太湖县中医院创建二级甲等综合性医院
必备资料盒（仅供参考）
第一部分：医院管理（350分）
[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能
1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）
2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）
3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）
4、各科室负责人任命文件（办公室）
5、近三年手术室统计报表（说明
3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）
7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科
8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室） 注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。 [资料盒2]类别：医院管理——依法执业
1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）
2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）
4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）
5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。（医务科）
6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）
[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）
1、全院职工花名册（人事科）
2、分科室人员资格、资质复印件。（医务科、护理部） [资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理
1、医院组织管理机构图。院长分工文件（人事科、办公室）
2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）
3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）
4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）
5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。（必备委员会：科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会）。（各职能均要）
6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料（办公室、人事科）
7、近三年医院总值班排班表和记（办公室）
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8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍（重大事讨论记录（工会）
9、医院文化建设方面有关情况介绍（院办室）
10、院领导总要房记录（办公室） [资料盒5]类别：医院管理——医疗管理
1、医疗管理工作情况简介：近三年院长办公会议记录中至少每季度中有计论医疗工作的内容（会议记录保管在院办）（院长办公会记录）
2、职能科室医院管理培训的证书复印件（见资料合4）
3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部）
4、近三年医务科、护理部、药械科业务管理工作的记录。医疗八个核心制度、护理十个核心制度检查记录（原始资料存医务科和护理部）
5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部）
6、近三年医务人员进入考试和每年度三基考试资料（医务科、护理部）
7、近三年院外会诊管理的相关资料（医务科）
8、近三年医疗纠纷登记、处理的原始资料（医务科） [资料盒6]类别：医院管理——医疗安全管理
1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科）
2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科）
3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科）
4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）
5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科）
6、近三年的放射科、化验室、感染科安全防护工作措施介绍，检查记录检测合格证照。包括防护设施、防护培训、人员体检表、津贴发放、预防接种等原始资料（医务科） [资料盒7]类别：医院管理——维护医患双方权益
1、医院维护双方权益情况简介。近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科）
