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┃委托单位 ││ 委托存款账号 │┃
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┃借款单位│名称地址开户行及账号┃
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┃贷款币种││ 项目 │┃
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┃贷款金额（大写）（小写）┃
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┃期限年个月（自年月 日至年月 日）┃
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┃利率 │┃
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┃提款计划│日期│┃
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┃│年月日│┃
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┃│年月日│┃
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┃│年月日│┃
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┃│年月日│┃
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┃还款计划││┃
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┃│年月日│┃
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┃│年月日│┃
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┃│年月日│┃
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┃│年月日│┃
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┃担保形式│保证保证人┃
┃│抵押抵押人抵押财产 ┃
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┃上列贷款已经我方审查，请进行贷款调查、核贷┃
┃┃
┃ 委托单位公章┃
┃ 法定代表人签字（或授权代理人）┃
┃年 月 日 ┃
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┃受托单位经办意见┃
┃┃
┃签字┃
┃年月日 ┃
┃受托单位法定代表人┃
┃┃
┃签字┃
┃受托单位公章 ┃
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