转制协议书及有关资产、人员安排的说明；拟转制机构资产评估报告；
14、涉及联合重组提交联合重组双方（多方）上级主管部门意见书；联合重组双方（多方）协议书；
15、二级医疗机构新设置的，须提交区（县）人民政府同意批复、同级规划部门批复；三级医疗机构新设置的，须提交市规划部门批复。 附：医务人员的聘用意向书、原执业注册机构拟同意意见及相关资格证明。合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书及平面图。
16、提供的个人资料真实性的保证书；（加盖单位公章）
17、委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明。（加盖单位公章）
（四）、材料要求：要求用钢笔或签字笔或打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格。资料要按顺序提交并用A4纸打印或复印且每类资料封面上加盖单位公章。
（五）、受理标准：申请人应提交全部申请材料，并真实、规范、有效。
（六）、岗位职责及权限：按照标准查验申办材料
操作流程
申请（递交申请材料）——受理（或补正后受理）——现场审核、专家评审—审核批准——发证
许 可 程 序
一、受理
1、对申请材料符合标准的，必须即时受理，填写审批流程表，给予申请人受理单，并将申请材料转审核人员。
2、对申请材料不符合标准的，不予受理，但必须即时将需要补齐补正材料的全部内容、要求及申请人的相关权利、投诉渠道等以书面形式一次性告知申请人。同时，向审核人员备案。 时限：3个工作日
二、审核
（一）、审核标准：
1、《医疗机构管理条例》；
2、《医疗机构管理条例实施细则》；
3、《医疗美容管理办法》；
4、《医疗机构基本标准》；
5、《福建省医疗机构管理办法》；
6、其它相关医疗卫生法律法规。
（二）、岗位职责及权限：审核人收到规定的全部材料之后即按照《医疗机构管理条例》第十六条和第十九条规定的条件和时限进行审查、实地考察和审实，并对有关执业人员进行消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核。对符合标准的，提出同意批准的审核意见，并填写审批流程表，送复审人审核。 时限：11个工作日
三、复核
（一）、复核标准：同审核标准
（二）、岗位职责及权限：
同意审核人意见的，在审批流程表上填写复审意见后转审定人。 不同意审核人员意见的，应与审核人员沟通情况、交换意见，提出复审意见及理由，与审核人员的意见一并转审定人员，并填写审批流程表。
时限：8个工作日
四、审定
（一）、审定标准：同审核标准
（二）、岗位职责及权限：同意复审意见的，在审批流程表上签署审定意见后，退受理人。不同意复审意见的，应与复审人员沟通情况、交换意见，提出审定意见及理由，签署在审批流程表上，按原渠道退受理人。
时限：8个工作日
五、制证、核发
（一）、工作标准： ⒈及时、准确告知申办人办事结果； ⒉归档文书完整、正确、有效； ⒊留存归档的审批文书材料齐全、规范。
（二）、岗位职责及权限：
1、审核处室（或单位）在5个工作日内完成许可文书（含：“许可证件”或“不予许可决定书”等许可文书）的制作并送交受理室，办理签收手续。相关申请材料及流程表由审核处室或单位负责存档。
2、受理室在5个工作日内通知申请人许可结果，向申请人发放许可文书，复印一份许可文书存档并登记造册。时限：批准之日起10日内
六、办理机构 监督机构 公示网站
（一）、办理机构及地址、联系电话 厦门市卫生监督所
许可科地址：厦门市同安路2号天鹭大厦2楼 联系电话： 医疗科地址：厦门市集美盛光路687号 2667630
（二）、监督机构及地址、联系电话 厦门市监察局驻厦门市卫生局监察室 地址：厦门市同安路B栋六楼 联系电话：2077898 厦门市卫生局卫生法制与监督处 地址：厦门市同安路B栋五楼 监督电话：2057615
（三）、公示公开的网站、网址 厦门市卫生监督信息网，网址：www.daodoc.com 2667610 厦门市政府网站，网址：www.daodoc.com
推荐第8篇：申请设置医疗机构可行性报告
申请设置医疗机构的可行性报告
一、被请示单位：*************
二、申请单位：*************
三、辖区基本情况：原有人口*******人，*个社区居民委
员会，*个行政村。有*个社区卫生服务站，*个村卫生所。****年经****人民政府批准新成立**、**、**等*个社区居民委员会。
四、理由：根据有关医疗机构管理条例、医疗机构设置规划、
乡村医生管理条例等法规规定和关于每一个行政村（居民委员会）设置一个基层医疗机构为本辖区居民提供预防保健，基本公共卫生服务和基本医疗服务的要求。设置成立新增的**社区卫生服务站、**社区卫生服务站、**社区卫生服务站等*个社区卫生服务站。
