新形式下双向转诊存在的问题及应对措施
【摘要】目的适应医疗体制改革，适应竞争日益激烈的医疗市场环境，解决人民群众“看病难，住院难”的问题，适应群众对现有体制下医疗卫生服务体系的服务水平、诊断、治疗质量都提出的更高要求，解决双向转诊工作中存在的问题，做好双向转诊工作，促进医院可持续发展。
方法大胆学习和借鉴国内外的成功经验，加强院际合作，加大为基层合作医院提供技术指导的力度，加强双向转诊客户管理，提高双向转诊客户满意度，优化双向转诊服务流程。
结果把双向转诊工作作为我院未来长时期内的重要工作来抓，切合自身医院的客观实际，深化改革，建立并完善双向转诊有关制度，加强服务理念，优化服务流程，提高服务质量，进一步打造我院的服务品牌，完善“以转出带动转入”为目的的双向转诊网络体系，使病人及医院其他客户获得更优质、快捷的服务，感受我院双向转诊的优越性，以此留住病人，稳定客户关系，提高市场竞争力。 【关键词】新形式双向转诊问题应对措施
近年来，我国卫生事业随着经济体制的改革发生了重大变化。国家推行的医疗机构配套改革的第一项工作就是优化卫生资源配置，开展双向转诊工作，大力发展城市社区卫生服务。医院当前都现实地面临着医疗保障制度改革、药事管理制度改革、社区医疗体系重组及医院现代化所带来的严峻挑战，随着我国社会主义改革事业的深入发展，人民生活水平的逐年提高，医学科技知识的广泛普及和人民群众对自身健康的日益重视，对现有体制下医疗卫生服务体系的服务水平、诊断、治疗质量都提出了更高的要求,方便快捷和标准化服务成为社会潮流。于是，一种新型的医疗模式——双向转诊制度也就随之诞生了。 1双向转诊概念的论述
双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治的过程。它有纵向转诊、横向转诊两种形式。简而言之，纵向转诊即是上
李军龙锦萍：广东省人民医院广东广州510080 下级医院之间的转诊。横向转诊就是同级别综合医院之间，综合医院与专科医院之间的转诊。
双向转诊制度的建立应具备以下三个基本条件：
①合理的区域卫生规划和卫生机构设置规划，组成结构适宜的卫生服务体系。 ②对不同的卫生机构的功能进行定位，分工分级医疗。根据《医疗机构管理条例》有关规定，医疗机构划分为医院（包括
一、
二、三级医院和专科医院）、防治所、保健院、门诊部、诊所、卫生院等。其功能和任务分别是：一级机构承担社区预防保健和常见病、多发病的诊疗工作；二级机构主要承担区域内的常见病、多发病和部分疑难病的诊治及教学科研任务；三级机构承担省内及跨省的疑难危重病人的诊治任务，同时还承担高等学校的教学及科研任务。
③完善的标准体系和程序，制定出各级各类医疗机构的诊治范围、诊疗程序、诊治标准，如抢救成功标准、急性病出院标准等。
双向转诊制度是今后我国卫生改革与发展的方向性问题，它可以有效地引导病人合理分流，促进卫生资源合理利
用。目前我国建立双向转诊制度仍要做许多工作，关键是做好区域卫生规划。双向转诊制度必须与医疗保障制度改革相衔接、配套，在政策上要鼓励、引导病人按照规定合理就诊。在经济上对不同级别医院拉开收费标准；技术上规定病种分级诊断、治疗和转诊标准，指导医疗服务供需双方的行为，以保证双向转诊制度的建立和实施。
2国内外双向转诊现状 2.1国外双向转诊现状
2.1.1美国为代表的市场主导型。美国医疗服务的提供主要是以市场为主，政府不作为主要的医疗服务提供者，因而不存在公共提供的弊端。美国医疗服务体系近年来的显著变化是医院向集团化、规模化发展。一方面，很多规模小的或经营不善的医院被优势医院赎买、兼并，优势医院的规模越来越大；另一方面各种不同层次的医院形成了以城市大型医院为核心，社区医院、康复医院、注册家庭护理机构为一体的医院集团，从而形成了同一系统内部的双向转诊体系。
