2013年医务部工作总结
2013年医务部在院长、分管院长的领导下，在各科主任的积极配合下，坚持“以病人为中心，以质量为核心”， 督查依法执业，规范临床诊疗行为，落实核心制度和岗位责任制，以加强病历书写质量为抓手提高医疗质量，保障医疗安全。现将2013年医务部工作总结如下：
一、提高医疗质量，保障医疗安全。
1、依据“三级医院评审细则”要求，参照2012年制定的医疗管理制度、工作流程、医疗服务规范，明确了责任和目标，2013年制定出自查方案，要求全院各部门根据评审标准实施细则，按各个章节分组进行了全面督导，查漏补缺，为提高医院内涵建设，规范医疗服务行为，保证医疗安全，持续改进服务质量，做了大量工作，并将等级医院评审工作与综合目标检查相结合逐条督导，每月反馈汇总成册。针对评审中核心条款、重点条款制定了考核办法实行“一票否决制”，进行专项检查，不断改进工作中存在的不足之处，以规范科室内部管理，提高医疗服务质量。开展业务总值班及夜查房制，强化持证上岗，确保医疗安全。
2、以加强质量管理为重点，确保病人安全，严格加强医疗质量的管理，进一步强化医疗核心制度和岗位责任制的落实工作，与护理、院感、门诊、药剂等科室共同搭建起比较完整的医疗质量管理与控制体系。要求各科室利用科内业务学习时间加强培训，重点学习我院新修订2013版的各种医疗管理制度，并组织全院临床、医技科室医务人员进行应知应会知识的考试。目的在于通过这种方式督促全院医务人员遵照医疗核心制度的内容落实在各项医疗活动中，规范诊疗服务行为，重点加强首诊负责制度、三级医师查房制度、值班交接班制度、危重患者抢救制度、疑难病例多科联合会诊制度、危急值报告制度的执行力度。杜绝漏诊、漏治和延误治疗情况的发生。加强手术病人管理，严格执行手术安全核查与手术风险评估、手术分级管理制度，强化医务人员履行告知义务，力争做到医务人员告知详细，制定方案周密，为患者提供两种以上治疗方案进行选择，使患者充分享有知情选择权，减少误解、缓解医患矛盾、减少医疗纠纷、医患双方能共同承担医疗风险。同时做好非计划再次手术与住院超过30天患者管理工作，有相应病例做好登记上报、复核并认真总结分析，截止9月底，共有非计划再次手术5例、住院超过30天患者 65例，督促相关科室查找原因加以整改，提高医疗质量，确保病人安全。
3、加强医疗安全管理，强化医疗安全不良事件上报制度，妥善处理隐患，减少医患纠纷，维护病人安全，加大激励措施，鼓励各科主动据实上报发生的不良事件，不得瞒报。同时要求各科室对发生一些不良事件能认真总结分析，查找原因加以整改，提高医疗质量，确保病人安全。截止目前各科上报医疗安全不良事件共 54例，其中自8月份开始规范管理后上报25例，属于Ⅱ级不良事件3起、Ⅲ级不良事件6起、Ⅳ级不良事件13起，另有3例经核实属于核心制度执行不到位而另行处理。
（1）从各科室不良事件上报的情况来看，虽然医护人员对医疗安全不良事件上报的意识有所改善，但是仍然存在一下问题：
①医护人员对不良事件类别的概念不清楚，将核心制度执行不到位事件误报为不良事件，医疗安全不良事件报告表填写不全。如：对不良事件类别、不良事件的等级、事件发生后处理与分析填写不全、甚至空白。
②有些科室没有按时上报医疗安全不良事件，甚至不报。如：心内二科、产二科。
（2）从各科发生的不良事件看，仍以医疗工作中的薄弱环节为主，出现问题的主要原因是：
①未能严格执行首诊负责制。
②医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度不好。 ③医务人员对病人沟通与告知义务不到位。
二、强化医疗文书内函质量
1、医务部充分发挥职能作用、在做好日常医疗质量监督检查工作的同时，利用局域网功能，加强对运行病历的时时监控和终末归档病历的质控，发现问题及时反馈各科主任及主管医师，同时督导各位医师加强病历书写，提高内函质量，重点规范记录三级医师查房，加强科主任和上级医师对患者诊断、治疗、病情评估、预后评价核准签字，危急值处理及会诊结果，以及出院健康指导意见记录等。各科以卫生部颁发的“医疗知情同意书”为模板，结合各自科室不同专业收治的不同病种制定相应的医疗知情同意书，按规定时限及时与患者或家属沟通并签属意见病案保存，规范告知行为。