五、选址
1、选址依据：依据新成立的*个社区居民委员会人口分布情
况和人口数。
2、选址区域及建设资金：*个社区卫生服务站选址在新成立
社区居民委员会周围。建筑面积和建设标准按国家关于社区卫生服务站建设标准建设。建设资金待上级拨款。
五、人员配置、功能任务及报酬待遇：按照国务院《乡村医
生管理条例》和省.市.县(区) 有关部门关于乡村医生聘（录）用的有关规定，严格按程序办理。每个社区卫生服务站配备3-5名医生，承担辖区内居民妇幼保健、疾病预防控制、基本公共卫生
服务、卫生院安排布置的相关工作以及辖区内和社会群众基本医疗服务工作。所录用的村医报酬按当地有关规定执行。
六、机构性质及资金来源：由*****社区卫生服务中心统一管理的非营业性，集体所有，自主经营，独立承担法律责任的基层医疗卫生机构。资金来源为上级拨款和社区卫生服务站集体筹资。
此报告如无不当，敬请批准成立以上*个社区卫生服务站。
******卫生服务中心
******年**月**日
报：***卫生局***人民政府
推荐第9篇：申请设置医疗机构提交材料
申请设置医疗机构提交材料
A.申请设置门诊部、医院需提交的材料： 1.《医疗机构设置申请书》（样本见附件2）。 2.《医疗机构名称申请核定表》（样本见附件3）。3.《医疗机构分类申请审批表》（样本见附件4）。 4.医疗机构设置可行性研究报告（内容要求见附件5）。 5.医疗机构选址报告（内容要求见附件6）。 6.建筑设计平面图、立体效果图、科室布局平面图。 7.《医疗机构法定代表人（主要负责人）基本情况表》（样本见附件7）并附身份证、当地公安机关或公证机关出具的非正在服刑证明、近期健康检查表。
8.申办单位的基本资料，包括营业执照（正副本）、法定代表人资格证明及身份证等。
9.资信证明：包括中介组织出具的资产评估报告、投资总额证明及流动资金银行存款证明等。
10.由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构，以及由两个自然人以上合伙申请设置的医疗机构，还须提交由各方共同签署的协议书，股份制医院提交组织章程。
推荐第10篇：申请设置医疗机构可行性报告
申请设置医疗机构的可行性报告
一、被请示单位：*************
二、申请单位：*************
三、辖区基本情况：原有人口*******人，*个社区居民委 员会，*个行政村。有*个社区卫生服务站，*个村卫生所。****年经****人民政府批准新成立**、**、**等*个社区居民委员会。
四、理由：根据有关医疗机构管理条例、医疗机构设置规划、乡村医生管理条例等法规规定和关于每一个行政村（居民委员会）设置一个基层医疗机构为本辖区居民提供预防保健，基本公共卫生服务和基本医疗服务的要求。设置成立新增的**社区卫生服务站、**社区卫生服务站、**社区卫生服务站等*个社区卫生服务站。
五、选址
1、选址依据：依据新成立的*个社区居民委员会人口分布情况和人口数。
2、选址区域及建设资金：*个社区卫生服务站选址在新成立社区居民委员会周围。建筑面积和建设标准按国家关于社区卫生服务站建设标准建设。建设资金待上级拨款。
五、人员配置、功能任务及报酬待遇：按照国务院《乡村医生管理条例》和省.市.县(区) 有关部门关于乡村医生聘（录）用的有关规定，严格按程序办理。每个社区卫生服务站配备3-5名医生，承担辖区内居民妇幼保健、疾病预防控制、基本公共卫生
服务、卫生院安排布置的相关工作以及辖区内和社会群众基本医疗服务工作。所录用的村医报酬按当地有关规定执行。
六、机构性质及资金来源：由*****社区卫生服务中心统一管理的非营业性，集体所有，自主经营，独立承担法律责任的基层医疗卫生机构。资金来源为上级拨款和社区卫生服务站集体筹资。
此报告如无不当，敬请批准成立以上*个社区卫生服务站。
******卫生服务中心
******年**月**日
报：***卫生局
***人民政府
第11篇：个人申请设置医疗机构证明单
个人申请设置医疗机构证明单
：
现有 同志，身份证： ，申请设置医疗机构。根据《江苏省实施〈医疗机构管理条例〉办法》第十三条之规定，请证明该同志有无下列情况：
1．正在服刑或者不具有完全民事行为能力；
2．医疗机构在职、因病退职或者停薪留职；
3．发生二级以上医疗事故未满5年；
4．被吊销执业证书；
5．被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；
6．因甲、乙类传染病未愈或其他健康原因不宜行医； 7．因道德败坏、医德医风恶劣受记过以上行政处罚未满5年； 8．被开除工职或擅自离职。
无 锡 市 卫 生 局
年 月 日
证 明
现有 同志，身份证： ，经查，此人（有，无）如下情形：
正在服刑或者不具有完全民事行为能力：
