授 权 委 托 书
上海市食品药品监督管理局XX分局：
现委托以下人员作为我方 （单位名称） 行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理 （许可事项） ：
姓名： 性别： 身份证号码：
工作单位：
职务： 电话：
委托权限：
□代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接受询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证； □提交和接收法律文书。
代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日
□ 自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止
法定代表人： 年 月 日
附：法定代表人及受委托人身份证的正、反面复印件
公章：
《医疗器械许可授权委托书.doc》
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