2、完善普通门诊、方便门诊（建议急诊科再挂方便门诊牌子）、专家门诊。病人选择医生、病人选择治疗的情况介绍及相关资料（医务科）
3、近年来本院各种知情同意书的资料（医务科）。门诊宣传栏和各种健康宣教方面的资料（院办室、人事科）
4、入院须知（护理部），病人一日费用清单的样稿（财务科），门诊和住院公示信息的图片或原始资料（人力资源科）
5、医务人员行为规范和文明用语（人力资源科）
6、服务咨询服务及投诉接待处理记录（人力资源科） [资料盒8]医院管理——绩效管理
1、万名医生下基层活动资料、近三年来优抚活动资料、下乡和街头义诊资料、给乡镇卫生院赠送物资资料、每年度下乡督查情况。（完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口颊骨等方面的资料共资料盒1）（医务科）
2、开展健康宣教方面的资料：医生参与卫生及健康栏目的原始资料（医务科）
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3、近三年医疗服务工作年度报表和对比统计资料（信息管理科）
4、近三年病人费用情况的报告（财务科）
5、近三年内部成本核算方案及相关资料。药械后勤物资设备的领取，维修报废、相关制度和原始资料，构建节约型医院。（医务科、设备科、财务科）
[资料盒9]类别：医院管理——建设和后勤保障管理
1、太湖县政府区域卫生规划。总务科，近三年年度工作计划和年度工作总结（后勤保障科）
2、建筑平面图：说明服务流程体现以病人为中心的服务理念（后勤职位科、基建办）
3、住院大楼：感染病区、建设平图及招投标的相关资料（基建办）
4、近三年医疗设备，卫生材料采购制度和相关规定，进行比价采购、保管、更新情况的原始资料（包括招标的相关文书）（设备科）
5、近三年设备科工作计划和工作总结。大型医疗设备购买的论证资料，招标资料，CT的配制证，保修合同、维修记录。（设备科）
6、近三年来医疗设备登记、保养、报修、报废与使用情况，反馈制度的档案，提供机器工作的情况（设备科）。
7、近三年来食堂管理相关原始资料（后勤保障科）
8、近三年来后勤物品登记，保养、报废、使用、反馈、更新的原始资料（总务科、设备科）
9、近三年来锅炉、电梯、高压锅人员的上岗证及相关培训情况（供应室、设备科） [资料盒10]类别：医院管理——建筑、设备、设施、危险品和要害部门的安全管理
1、近三年来各项生产安全应急预案，近三年保卫科工作计划和总结，近三年安全生产管理委员会工作计划、检查及相关活动的原始资料。相关年检合格的原始资料。（后勤保障科、保卫科）
2、各种岗位责任制和工作制度的资料，持证上岗的证书（设备科、保卫科）
3、近三年来水、电、汽、暖、氧等设备安全运行记录。相关检测记录和合格证书或证明资料（后勤保障科）
4、近三年来消防设施安全运行记录，消防定期演练的相关记录，消防年度检查相关记录（后勤保障科、保卫科）
5、近三年来用电安全运行记录，发电机安全运行和保养记录（后勤保障科）
6、近三年来医疗废弃物处理的原始记录，近三年来污水处理的运行记录（后勤保障科、感染办）
7、近三年对放射科（放射监测记录）、检验科、供应室、氧站、仓库、配电房、锅炉房、电梯安全检查工作记录。（后勤保障科、设备科）
8、近三年来对放射性、剧毒试剂保管和使用销毁的原始记录（放射科、检验科） [资料盒11]类别：医院管理——人力资源管理（人事科）
1、近三年人员进修学习和培训基本情况介绍。全院各级各类人员年度培训和考核资料。
2、近三年全院各类人员，年度培训和考核资料。
3、卫技人员梯队建设工作计划，聘用人员原始资料。
4、卫技人员梯队建设工作计划，考试、考核的原始资料。
5、重点学科建设计划，建设情况，人员组成情况及说明。
6、所有一级学科业务情况介绍，学科带头人情况介绍。
7、所有二级科室情况介绍，包括学科带头人和相关人员情况。
8、全院人员职称情况分布情况及相关说明。
3 [资料盒12]类别：医院管理——环境及流程的管理
1、病人选择医生橱窗，门诊导医、住院导医图与图片资料（医务科、护理部、人力资源科）
2、医院总体分布图（基建科）
3、入院与出院，诊断与治疗，转科与转院服务流程说明。（财务科、医务科）
4、优化流程，收费划价，挂号一站式服务（财务科）
5、开启意见箱的记录和材料（人力资源科）
6、门诊、住院部都有健康教育宣传栏（人力资源科）
7、探视管理的相关规定与做法的说明（保卫科）
8、近三年门诊部的工作计划和总结（门诊部） [资料盒13]类别：医院管理——医德医风教育与管理
1、人事科情况简介，近三年的工作计划和总结。医德医风教育工作总结（人力资源科）
2、近三年行风教育计划，会议记录，医德医风档案，奖励办法及其兑现情况，调查处理记录等原始记录。（人力资源科）
3、近三年来的工休座谈会资料，意见箱、意见簿、评选优秀护士资料（人力资源科、办公室、护理部）
4、近三年感谢信、表扬信存档资料（人力资源科）
5、近三年投诉书面材料登记及原始存档（医务科）
6、近三年投诉处理及相关记录（医务科）
[资料盒14]类别：医院管理——教学与科研管理（医务科）
1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。
2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。
3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。
4、近三年继续教育的所有资料。
5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。