医疗机构在职、因病退职或者停薪留职：
发生二级以上医疗事故未满五年：
被吊销执业证书的医务人员：
被吊销《医疗机构执业许可证》的机构法定代表人或负责人：
因甲、乙类传染病未愈或其他健康原因不宜行医： 因道德败坏、医德医风恶劣受记过以上行政处罚未满5年： 被开除工职或擅自离职： 有无其它需要说明的情况：特此证明。
原人事关系所在单位（章）
年 月 日
第12篇：申请村级定点医疗机构承诺书
申请村级定点医疗机构承诺书
卫生室申请城乡居民基本医疗保险村级定点机构承诺如下 1:热情服务本村村民，已人为本全心全意服务全村及社区居民。 2:遵守国家有关医疗服务管理的法律、严格执行物价部门规定的医疗和药品价格政策。
3:自愿承担城乡居民基本医疗保险定点医疗服务任务,执行城乡居民基本医疗保险的有关政策规定。
4:我卫生室具备本村相应的基本医疗设施和诊疗技术水平。有健全的医疗服务管理制度和完善的诊疗技术规范。
5:实行微机网络管理,能熟练操作使用城乡基本医疗保险信息管理系统和村医管理系统。
6:我卫生室建立相适应的规范财务账目。 7:严格执行国家诊疗目录和药品零差率销售制度。
村卫生室（盖章）
日期:
第13篇：4 申请非营利性医疗机构承诺书
申请非营利性医疗机构承诺书（式样）
（受理卫生行政部门）：
现申请转换分类性质为非营利性医院，并承诺如下：
一、坚持公益性办院方向，不以营利为目的。医院经营所得 利润仅用于自身发展，如改善医疗条件、引进技术和人才、开展新的医疗服务项目等，不用于投资者回报、分红、转移投资等用途。
二、严格执行河南省发改委、卫生厅制定的医疗机构服务价格收费项目标准；参照执行国家财政部、卫生部制定的《医院财务制度》、《医院会计制度》等有关规定。
三、执行国家基本药物政策和合理用药管理规定。
四、按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，在规定的诊疗科目内依法执业，并承担社会公益性和公共卫生服务，认真完成政府下达的指令性任务。
五、自觉接受各级卫生行政部门及相关部门的监督管理。恪守职业道德，文明行医，廉洁行医，杜绝非法行医、非法广告等行为
申请人： 申请日期： 年 月 日
第14篇：医疗机构申请执业登记承诺书
医疗机构申请执业登记承诺书
本人（或单位）谨作出以下承诺：
一、在办理此次业务中所提交的医疗机构执业登记申请材料和内容均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
二、依据《深圳经济特区医疗条例》第三十条规定，医疗机构执业场所依法需要办理规划国土、环境保护、消防等行政许可的，在取得相应许可后方可进行施工和开展执业活动。
三、依据《深圳市医疗机构执业登记办法（试行）》第十二条规定，医疗机构取得《医疗机构执业许可证》后，及时办理医师、护士的执业注册或者备案。医师、护士经执业注册或者备案后，医疗机构方可开展相应执业活动。
四、本人（或单位）如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合有关规定的，行政许可决定机关依法不予受理、不予行政许可或者撤销已核发的《医疗机构执业许可证》，并依法予以行政处罚。本人（或单位）在规定年限内不得再次申请该行政许可。
五、本人（或单位）在未获得《医疗机构执业许可证》的情况下擅自开展执业活动的，卫生计生行政部门依法予以查处。
本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和本人（或单位）各一份。
承诺人（单位加盖公章）： 年 月 日
第15篇：设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书
被申请机关：
设置单位（人）：
地址：
类别
申
请
核
定
项
目
名称
选址
所有制形式
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
投资总额
注册资金（资本）
其他
提交文件目录：
（1）可行性研究报告；（）
（2）选址报告；（）
（3）建筑设计平面图；（）
（4）房屋产权证明或使用权证明（或购房、租房意向性协议）；若新建，需提供规划部门作为医疗用地的证明文件；（）
（5）设置申请单位或申请人的资信证明；（）
（6）设置单位营业执照或设置申请人的身份证明；（）
（7）申请设置个体诊所或个体护理站还需提交专业技术资格证书、执业证书、工作履历和体检证明；（）
（8）由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，还需提交由各方共同签署的协议书；（）
（9）环保部门出具的重庆市建设项目环境影响评价审批意见书；（）
（10）其他。（）
设置单位（人）：（章）
