授权零售商资格申请表-个人
尊敬的申请人：
请您仔细阅读并认真完整填写本表，谢谢！
(一) 您的基本信息
姓名出生日期 19年月日 民族籍贯身份证号电话手机传真邮件住址省市邮编
(二) 您所取得的最高学历: □初中 □高中/中专 □大专 □本科 □硕士/博士
(三) 您的婚姻状况: □单身 □已婚
配偶姓名出生日期19年月日民族籍贯身份证号电话手机传真邮件住址省市邮编您配偶所取得的最高学历: □初中 □高中/中专 □大专 □本科 □硕士/博士
(四) 您及您的家人的工作及投资情况
? 您目前的工作职务您配偶目前的工作职务
? 现在及过去5年中，您及您的家人是否从事过与珠宝相关的工作/事业
□否
□是, 曾从事过曾从事过
曾从事过
? 现在及过去5年中，您及您的家人是否加盟/代理过任何连锁或特许加盟品牌 □否
□是, 曾加盟/代理曾加盟/代理
曾加盟/代理
? 现在及过去5年中，您是否曾任职于任何机构/公司
□否
□是， 从年至年，任职于从年至年，任职于
从年至年，任职于
? 现在及过去5年中，您及您的家人是否投资过任何商业项目(证券投资除外) □否
□是, 曾投资于投资额万元
曾投资于投资额万元
曾投资于投资额万元
（本表涉及货币均指人民币）
? 现在及过去5年中，您及您的家人是否在任何公司持有股份（证券投资除外） □否
□是, 持有公司 %股份，公司注册资本万元
持有公司 %股份，公司注册资本万元
持有公司 %股份，公司注册资本万元
? 现在及过去5年中，您及您的家人是否在任何公司担任过法定代表人或高级管理人员（董事、总经理、副总经理）职务
□否
□是, 担任过公司职务
担任过公司职务
担任过公司职务
(五) 您及您的家人的资产状况
1.本次拟投资资金万元
2.未来1年内可支配流动资金万元
3.房产情况，拥有：
? 位于市平米的（□住宅/□商铺），现值万元
? 位于市平米的（□住宅/□商铺），现值万元
? 位于市平米的（□住宅/□商铺），现值万元
? 位于市平米的（□住宅/□商铺），现值万元
? 位于市平米的（□住宅/□商铺），现值万元
4.负债情况
□无
□有，万元（□个人借款/□银行贷款/□其他）
(六) 您的健康情况：□非常健康 □不错 □一般 □不太好 □非常不好
(七) 您此次申请情况
1.申请理由简述
2.计划开店城市
3.对目标城市珠宝零售市场的简要分析
4.计划开店地点及时间
? 地点a面积时间? 地点b面积时间? 地点c面积时间? 地点d面积时间? 地点e面积时间
本人承诺以上内容属实，并承担因提供虚假信息而可能无法获得授权或授权资格被取消的任何责任。本人理解I Do总部接受本申请并不意味颁发予本人任何资格或给与任何许诺。
签字：
二00年月日
保密承诺：
I Do总部在此郑重承诺其对本申请表的使用将严格限定在特定工作人员范围之内，并严格对申请人信息予以保密。
本表内容可附页，并须附如下文件：
1.申请人个人免冠近照
2.申请人个人最高学历证明复印件
3.申请人身份证复印件
4.申请人投资企业的营业执照复印件（如有）
5.可以证明本表资产状况的银行证明（存款证明/银行对帐单）复印件