2.1.2德国为代表的公共合同型。德国医院系统内部正在发生着飞速变化，私立非营利性医院和营利性医院发挥的作用日益增大，提供的医疗服务范围也十分广泛，既有二级服务（指普通疾病的专科诊断和治疗），也有三级服务（指疑难重症的专科诊断和治疗）。实行层级转诊制。德国卫生体系中提供者和购买者的分离比较清晰，两者是合同关系。
2.1.3荣军总医院的医疗网络是台湾医院最具代表性的双向转诊体系。该院通过收购、兼并、委托管理、技术输出、管理输出等形式，在全台湾建立了98个医疗合作点，形成了一个庞大的医疗集团，其模式与美国的基本相似。 2.2国内双向转诊现状
由于我国卫生事业的发展和制度化建设不够完善，政府对医疗卫生事业投入严重不足，在医疗费用不断下降的社会呼声中，如何解决生存和可持续发展问题，是所有医院必须思考的课题。这个课题就是医疗是否讲市场，医院是否要经营。种种迹象标明，在目前国家医疗政策和市场经济环境中，医院必须适应市场经济规律，确立经营战略目标，进行各种行之有效的经营活动。双向转诊机制的建立，在一定程度上缓解了群众“看病难，看病贵”的问题。同时也增强了医院的竞争力，为解决医院的经营和发展问题制造了机遇。但是，由于国家政策及医院自身经济利益的矛盾，双向转诊机制仍处于探索阶段，还存在着以下问题：①转上不转下；②重形式不重实质；③一体化程度低；④缺乏统一的标准、制度和监督机制；⑤社区卫生服务的职能没有得到充分落实；⑥转诊的局限性等。基层医疗服务机构（社区医疗服务中心及基层医院）由于受本身医务人员水平、各种硬件设备及技术水平的限制，在遇到不能正确诊断的病人或危重的病人时，能主动向
二、三级医院转诊，而
二、三级医院却很少向基层医疗机构转诊常见病和多发病病人或经治疗后进入康复期的危重病人。医院承担的一些业务如计划免疫服务、老年保健、计划生育服务、轻症病人向下转诊等不愿下放到基层医疗机构，其中固然有大医院为病人的康复或其经济利益考虑的因素，也有病人对
二、三级医院的依赖心理等原因，但追根到底，其根本原因就是在于国家的医疗卫生体制的不完善及双向转诊流程不顺畅。
3我院双向转诊工作取得的成绩
自2005年8月2日至今，我院以广州市医疗机构为重点，逐步将战略目标扩展到距离广州市200公里以外，共与200家基层医院签定了双向转诊协议，建立了松散型的双向转诊合作关系，成功建成了乡镇——县市——省城三级紧密结合的医疗合作网络，实现了层层转诊、跨层转诊的转诊功能。为配合双向转诊工作，我院先后成立了专家团、讲师团、床位调配中心、双向转诊联络部、预约热线中心等，并整合了经营发展办公室与前线服务中心的工作职能，成立了集病人转诊、技术支持、管理输出等职能为一体服务系统，统一管理医院的非医疗、非后勤服务。并规定每个临床科室必须预留1~2张床位，作为收治转诊病人专用，极大方便了基层群众到我院就诊，同时也满足了基层对我院技术、管理方面的需求。据不完全统计（由于目前转诊登记制度还不完善及部分医院的转诊是直接通过双方医院的专家联系而未通过双向转诊联络部门），转诊病人自双向转诊工作开展以来，我院共收治了通过各种类型、各种转诊渠道转来的病人881人次。 4我院双向转诊工作存在的问题
我院地处广州市的中心地带，在地理环境上限制了医院规模的进一步扩大。我院现有主体楼、英东楼、老研所、惠福医疗中心、平洲分院等五个住院部，共2 200多张床位，是目前广州市内规模最大医院。但是由于平均住院天数一直居高不下，导致候床现象极为严重，特别是英东楼（又叫广东省心血管病研究所，近500张床位）的床位更为紧张，候床排队到三个月以后，严重影响了病人的转入。