年月日
医疗机构设置可行性研究报告（示范性文本）[/B][/B]
一、医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：
（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；
（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；
（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；
（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；
（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；
（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；
（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；
（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；
（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；
（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；
（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；
（十三）拟设医疗机构的投资预算；
（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
二、范文[/B]
设置可行性研究报告[/B]
一、申请单位名称：广西××工程医院
法人代表：黄飞
身份证号码：452731196601016014
医院现址：广西××县城南。
广西××工程医院是隶属于广西××工程局的一所企业职工医院，始建于1 9 5 8年。
(一)申请单位基本情况津水电站的建设期间。几十年来，随着广西水电建设的开发，辗转奔波于医院是一所综合性医院。床位定编l50张。现有职工l50人，卫技人员ll6人，其中副高级职称8人，中级职称55人。医院科室设置齐全，设有广西各个水电施工工地上，l 9 7 6年，伴随着广西××水电站的开工建设，职工医院定址于大化水电站下游的红水河畔，即现今的河池市××县城南桥头。
广西××工程医院内科、儿科、外科、妇产科等临床科室。医技、功能科室8个。
多年来，医院充分利用和发挥医疗技术、医疗设备的综合优势，为广西水电事业的蓬勃发展以及周边群众的身体健康作出了应有的贡献。近几年来，职工医院年门诊量保持在5万多人次，住院病人2000多人次，年产值在700万元左右。
1999年通过评审取得“爱婴医院”称号，2000年通过评审获得二级乙等医院资格。2006年通过了第一周期“医院管理年\"的评审。
(二)医疗技术水平
内儿科开展临床常见病、多发病诊疗工作，对内儿科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、脑出血、脑梗塞、消化道大出血、重症胰腺炎、呼吸衰竭等抢救治疗具有较高的技术水平。
外科开展的手术项目：l、颅脑外伤、脑出血手术治疗、颅内血肿微创手术。
2、颈部肿块、甲状腺瘤手术。
3、肝肿瘤、肝叶切除手术、胆囊切除、胆总管切除手术。
4、胃大切、胃癌手术治疗，乳腺癌、结肠肿瘤手术。
5、肾脏切除术、输尿管结石手术、前列腺手术、膀胱肿瘤手术、膀胱结石液电碎石术。
6、四肢骨折、关节损伤手术治疗，重大骨科手术、腰椎间盘突出症手术、脊柱骨折固定术。以及二级综合医院所开展的常见手术治疗项目。皮肤性病科处理常见皮肤病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。
妇产科开展盆腔脓肿手术、子宫全切术、卵巢肿瘤手术、子宫脱垂手术，外阴肿物切除术和各种计划生育手术、宫外孕手术，剖宫产等。激光、微波治疗各种妇科疾病，还能进行无痛人流术等。
(三)主要购置医疗设备
医院拟购置主要医疗设备如下：
美国产cT机1台
500mAX线机l台
300mAX线机l台
自动洗片机1台
日本MA-4210型电脑尿液10项自动分析仪l台
日本东亚F-820型自动血细胞计数仪1台
意大利产科尼780型半自动生化分析仪1台
美国IL-501型Na+／k+分析仪1台
丹麦产MK3型全自动酶标仪1台
丹麦产wellwash4型自动洗板机l台
R80A型血液流变学(血粘度仪)1台
TM8803型多功能血液流变学测定仪1台
LG-PABER系列血小板聚集凝血因子分析仪1台
TG328A分析天平l台
