诊断学讲稿
（面向临床医学各方向）
诊断学绪论
一、结合例子讲述诊断学的概念：
（引导学生看病的体会，理解诊断的过程）
诊断学是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科。是通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法。是基础医学与临床医学的桥梁课，是各科临床医学的基础。诊断学阐述诊断疾病的基本知识和基本方法，是培养医学生临床实践能力的关键，因此一定要诊断学教学的全过程中注意训练临床诊断基本技能。通过诊断学教学，必须掌握疾病的诊断原理和方法，学会采集病史、综合和分析客观的人体资料，概括诊断依据，为进一步学习各临床专业课奠定基础。
二、诊断学的内容（举例，并提问）
病史采集
即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。只要患者神志清晰，无论在门诊或住院的场合下均可进行。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统体格检查，即可提出初步诊断。（举感冒等例子，并强调其重要性）
2.症状和体征
症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观地查出，但在问诊时可有患者的陈述中获得。症状是病史的重要组成部分，研究症状的发生
发展及演变，对作出初步诊断或印象，可发挥重要的作用。体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。症状和体征可单独出现或同时存在。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。 3.体格检查
是医生用自己的感觉或传统的辅助器具（听诊器，叩诊锤，血压计，体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。进行体格检查时应做到不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。 4.实验室检查
是通过物理，化学和生物学等实验室方法对患者的血液，体液，分泌液，细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学，病理形态学回器官功能状态等资料，结合病史，临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。
5.辅助检查
如心电图肺功能和各种内镜检查，以及临场上常用的各种诊断操作技术等，这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要的作用。
（二） 诊断学的学习要领
临床资料是诊断疾病的基础，病史，体征，化验和辅助检查结果的收集与正确判断至关重要。临床资料的获得重要的是亲自掌握和全面了解。某些局限于系统器官的疾病可有全身行的临床表现。而某些全身行的疾病也可反映出某局部器官的临床征象。因此学习诊断学需掌握全面系统的体格检查，并结合病史分析才可能发现重要的线索。在问诊和体格检查过程中所发现的每个症状和体征，大多存在着正常生理性，功能性表现或异常病理生理改变的可能性，在综合分析和思考这些临床表现的过程中必然会涉及到正常与异常的鉴别，也会涉及到异常的临床征象间的初步鉴别诊断，最后提出可能的诊断来。
从一个医学生到一个临诊时能提出初步诊断的临床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步实现的。学习诊断学只是一个涉及临床医学课程的重要开端，或仅为步入学习临床学科的起点或前奏。必须明确，临床医学为实践性极强的一门科学，不可能一次学习即可立即掌握和应用，需要经过长时间的反复实践和不断训练，必须由学习诊断学开始，直至担任见习医生和实习医生乃至住院医生的整个过程中，自始至终地不断和继续巩固。这样才能名副其实地使诊断学不仅成为奠定学习内科学，诊断内科疾病地基础，而且也是学习临床医学其他各专业课程地基石。
（三） 建立和完善正确地诊断思维
面临大量地临床资料，如何去粗取精，去伪存真地分析和思考问题，是每位临床医师所面临地严峻挑战。症状，体征，化验和特殊检查地结果是一不可分割地整体，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余，否则，十有八九会有错误。正确地临床思维有时不是依靠独立思索而形成的，临床会诊，咨询，讨论等均可起到互相启发，诱导和取长补短的作用。
临床医生在日常医疗实践中不断总结经验和吸取教训，不断纠正错误的临床思维，并促进正确临床思维的发展和形成。只有把在临床实践中的感性认识上升为理性认识，然后再指导于临床实践；这样周而复始，反复循环，才能使正确的诊断思维不断地建立和完善，才能把诊断的失误减少到最小的限度。（强调反复复习，多次学习的要求）
（四） 学习诊断学的要求 学习诊断学的基本要求如下：
1.能独立进行系统而有针对性的问诊，能熟练掌握主诉，症状，体征间的内在联系和临床意义。
2.能以规范化手法进行系统，全面，重点，有序地体格检查。 3.熟悉血，尿，粪等常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的目的和临床意义。熟悉现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断意义。
4.掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。能辨认心肌供血不足，袭击梗死，房室肥大，期前收缩，心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电图改变。
5.能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字同顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整病历。