2、全年共抽查运行病历 XX份，终末病历XXX份，完整性质控XX份，内涵质控XXXX份，急诊留观病历质控XXX份，输血病历质控XXX份，,优秀病历XXX份，甲级病历XXXX份，乙级病历XXX份，丙级病历XX份,内涵检查的甲级率为XXX%，乙级率为XXXX8%，丙级率为XXXX%。下半年抽查临床路径病历复核XXXX例，抽查住院超过XXX天患者病历复核XXXX例。
三、加强临床路径、单病种管理
针对2012年我院临床路径管理工作中存在的临床路径病历纳入、退出标准把握不严，临床路径文本对时间、药物、治疗限定缺乏弹性，信息化程度不高，监管统计遇到重大难题，结合医院的实际，对涉及12个科室8个专业的11个病种临床路径文本进行了修订，提高临床路径文本的可行性，并加强与信息科沟通合作，提高信息网络监管，同时制定相应奖罚制度，更好的督促临床路径工作开展，临床路径工作运行良好，全院共计运行临床路径病例 2228例，入径完成 1211例，完成率达 54.35%，变异退出 220 例，退出率达 9.87%。
我院单病种质量管理工作一直没能开展，处于空白阶段。今年将单病种质量管理列入重点工作，开展“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性卒中（脑梗死）、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、外科围手术期预防感染与深静脉栓塞”，七个单病种质量管理，有10个科室参与，5个专业，6个病种纳入单病种管理。其目的在于规范临床诊疗行为，完善服务流程，促进临床服务质量管理的持续改进。在信息科的大力支持下，此项工作初步开展起来，截止到9月，我院共上报 34 例，其中儿科肺炎 11例，新生儿科肺炎 例，呼吸科肺炎 5例；骨科髋关节置换术6 例，脑梗塞6例。
四、抗菌药物临床应用专项整治工作
依据卫生厅抗菌药物专项整治工作的要求，再次制定了《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，明确了各部门职责，依据各临床科室不同专业特点，将住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强，一类切口抗菌药物预防性使用率、门诊抗菌药物使用率等四项控制指标做了适当调整，制定了考核办法，加强了考核力度，每月组织药物治疗技术专家组对各科抗菌药物临床应用情况进行监控，并积极开展抗菌药物处方，医嘱专项点评超常预警工作，1～9月份共抽查住院病历900份，抗菌药物处方900张，其中使用不合格有XXXX张、使用不合理的原因为：外科手术病人预防用药时间过长、超过24小时或48小时，治疗用药选择药物没有做培养或药敏试验，而是习惯性用药，没有用药分析等。每月利用科主任、护士长会或全院职工大会，做抗菌药物临床应用情况专项点评，通报各科抗菌药物四项控制指标情况，并点名告诫使用抗菌药物不合格的医师，严格抗菌药物使用原则，规范用药，其点评结果做为科室和医务人员绩效，医德医风考核的重要依据加以落实。
通过全院医师的共同努力，我院抗菌药物使用比例明显下降，抗菌药物的临床应用也日趋合理，截至2013年9月份，全院住院患者抗菌药物使用率平均达到48%，一类切口手术患者预防性使用抗菌药物比例37%，抗菌药物使用强度37DDD值，门诊抗菌药物使用率18.6%，以上四项控制指标中除一类切口手术患者预防性使用抗菌药物比例超7%外，其余三项指标均达到国家控制指标内。我院专项整治工作初见成效。
五、规范化管理医疗投诉问题
医务部加强服务意识，耐心、细致的做好接待、解释、说服工作，把对病人的尊重、理解、关怀体现在服务的全过程，加强与病人的沟通，努力处理好医疗纠纷，对待每起投诉，都能组织协调，调查核实，及时答复投诉人，并定期汇总分析，提出处理与改进工作的意见与建议，维护正常医疗秩序，保护医患双方合理权益。