美国百胜B型超声诊断仪1台．
韩国麦迪逊B型超声诊断仪1台
日本阿洛卡B型超声诊断仪1台
B超定位体外振波碎石仪1台
24小时动态心电图机1套
六导联心电图机1台
十二导联心电图机1台
纤维胃镜2台
电加热高压蒸汽灭菌器1台
一次性材料毁型机l台
救护车1辆
污水处理系统1套
除颤起搏监护仪2台
多参数监护仪5台
美国产PB呼吸机1台
麻醉同步呼吸机1台
微波综合治疗仪2台
尿道膀胱镜1台
液电碎石机1台
纤维导光乙状结肠镜1台
光纤喉镜1套
胎儿监护仪1台
多普勒胎心音监护仪2台
电动抢救洗胃机1台
二、拟设医院所在城区人口、经济和社会发展概况
拟设医院位于南宁市新成立的良庆区南宁市大沙田开发区银海大道68号，是良庆区与南宁市中心连接的咽喉要道，南北二级公路穿境而过。良庆区位于南宁市正南部，城区总面积1369平方公里，辖良庆镇、那马镇、大塘镇、南晓镇、那陈镇等5个镇和大沙田、沿海经济走廊等二个开发区，总人口20.8万人。与广西沿海“金三角”的钦州市相连，扼大西南出海通道之要冲，南北高速公路、二级公路穿境而过，处于广西沿海开放带向内陆扩展之过度区，属南北钦防经济圈的中心区域。2004年，良庆区生产总值为20．39亿元。
三、拟设医院所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析
良庆区现有医疗卫生资源是各个镇卫生院、门诊部及个体诊所，目前还没有一家较具规模的二级以上医院，无法满足当地群众对医疗服务的需求。拟设医院座落在大沙田开发区，正是以自治区优势资源填补良庆区医疗卫生资源的空缺。同时辖区内驻有广西水电工程局的电力安装公司、基础公司、玉洞工业及生活基地、广西水电工程局大沙田中学等几个单位。
四、拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径
名称：广西××水电医院
选址：南宁市××号
功能：是以临床医疗服务为主，兼有疾病预防保健、科研、教学等功能。
任务：是以为南宁市良庆区的干部职工和社会群众提供临床医疗、预防保健、急诊救助服务为主，并继续为广西水电工程局职工及家属服务，为社会流动人口服务。同时根据当地卫生行政部门要求，参与突发公共卫生事件的医疗救助。
服务半径是以大沙田开发区为中心，向良庆区所辖各镇辐射。
五、拟设医院的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制
服务方式是以门诊和住院诊断治疗为主，以社区医疗、急救出诊、家庭病床为辅。
服务时间是24小时开诊。
诊疗科目包括：内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、预防保健科、急诊医学科、康复医学科、中医科及麻醉、检验、病理、影像、功能检查科、体外震波碎石等协助诊断治疗科室。 床位编制200张。
六、拟设医院的组织机构、人员配备
组织机构：包括职能管理部门、临床科室和医技辅助科室。职能管理部门含办公室、财务科、医务科、护理部、质控科、感控科；临床科室含内科、外科、儿科、妇产科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、预防保健科、急诊医学科、康复医学科、中医科；医技辅助诊断治疗科室含麻醉、药剂、检验、病理、血库、影像、功能检查科、体外震波碎石、消毒供应室、图书病案室等协助诊断治疗科室；后勤辅助科室含器械科、总务科、保卫科等科室。
医院的人员配备：达到二级综合医院的人员配备要求，全院职工250人，其中卫技人员l80人，具有副高级以上职称人员20人以上，中级职称人员80人以上。
七、拟设医院的仪器和设备配备：在医院原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到二级综合医院的设备配备要求，满足临涑医疗的需要。主要大型设备包括购置新型CT机、500-800毫安X光机、彩色B超、医学检验设备、电子胃镜、中心供氧系统、信息管理系统、医学急救设备、救护车等。
八、拟设医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响
服务半径区域内的其他医疗机构主要是乡镇卫生院和一些门诊部、个体诊所。我院将与周边医疗机构进行密切的业务联系和技术协作，友好合作，公平竞争，共同为本地区群众健康服务，搞好本地区的社区医疗服务。
九、拟设医院的污水、污物、粪便处理
生活污水(COD、BOD、SS、NH 3-N、动植物油)经化粪池处理后集中医院污水处理站处理。经处理的污水达到GB8979—1996《污水综合排放标准》一级排放标准的要求，不会对周围环境造成污染。生活垃圾统一由南宁市环卫车送垃圾处理场处理。医疗废弃物由全市环保部门统一收集进行特殊处理，不会对周围环境造成污染。