6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。
7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。
8、近三年来论文登记与论文汇编资料。
9、近三年来完成省市级课题情况的资料。 [资料合15]类别：医院管理——信息管理科）
1、信息科简介。信息管理的制度和相关规定。近三年信息科工作计划与总结。
2、医院信息系统图及相关功能介绍。重点说明信息系统能满足本院开展临床等各项工作的实际需要。
3、信息系统与医保、合医办资源共享的相关情况介绍。
4、近三年信息系统所收集、整理、分析、反馈医疗质量、工作量、费用、绩效等方面的信息报表以及各种表样的存根。
5、信息系统安全管理制度和应急预案，和应急措施的说明或实施的原始资料。
6、近三年信息发布及应用的情况，提供原始的资料和记录。
7、信息人员岗位及责任的履行情况介绍，奖惩办法及落实情况的原始记录。
8、人员资格及技术档案，持证上岗的执行情况，近三年来人员相关培训计划和执行情况。 [资料合16]类别：医院管理——财务管理
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1、财务科简介，结构图、近三年财务工作计划与总结。分管领导文件和财务人员技术档案（财务科）
2、财务科人员组成，岗位设置的情况介绍（财务科）
3、近三年度预算编制，预算落实情况，执行的效果（财务科）
4、近三年，增加节支工作计划，实施情况和效果（财务科）
5、近三年内部稽查情况的相关资料（财务科）
6、近三年重大经济活动论证和集体决策的原始资料。执行重大经济决策的程序介绍及相关记录，领导责任制和责任制的原始资料（财务科），工程审计、离任审计、专项审计等专项资料（财务和信息管理科）
7、近三年医院综合目标责任制。劳务费核算方法及说明：一是要介绍分配制度如何体现按劳取酬、体现质量管理、体现技术风险因素，以及通过实施调动职工工作积极性的成果。二是要充分说明分配制度不仅不会增加病人的医药费用，还能有效减轻病人的经济负担（人力资源科）
8、近三年资产管理的相关情况介绍（登记本等原始资料）（财务科、设备科）
9、近三年药品收支两条线管理情况介绍及相关原始资料。三年来药品收入比例，介绍经过控制措施有逐年下降的趋势（财务科）
10、公开收费情况的介绍，近三年收费公开的执行情况，收费查敲锣打鼓登记和收费投诉接待处理和登记。（财务科、人力资源科）
11、近三年业务收入情况介绍，通过哪些措施使之收入增加而业务支出不断减少的措施和效果（财务科）
12、近三年资产负债率情况介绍，要介绍采取了哪些措施使固定资产净值率上升，固定资产增长率和收益率上升，流动资产收益率逐步提高的措施和数据（财务科）
13、近三年财政补助的情况介绍及数据。分为床位补助费、专项补助、设备、基建补助等（财务部） [资料盒17]类别：医院管理——其它技术指标达标情况
医院其它技术指标达标情况的的介绍，必要时提供原始材料。主要包括：
1、普通门诊医师的结构情况，规定要求主治医师要≥60%（人力资源科）
2、介绍大型设备检查报告的时间，规定要求≤48个小时（相关科室）
3、检验、心电图、影像常规项目报告时间，规定要求≤30分钟（相关科室）
4、病床周转次数≥15次/年（信息科）
5、尸检率≥5%
6、卫技人员占总人数≥75%（人力资源科）
7、职工对医院管理者的满意度≥80%（人力资源科）
8、患者医护人员对医技、药械、后勤工作人员服务满意度≥90%（人力资源科）
9、职工对医疗器械和设备维修人员满意度≥90%（人力资源科）
10、社会对医疗服务满意度≥20%（人力资源科）
11、完成政府交付的指令性任务100%（院办室）
第二部分 医疗质量管理380分
[资料盒18]类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织（医务科）
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1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。近三年医务科、质控办年度质量管理活动情况记录。
2、医疗管理组织和三级质控组织结构图
3、医疗质量管理规章制度目录
4、医疗医疗管理规范目录
5、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会人员组成及说明。近三年的工作计划及近三年度的活动记录。
6、临床科室设置系统图和各科室近三年工作开展相关情况介绍。
7、临床科室二级质控组织组成情况，及活动记录（临床、医技质量管理手册）。
8、院长与各科室签订的医疗质量和医疗安全管理责任制，科主任每月一次的质控检查工作记录。
9、十一个核心制度执行情况的介绍。包括：①首诊负责制；②三级医院查房制度；③疑难病例讨论制度；④会诊制度；⑤危重病人抢救制度；⑥死亡病例讨论制度；⑦手术分级管理制度；⑧术前讨论和大手术上报审批制度；⑨值班与交接班制度；⑩查对制度；⑾病历书写制度。
10、近三年每季度检查的医疗质量检查通报。
11、医疗质量相关的各种知情同意书目录及样本。①住院治疗知情同意书；②输血治疗知情同意书；③手术治疗知情同意书；④麻醉治疗知情同意书；⑤自费类药品使用知情同意书；⑥特殊治疗知情同意书；特殊检查知情同意书。 [资料盒19]类别：医疗质量管理——医疗技术管理和审批（医务科）
1、近三年医院引进新技术新项目的相关情况介绍，年度工作计划和总结。
2、新技术新项目审批表和审批程序介绍。
