实习医生职责
一、开化验单
（一）、血液
1、三大常规
2、感染指标：CRP【空白单单联】
3、病原学：
（1） 抗体：TB-Ab、Mb-Ab、Hp-Ab【空白单单联】ASO、KF【免疫学全套单子】
（2） 抗原：大便RV-Ag【空白单双联】
（3） DNA：CMV-DNA、EB –DNA、TB-DNA 【空白单双联】
（4） 培养：血、尿、大便、痰、脑脊液、咽试纸培养培养+药敏 【微生物培养单双联】
（5） PPD：【空白单单联】
4、血生化：肝功8项、肾功3项、电解质5项、心肌酶学全套、血脂、贫血4项、血糖【平
诊生化单双联】
急诊：血氨、乳酸、胆碱酯酶、血·尿淀粉酶、甲功全套
5、免疫功能：①（体液）免疫功能全套（包括：IgA、IgM、IgG、IgE、C
3、C4）【生化2
双 联 】
②细胞免疫功能全套【空白单双联】
6、自身抗核抗体全套：【白色单子单联】
7、凝血四项：【空白单双联】
8、定血型、申请血液
9、24小时尿蛋白定量：【空白单双联】
10、12小时尿Addi计数：【空白单双联】
11、血清三项试验及Coomb`s试验：【空白单双联】
12、血.尿白蛋白：【空白单双联】
13、血气分析（7+ /8+）：【收费单及空白单 单联】
（二）、影像学及神经学：
1、胸片（包括部位【正位/左/右侧位】、目的）
2、胸部CT
3、B超
4、头颅：CT/ MRI+血管造影
5、脊髓MRI
6、心电图：【收费单】
7、脑电图：包括：①常规
②24小时动态脑电图
③4小时长程视频脑电图【儿童医院作】
8、肌电图：【在红会医院作】（申请单向老师要）
9、脑脊液CCSH：①常规：培养【二便常规单双联】、生化、免疫学【免疫全套单子 双
联】、细胞学【脑脊液细胞学单子单联】
②染色：格兰染色（G+）、抗酸染色、墨汁染色【三个分开开，且保留化
验，待取得标本后再电话通知外勤】
10、心脏彩超
二、病程记录
第一天病程记录；
2010年12月1日 10:00
莫亚雄副主任医师（一级）查房并组内讨论记录：
【空两格】①基本信息（如：患儿，姓名，性别，年龄）②因“主诉”入院 ③ 治疗 ④治
疗后症状（患儿入院至今查房期间的症状） ⑤ 查体情况⑥ 辅助检查情况
⑦ 分析（包括：a、诊断方面b、治疗方面 c、相关检查情况 d、病情观察 e、
病情告知 ）⑧ 家长签名
书写者签名 第二天病程记录；
2010年12月2日 10:00
莫亚雄副主任医师（三级代二级）查房记录：
【空两格】① 症状 ② 查体 ③ 辅助检查 ④分析：（包括：a、诊断明确 b、分析化验单 c、
继续巩固治疗）
书写者签名 第三天病程记录；
2010年12月3日 10:00
张彩营住院医师（一级）查房记录：
【空两格】① 症状 ② 查体 ③ 辅助检查 ④分析：（包括：a、诊断明确 b、分析化验单 c、
继续巩固治疗）
书写者签名 第五天病程记录：
2010年12月5日 10:00
莫亚雄副主任医师（三级代二级）查房记录：
【空两格】① 症状（近两日来患儿……） ② 查体 ③ 辅助检查 ④分析：（包括：a、病情
变化b、分析化验单 c、继续巩固治疗）
书写者签名 第七天病程记录：
2010年12月7日 10:00
莫亚雄副主任医师（三级代二级）查房记录：
【空两格】① 症状（近两日来患儿……） ② 查体 ③ 辅助检查 ④分析：（包括：a、病情
变化b、分析化验单 c、继续巩固治疗）
书写者签名 第八天再次循环，格式同前
注意：
1、Ⅰ级护理每天需有病程记录，第四天及第六天为一级医师查房记录
2、如果有病情变化或重大药物治疗调整应记录
3、Ⅱ级护理则从第五天起隔一天需一次病程记录
三、腰穿准备及记录【准备：有创操作同意书，器械准备】
如：2010年12月1日 10:00 腰穿记录
穿刺时间：2010年12月1日穿刺地点：儿科穿刺室
穿刺者：张彩营住院医师指导者：莫亚雄副主任医师
穿刺经过：告知患儿家属腰椎穿刺的目的及风险，家属表示理解并同意穿刺，已签有创操作
同意书。患儿取屈颈、屈髋、屈膝左侧卧位，取腰3-4（4-5）椎间隙为穿刺点，
局部皮肤常规消毒、铺巾及局部麻醉，垂直于穿刺点皮肤逐层进针，当有2次
突破感后，拔出针芯，可见清亮脑脊液流出，滴速为？滴/分，取？ml脑脊液行
常规、生化、细胞学、及免疫学检查，插入针芯，拔出穿刺针，碘伏消毒，无
菌纱布覆盖，手术过程顺利，术中及术毕患儿未诉特殊不适，术毕心率？次/分，
呼吸？次/分，嘱患儿去枕平卧6小时，严密观察患儿病情变化。
记录着：签名
四、入院病程顺序及放置，大病例，首页的填写【入院后2天内】
五、出院记录：
包括：出院证，诊断证明书，小卡，病历本上出院小结，病程记录上出院小结的书写及放置）
2010年12月1日 10:00出院小结
入院时间：X年X月X日出院时间：X年X月X日 入院诊断：
1、
2、
3、
4、出院诊断：
1、
2、
3、
4、
诊疗经过：①患儿基本情况（如：患儿，XXX，性别，年龄，因“主诉”入院 ）②入院查
体 ③ 所作的检查 ④ 经……治疗 ⑤ 患儿目前情况。故予出院。
出院医嘱：
1、
2、
3、
书写者签名
六、出院病历的整理及放置
七、出院病例的登记及计算工作效率。
注：【 】为需要注意的事项