十、医院的通讯、供电、上下水道、消防设施情况：
医院的通讯通过电信部门的固定程控电话、手机及内部电话网进行对外和对内联络；供电系统拟设专线双路供电，同时自备发电机组能满足外电停电时临床用电需要；上下水道采用符合医院建筑标准要求的管道铺设，由自来水公司统一供水。并在楼顶设备用水池，以防自来水停水时临床应急用水。消防设施按医院建筑消防标准设置，由消防部门验收合格方可使用。
十一、资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况：资金来源是由广西水电工程局自筹资金投资，投
资方式为企业内部投资。投资金额为3000万元，注册资金1500万元。
十二、项目投资预算：为3000万元，目前已完成投资额2000万元，占预算的三分之二。
十三、拟设医院开业后五年内的成本效益预测分析：
项目计划于2006年底开张营业，开业第一年开放床位150张。预计年门诊量约7万人次，住院率50％以上，住院人数约2500人次，完成总产值l300万元左右。其中广西水电工程局职工医疗费约500万元，当地群众医疗费约800万元。随着良庆区的不断发展，大沙田及其周边人口将越来越多。第二年当地年门诊量约8万人次，住院率60％，住院人数约3500人次；争取局内医疗费用600万元，预计总产值可达l800万元，毛利润800万元，职工200人，职工年平均工资20000元计算，工资成本约400万元，净利润400万元。第三年，住院大楼建成使用，开放床位300张，年门诊量约9万人次，住院率按40％，住院人次约4500人，人均住院费用3000元，局内医疗按600万元计算。总产值2400万元，毛利润1200万元。职工250人，年人均工资25000元，工资成本约625万元，净利润575万元。第四年以后，每年总收入突破3000万元，扣除各种成本支出，净利润突破1000万元。这样预计开业五年，将可收回全部投资。而投入的固定资本仍能保值增值，随着业务发展，第五年再投入l000万元，主要是完善部分基础设施及增添部分医疗设备，随着南宁市的发展和人民生活水平的提高，如经营得好，医院每年的业务收入将可达5000万元以上，其利润是很可观的。如有能力向专科方向发展，医院将有更大的作为。
广西××工程医院（公章）
二OO七年六月十八日
第16篇：设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书
XXXXXX行政审批局：
近年来，天津市城市化建设日益完善，经济发展迅速，随着城区的不断发展扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，与人们的医疗卫生服务需求更是不相适应。
为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划个人投资天津市北辰区开办一个诊所，以更好地为当地居民和外来人口服务。
新建的诊所地址拟定在：XXXXXXXXX市场西侧，建筑面积50平方米，该地点地处于城乡结合部，交通便捷，周边赵庄子，本村加外来人口6余万，周围有1家医疗机构。本诊所选址于此，服务半径3公里左右，一方面方便了周围群众就诊，另一方面也作为公立医院的补充，进一步满足了人们对医疗卫生服务的需求，达到互补互利的效果。
本诊所拟定开设：内科，主要针对常见病多发病的诊断和治疗。
本诊所的服务人群是本地居民和部分外来务工人员。 根据《医疗机构管理条例》关于国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构的规定，以及天津市委、市政府关于招商引资、加快改革发展的精神，本公司愿在贵局的管理指导监督之下，本着就是救死扶伤，防病治病，为驻地社会群体健康服务的理念，发挥社会力量，个人投资办院，为此特向贵局呈局设置机构申请书，暂拟名XXXXXXX，恳请批准为盼。
申请人：XXXX
XXXX年XX月XX日
第17篇：设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书
尊敬的渑池县卫生局领导您好：
本人姓名： 性别： 现年： 岁 ，身份证号：
年 月毕业于 学校 ， 系专业，
____文化程度.，于____年__月__日取得 医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.，基本
能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。