3、新技术的申报、审批、跟踪、评价及风险防范等相关的原始档案资料。
4、新技术、新项目专家委员会论证讨论记录。
5、新技术、新项目知情告知及收费情况（收费要报物价批准）。 [资料盒20]类别：医疗质量管理——单病种质量管理（医务科）
1、近三年医院单病种质量管理的情况介绍。年度工作计划和总结。
2、单病种质量管理制度、考核办法及执行情况。考核包括：诊断依据、治疗方案、平均住院日、人均费用。
3、单病种质量控制方案。
4、近三年单病种质量控制每季度检查情况的原始记录。
5、近三年单病种考核结果与奖惩挂钩的情况的原始资料。
6、近三年单病种控制结果及反馈意见的讨论记录和改进措施。
[资料盒21]类别：院感管理——合理使用抗菌素资料（药学部）
1、抗菌药物管理领导小组文件。合理使用抗菌药物有关情况介绍。
2、抗菌药物使用管理制度（目录）
3、抗菌药物使用规范（目录）
4、近三年抗菌药物使用预警机制及执行情况
5、近三年抗菌药物不良反应监测、统计、分析及指导临床的通报等资料。
6、近三年抗菌药物临床使用频率的统计与分析。
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7、近三年临床抗菌药物应用适应症、禁忌症、剂量、疗程和职合用药等情况检查统计分析资料。
8、近三年临床合理使用抗菌药物检查、评价和奖惩挂钩情况的资料。 [资料盒22]类别：医疗统计——病案管理（信息科）
1、病案管理的基本情况介绍。病案机构设置和人员组成及持证上岗等技术档案。
2、科室建筑平面图，主要设备设施。三级病案质量监控系统图，组织和人员组成。
3、病案管理委员会人员组成（文件），近三年工作计划和总结以及活动记录。近三年病案管理年度工作计划和工作总结。
4、病案管理工作制度、书写规范、病案借阅制度和相关管理规定目录。
5、近三年病案登统计资料。病案质量通报。
6、近三年病案复印管理与记录。
7、近三年病案质量检查、评价、整改及与奖惩挂钩情况的记录。 [资料盒23]类别：医疗统计——相关指标（信息科、医务科） 提供近三年以下各项指标及相关说明
1、出入院诊断符合率≥95%;
2、手术前后诊断符合率≥95%；
3、临床主要诊断与病理论断符合率≥26%；
4、急危重病抢救成功率≥80%；
5、无菌手术切口愈合率≥97%；
6、麻醉死亡率≤0.02%；
7、甲级病案率≥90%（无丙级病案）
8、院内急会诊到位时间 9、处方合格率≥95%；
10、平均住院日≤16天；
11、择期手术患者术前平均住院日 ≤3天；
12、同一病例七日内再住院率≤0.5%；
13、病床周转次数≥19次/年；
14、急诊留观时间≤48小时；
15、急救药品完好率100%。
注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页
[资料盒24]类别：医疗统计——医疗技术水平指标（医务科）
1、医院医疗技术水平统计表：内容：二级医院必备项目、本院已完成项目、已完成的专科项目、不能完成的必备项目的原因说明。
2、能完成的必备项目的病历（每项暂定3-5份）、检查报告单或其它证明资料。
3、所完成项目的人次和技术评价。
[资料盒25]类别：医技科室管理——药品管理、器械管理
1、药械、药事管理工作情况介绍，近三年药械科工作计划和工作总结。
2、药事委员会管理制度，近三年工作计划和活动记录。
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3、医院抗菌药物应用管理的相关规定。处方管理规定。
4、有关药品管理的法律、法规、规定和规章制度或目录。 附：药械科必备的制度 ①药械科工作制度； ②药品质量管理工作制度； ③药品采购制度； ④药品贮藏管理规定； ⑤药品陈列管理规定； ⑥效期药品管理规定。
5、药械技术操作规程或目录。
6、医院临床药学开展情况介绍和相关原始资料。
7、近三年临床药学开展情况介绍和相关原始资料。
8、近三年门诊处方合格率检查、评价、改进措施和处罚等相关记录。
9、药品保管的相关情况介绍：各药房和药库平面图、药品保管相关设备清单、每年度接受药监部门检查情况相关资料。
10、药品周转情况介绍：药品出入库管理，药品质量和数量和防止过期失效控制措施介绍。
11、近三年药品采购计划和审批、采购的原始存档资料。
12、近三年药品出入库相关存档资料。
13、近三年药品招标采购或网上采购相关资料。供应商合法资质，产品、合格和准入的等相关存档资料。
14、近三年麻醉、毒、剧限、特需药品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料。
15、近三年医疗设备、器械、化学试剂、消毒和一次性用品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料。
16、近三年药品、器械、一次性药品每季度检查、评价、改进措施等情况资料。
17、近三年药品、器械、化学试剂、消毒剂和一次性医疗用品半年或年度盘存时完好率、报损率的原始资料。
18、药剂人员花名册、技术档案等相关资料。
19、药剂人员继续教育相关材料。 20、药剂人员继续教育相关材料。
21、近三年临床合理用药（重点是抗菌药物）使用监控、检查、评价、改进措施和处理的相关记录。
22、近三年医院处方合格情况检查、评价、改进措施的相关记录。
24、药事信息管理，每月或每季度药事通报、发布各种用药相关的信息，指导临床用药。
25、全院医疗器械档案资料。
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