另外，我们在工作中还发现，在应对合作医院提出的急会诊、门急诊转诊病人及病人的转出等方面，我们也存在着一定的问题。因此，我们下一步的工作是：如何加强服务管理，提高服务质量；如何接合双方实际，制订更完善的合作计划，进一步对合作医院进行技术、管理方面的指导；如何制定更细致、更流畅的转诊流程，使转诊病人更方便到我院就诊。
5针对双向转诊工作中实际问题的应对措施
现在，双向转诊医疗模式在全省乃至全国得到了全面的推广，医疗市场的“阵地争夺战”愈演愈烈，给各医院的经营和发展带来了新的挑战和考验。作为目前广东省最大型的“三甲”医院，我们应该加强服务理念，优化服务流程，提高服务质量，进一步致力于打造我院的服务品牌，完善“以转出带动转入”为目的的双向转诊网络体系，使转诊患者感受我院双向转诊的优越性，方便患者就医。 5.1加强院际合作，加大为基层合作医院提供技术指导的力度
基层医院之所以纷纷加入我院的双向转诊系统，无非是希望借助大医院的品牌、技术、设备及管理等方面的优势，提高自身影响力，扩大市场占有率，促进自身业务的发展。作为大医院，应该根据基层医院的需求，合理制定帮扶计划，不遗余力地为基层医院解决技术、管理等方面的难题：定期组织专家到基层医院提供巡回医疗服务，如义诊、坐诊；指导基层医疗工作者解决实际问题，如进行典型病例讨论、会诊、规范查房、指导手术等；指导基层医院进行专科建设，为基层医疗工作者提供专业培训，包括专业讲座、接收有需求的基层进修人员等；对基层医院的管理人员进行管理培训，更新其管理理念，提高其管理水平。如是这般，各项工作不能只流于形式，上级医院必须从实际出发，从技术上、管理上帮助基层合作医院，让他们真正获得支持和实惠。
5.2加强双向转诊客户管理，提高双向转诊客户满意度 双向转诊是我院为合理利用医疗资源，缓解医院床位紧张，根据医院“十一五”发展规划制定的重大战略，是我院未来长时期内的重要工作，必须取得全院职工及有关职能处室的大力支持，通过加强服务管理，提高服务质量，提高双向转诊客户满意度。
所谓客户满意度就是指客户通过将一个产品或服务的性能或者它所带来的实际效果和他对这个产品的期望值进行比较，从而产生的一种心理上的满意或失望的情感。作为双向转诊合作医院来说，其满意度主要表现在双方技术合作的程度（主要是上级医院对基层医院的技术支持的针对性、时效性以及支持力度）、病人转诊的方便程度、数量、质量等。医院可采用以下方式来跟踪和测量客户满意度：①建立投诉和监控系统，监控合作双方履行义务的各种具体行为，接受并处理双方在双向转诊合作过程违背协议条款或有损对方医院利益的行为的投诉，双方医院也可以通过这个系统获得很多有价值的建议；②进行客户满意度调查。研究显示，客户的每四次购买行为中可能会产生一次不满意，但是只有百分之五不满意的客户提出投诉，其余的百分之九十五的不满意的客户会比较少的购买该产品或者是直接去购买竞争对手的产品而不是进行投诉。所以医院的投诉和监督系统并不能完全发挥作用。医院必须定期的进行客户满意度调查来获得更完全的信息。③医院还可以采取神秘客户调查的方式来获得客户满意度的信息。神秘客户可以提出一些合理的和过分的要求，或制造一些麻烦来测试医院工作人员的服务质量和解决客户投诉的能力。神秘客户要将其在医院接受服务过程的各个环节中的实际体验以及工作人员处理和解决投诉问题的方式和结果向医院作出书面报告。医院也可以用这种方式来检测投诉和监督系统是否在正常地运作。④进行流失客户的分析。就双向转诊的上级医院而言，流失的客户主要是指有脱离双向转诊系统倾向的部分基层合作医院，这部分医院由于种种原因，对上级医院的需求不再象以往那样强烈，合作关系若即若离，甚至干脆另找合作伙伴。这就需要分析为什么会出现这种情况，还要监测其流失率，并提出整改方案。