本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额 万元，其中注册资金 万元。设置诊所执业地址位于占地面积平方米,建筑面积平方米,其中业务用房面积平方米。并购置 等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员 名,具备：口腔医学执业助理医师 专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天 小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。
以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。
申请人(签章)：
申请医疗机构名称：
年 月 日
第18篇：医疗机构设置申请书
医疗机构设置申请书
申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于2009年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。
我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。
根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！
申请人：李春亭
二0一三年十月十六日
医疗机构设置报告
1、申请单位名称：李春亭诊所
申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：413027196503080054。
2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。
3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。
4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。
5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。
地址：仍然在原址
功能：内科门诊
任务：（1）预防疾病；（2）门诊治疗常见病 服务半径：1公里
6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务 时间：早晨7点至晚9点
诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位
7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人
8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等
9、与其它医疗机构都在1公里之外
10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患
11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元
12、用房二间，面积25 m2X3间=75m2
二0一三年十月十六日
第19篇：医疗机构设置审批
医疗机构设置审批、执业登记 办事依据：
1、《医疗机构管理条例》第九条“单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。”第十五条“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。”第十七条“医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。”
2、《医疗机构管理条例实施细则》。审批条件：单位和个人设置不设床位或床位不满100张的医疗机构向区卫生行政部门提出申请。申请设置医疗机构必须符合以下条件：
（一）设置审批阶段申请条件：
1、设置人应是能独立承担民事责任的单位或者具有完全民事行为能力的个人。
2、设置人应不属于下列情形：（1）医疗机构在职、因病退职、停薪留职的医务人员；（2）发生二级以上医疗事故未满5年的医务人员；（3）正在服刑的人员；（4）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；（5）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或主要负责人；（6）省卫生厅规定的其它情形。
3、申请设置诊所的个人，必须同时具备下列条件：（1）经医师执业技术考核合格，取得《医师执业证书》；（2）取得《医师执业证书》后，在医疗机构连续从事同一专业的临床工作5年以上。
4、有下列情形之一的，不予批准：（1）不符合汕头市医疗机构设置规划；（2）设置人不符合规定的条件；（3）不能提供满足投资总额的资信证明；（4）投资总额不能满足各项预算开支；