6.能根据病史，体格检查，实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断。
问诊一：问诊内容 重点讲授主诉和现病史
一、一般项目：包括：姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、通讯地址、工作单位、职业、入院日期、病史采集日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。年龄应写实足年龄
二、主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，即本次就诊最主要的原因及其持续时间。 举一综合病例说明，比如腹泻病人，
说明主诉的特点为：简明扼要，应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语；按时间先后顺序记录；主诉要有意向性或特征性。
三、现病史：是病史的主体部分，记录疾病的发生、发展、演变和诊治经过。（再举腹泻例子，并举高血压、高血压性心脏病、冠心病病人说明病程发展过程，强调学生记忆现病史的内容） 现病史的内容包括：
（一） 起病情况及患病时间：每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按小时、分钟为计时单位。
（二） 病因和诱因：有助于明确诊断与拟定治疗措施。
（三） 主要症状和特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。
（四） 病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
（五） 伴随症状：常是鉴别诊断的依据，或提示出现并发症。
（六） 诊治经过：应询问既往接受过什么诊断及其结果，但不可以用既往的诊断代替自己的诊断。
（七） 患者的一般情况：在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变，睡眠及大小便的情况等。
四、既往史：指既往的健康情况和曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏史、是否曾在疫区生活等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。注意既往史指现病史发病之前的情况，不应将既往史的病史写入现病史。
五、（简单讲述）系统回顾：可以帮助医师在短时间内扼要地了解患者除现在所患疾病以外的其他系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系。主要情况应分别记录在现病史或既往史中。
（1）呼吸系统：有无咳嗽（发作时间、性质、程度、频率、与气候变化及体位的关系），咳痰（色、量、性质、气味），咯血（性状、色和量），胸痛（时间、部位、性质、程度、与呼吸、咳嗽及体位的关系），呼吸困难（时间、性质、程度），有无咽痛、盗汗、发热、食欲不振、体重减轻等。
（2）循环系统：有无心悸（发生的时间与诱因），心前区疼痛（部位、性质、时间、放射部位、频度、诱因、缓解方式），呼吸困难（出现的诱因、程度、与体力活动和体位的关系）、咳嗽、咳痰、咯血、水肿（部位和时间）、头晕、头痛、晕厥、尿量多少、肝区疼痛、有无腹水、腹胀等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性应询问妊娠、分娩是有无高血压和心功能不全的情况。 （3）消化系统：饮食习惯、有无食欲改变、嗳气、反酸、腹痛（部位、性质、程度、时间、放射、缓解方法、诱因、有无规律性），腹泻（次数、大便性状、气味），恶心，呕吐（频度、时间、量、性质与饮食关系），腹胀、吞咽困难、呕血（量、色）、便血（量、色），黄疸、体重下降，食物或药物中毒史、腹内肿块史等。
（4）泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛和排尿困难；、尿量和夜尿量多少、尿的颜色改变（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴溜及尿失禁等。有无腰痛及腹痛。
（5）造血系统：有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤粘膜出血、鼻
咯血、便血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史等。
（6）内分泌及代谢系统：有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤及痉挛、性格、智力、发育、体重、皮肤、毛发、性欲改变及骨骼等方面的改变。 （7）神经精神系统：有无头痛（部位、性质、时间、程度）、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、视力障碍、感觉及运动异常、性格异常、神经痛、麻痹、瘫痪、抽搐。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。
（8）肌肉骨骼系统：有无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节疼痛、红肿、畸形、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形。
六、个人史
（一） 社会经历
（二） 职业及工作条件
（三）习惯嗜好
（四） 冶游史
七、婚姻史：包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。
八、月经生育史：月经初潮年龄、月经周期、经期天数、有无痛经、白带、末次月经日期、闭经年龄等。
九、家族史：指双亲、兄弟、姐妹、子女的健康情况，是否有与患者同样的疾病，有无遗传病。