全年共发生医疗纠纷 XXX起，其中有XXX起由于告知义务不到位、告知病情不详细、患者出院后的护理没有详细交待引起的纠纷事件；XXX起因医师责任心不强、患者病情出现变化，医师没有及时进行抢救引起的纠纷事件；XXX起因医疗技术操作不恰当，手术操作不当，术后疗效不佳、产生相应的并发症引起的纠纷事件XXX起因上级医师审核把关不到位引起的纠纷事件，XXXX起因医患沟通不到位引起的纠纷事件，XXXX起因服药流程欠妥引起的纠纷事件，这XXX起投诉中有XXX起在XXX医学会已鉴定不属于医疗事故，但是患者不服上诉到新疆医学会，XXXX起医疗纠纷在xx医学会申请鉴定中，XXXXX起医疗纠纷在法院审理中，其余医疗纠纷在院内协调中。
六、积极开展医疗活动，圆满完成医疗工作。
医务部在全院医疗活动中起主持、管理、组织、协调之责。今年医务部围绕全院医疗工作做了一些工作，使全院医疗业务活动规范、有序，医疗业务工作完成很好。2013年1月至8月30日，全院总接诊门诊病人 人次，住院患者 人次，住院手术近人次。2013年全年坐诊专家考勤基本良好，专家出诊基本能满足病人需求。
七、提高科室职业素养
不断提高科室的自身业务素质和思想素质，确保科室各项工作的有效开展。转变工作作风和改进工作方法，进一步强化服务意识，对于科室反应的各种问题及时处置并上报，在院部的指导下迅速拟定解决方案；督查依法执业，规范临床诊疗行为；组织院内集体会诊和疑难病例讨论、重大手术讨论；联系院外会诊或转院、远程会诊，规范会诊邀请、转院流程；完善和整理各项会议记录和部分委员会活动记录。
八、开展医疗培训，提高医务人员专业水平。
医疗技术是医院生存与发展的根本。医务部与各科室援和专家定期开展“送健康”大型义诊活动，期间有专题讲座，组织全院医护人员参加学习。督导各科室定期开展“三基三严”培训以及本专业的知识学习，提高了医务人员的医疗业务整体素质。
另外，为了增强临床诊疗的经验、拓展医疗知识的层面。我院今年上半年累计向疆内共派遣疆内进修人员 11人次；短期培训37 人次，外出服务53人次，疆外（北京） 0人次，下乡9人次。参加全地区组织应急综合救援演练1次共5人参加 ，组织全院突发事件应急演练 5 次
九、组织健康体检，造福学生、居民。
今年，我院对本地区５所学校 2928 人次学生健康体检，严格要求，认真把关，圆满完成任务。对本院职工体检187人、部分中学教师、离休干部、建行、邮局、地委干部健康体检4473人次，并配合卫生局做好“两癌筛查”工作，受到人民群众的一致好评，取得了社会效益和经济效益的双丰收，按时完成上级主管部门交办的工作。
十、传染病管理
认真贯彻落实《传染病防治法》，以高度敏感性，积极有效处置突发公共卫生事件，对手足口病、甲型流感、麻疹、AFP防治等突发事件，及时制定预案，组建了医疗救治专家组，并组织进行实战演练，采取科学、迅速、有序、有效的防治手段，积极高效开展了传染病的防治工作。
全院上报各类传染病3442例，占就诊病人的1.11% 其中初次报告1459例，占就诊病人的0.47%，报告疾病种类20种，漏报 9 例，迟报 77 例，我院传染病上报率100%，及时上报率94%. 十
一、树立整体意识，配合中心工作。
树立整体意识、大局观念，积极做好等级医院评审工作，是医务部的工作准则。年初医务部修订了《医疗质量管理制度》（上、下册）、《等级医院评审应知应会手册》、《危急管理知应会手册》、《危急制度》、《特殊治疗指南》等，积极组织全院医护人员做好相关制度的培训与考试。 今年医务部在取得了一些成绩的同时，也还存在一些不足和问题。如：医务管理组织不够完善，制度不够健全，思想观念更新不够快，对医疗管理工作的督导力度还不够等问题，医技科室医师与临床科室相互沟通、协调不到位，急查患者的报告单不能及时出具，影响急危重患者的治疗，日常常规检查项目等候时间过长，报告单出具不及时，影响临床缩短住院天数的要求。等级医院评审内容理解不透彻，对科室检查力度不足。这些都是在今后的工作中必须努力改进和完善的地方。
让我们在院部领导下再接再厉，努力工作，不断克服前进中存在的问题和困扰。我们相信，有医院的正确领导，有全体医务人员的共同努力，医院的明天会更好！
医务部 2013年10月23日