（5）医疗机构选址不合理；（6）污水、污物、粪便处理方案不合理；（7）省卫生厅规定的其它情形。申报材料：（查验原件、交复印件）
1、设置申请书；
2、设置可行性研究报告；
3、选址报告；
4、设置单位或设置人的资信证明；
5、建筑设计平面图（简图）；
6、由多个法人、组织共同设置以及由多人合伙设置的医疗机构，还必须提交由各方共同签署的协议书；
7、法人或者其它组织申请设置医疗机构的，还必须提交：（1）营业执照复印件或者法人、其它组织的法定身份证明复印件；（2）法定代表人或主要负责人身份证复印件；（3）如是政府设置的医疗机构，应当提交政府任命拟设医疗机构筹建负责人的证明文件；（4）如经办人是法人或者其它组织的代表人，则应提交授权委托书；
8、个人申请设置医疗机构的，还必须提交：（1）个人身份证复印件；（2）《医师执业证书》及《医师执业资格证》复印件；（3）非在职证明；（4）任职履历证明（由曾任职医疗机构出具，证明其从事专业工作时间、在职、病退、停薪留职、近5年是否发生过二级以上医疗事故、单位意见等）；（5）二级以上医院、保健院出具的6个月内的《体检证明》；
9、医疗机构土地使用、规划建设的证明材料。
（二）执业登记阶段申请条件：１、有《设置医疗机构批准书》；２、符合医疗机构基本标准；３、有适合的名称、组织机构和场所；４、有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；
5、有相应的规章制度；
6、能够独立承担民事责任；
7、有下列情形之一的，不予登记：（1）不符合《设置医疗机构批准书》核准的事项；（2）不符合《医疗机构基本标准》；（3）投资不到位；（4）医疗机构用房不能满足诊疗服务功能；（5）通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转；（6）医疗机构规章制度不符合要求；（7）消毒隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格；（8）省卫生厅规定的其它情形。申报材料：（查验原件、交复印件）
1、《医疗机构申请执业登记注册书》；
2、《设置医疗机构批准书》；
3、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件；
4、医疗机构建筑设计平面图；
5、验资证明、资产评估报告；
6、医疗机构法定代表人或主要负责人以及各科室主要负责名录和有关资格证书、执业证书、职称证书复印件；
7、医疗机构规章制度；
8、医疗机构科室设置名称、床位开设情况报告；
9、《医疗机构法定代表人任职证明》；
10、《医疗机构法定代表人签字表》；
11、医疗机构通讯、供电、上下水道、消防设施、电梯等工程验收合格证、专用设施的使用许可证；
12、医疗机构与医疗废物处理中心签订的意向书；
13、环保、消防等部门的相关批准文件；
14、《卫生机构（组织）分类代码证》申报表；
15、《医疗机构分类登记审检书》
16、申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书、职称证书复印件。办事期限：设置审批自受理申请之日起30个工作日内作出是否批准决定，执业登记自受理申请之日起45个工作日内作出是否批准决定。自作出批准决定之日起10个工作日内向申请人颁发、送达《设置医疗机构批准书》或《医疗机构执业许可证》。受理申请时间自申请人提供相应阶段的全部申报材料之日算起。鉴定、专家评审所需时间不计算在许可期限内。 具体情况您要跟申请地所在区县卫生局咨询。
第20篇：设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书
防城区卫生局：
本人曾桂辉、女、现年31岁、身份证：511025198310107546 2008年6月毕业于广西中医学院，口腔医学专业毕业，并取得相关证书，本科文化程度，于2009年12月取得医师资格证书，2009年-2014年在南宁市惠佳诊所从事本专业工作，能掌握本专业的临床治疗工作，有一定的诊疗水平和独立的工作能力。
本人符合申办医疗机构设置的条件根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理标准》卫生法律的规定，以及《防城港市医疗机构设置条件》的要求。拟在防城区竹园小区四巷13-15号申请设置个体口腔医疗诊所。
本医疗机构在申请批准设立后将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗工作，服从上级卫生行政主管部门的监督管理。遵守职业道德，履行医师职责，全心全意为患者服务的宗旨，为该区域内人民群众治疗口腔疾病。
以上申请，望卫生行政主管部门审查批准。申请人：
申请医疗机构名称：微笑口腔诊所年月日