作为上级医院，其为基层医院付出技术支持，希望得到的是基层医院送来的疑难杂症患者，这是上级医院的直接获利之处。现在，广东省的基层医院可选择的上级医院还是比较多的，仅广州市就有“三甲”医院十一所。解决如何留住现有客户，如何不断开发新客户的问题，对医院发展发挥着重要的作用。通过提高客户满意度来留住客户，无疑是诸多方法中最经济、最简单同时也是最实用的方法了。双向转诊合作医院只有真诚合作，不断提高双方客户的满意度，才能保证双方合作的长久性，才能保证病人不会流失到其他医院，只在双方的双向转诊通道内流通。
5.3优化服务流程，使病人获得更优质、更快捷的服务
5.3.1急会诊流程的优化这里所说的急会诊，主要是指双向转诊基层医院对上级医院而非院内会诊需求。由于病人基本集中在大医院，导致大医院的医务人员相对紧张。当基层医院提出急会诊要求时，按照正常途径的话，大医院是严格控制专家外出会诊的。所以，很多时候病人惟有多付会诊费或托人找关系，才有可能及时得到大医院专家的诊治。这样，既增加了病人的负担，也有可能延误病人的治疗，还有可能影响医院的声誉。开展双向转诊以后，我院放宽了专家到基层合作医院进行急会诊的政策，通过采取“补登记”的措施（即专家接到会诊邀请后，可先电话请示有关部门——医务科或行政值班，获批准后先去会诊，会诊完毕后再到医务科进行登记），极大提高了急会诊的效率。
5.3.2门诊流程优化门诊流程是指患者到医院就诊的全过程。优化门诊流程旨在不增加医院资源的情况下，合理安排患者就诊过程，减少患者不必要的等候时间，提高门诊服务水平。优化门诊流程可以从以下几个方面进行：
①合理调配医疗资源。通过对医疗资源的合理调配，使现有资源得到充分利用。
②分析现有门诊流程，进行流程再造，以减少门诊流程的中间环节为突破口，重点是要简化流程。
我院预约热线中心根据患者的实际情况及医院医疗资源的使用状况，合理安排患者就诊、检查的时间，使患者比较均匀有序地到达医院，从而减少患者在医院不必要的停留时间，缓解医院的拥挤现象。 5.3.3住院病人转诊流程优化我院虽然现有床位2 200多张，但还存在着严重的候床现象。床位调配部为解决患者“住院难”的问题发挥了重要作用。该部与双向转诊联络部是同班人马，两份职责，负责合作医院之间的病人转诊并调配全院除老干病区以外的所有床位。在某临床专科床位紧张时，可将该科的病人短时期内调到与其专业相近的有空床的专科去。现在，基层的合作医院只要通过电话联系，就可以十分便利地把病人及时收治。
为降低我院的平均住院天数，提高床位使用率，使更多真正需要入院治疗的病人及时入住，我院从2004年开始抓降低住院天数的工作。病人在入院前就通过预约热线中心预约，完成入院前检查并得出诊断结果，入院后就可以得到及时的手术或治疗。为转诊病人解决了关键性的技术问题后，在病情允许的情况下，我们就将其转回当地医院进行康复治疗。这样一来，我院的平均住院天数就能够有效地降低。病人转出的过程中，也还存在一些问题，比如说有些病人不相信基层医院而不愿转回当地医院，转诊的交通问题如何解决等。为此，随访部的工作人员积极配合临床医务人员做病人的思想工作，并定期委派专家到基层医院进行教学查房，通过“口碑效应”，使病人逐步消除了对基层合作医院的疑虑。我院还建立了“病人转诊接驳系统”，通过与合作医院协商，共同解决病人转诊的交通问题。
我们改革的目的是为了让老百姓生活得更好，生活得更好必须生活得更健康、更长久。现在，双向转诊工作还处于探索阶段，各项制度还不完善，能否成功，能否达到改革的目的，全赖于政府、社会和媒体是否大力支持。双向转诊需要政府发挥宏观调控的作用，营造上下级医院的区域利益共同体，不仅要实现真正意义的“双向转诊”，而且要达到“双赢”乃至“三赢”的结果，实现我国卫生事业的可持续发展。
