协
议
书
甲方（劳务派遣单位）：
乙方（实际用工单位）：
丙方（配偶、父母及其他近亲属）：
甲方员工颜松（男，身份证号： ）在休假期间，因高血压导致身体不适于2018年3月31日21点左右被家人送往医院，最终因抢救无效死亡，死亡时间2018年4月1日5点30分。
现三方就颜松因病、非因公死亡一事，依据《中华人民共和国劳动法》等法律法规，本着公平合理的原则，经三方友好协商，达成如下协议并遵守执行。
一、甲方一次性支付给丙方人民币
元（大写： ），包括但不限于供养直系亲属一次性救济金、丧葬费、一次性抚恤金、被抚养人生活费等所有有可能需要甲、乙方承担的款项。
二、丙方指定如下第 收款方式：
1、现金;
2、银行转账：
户名：
账号：
开户行：
三、丙方在收到以上款项以后，丙方对该款项的具体使用和分割产生任何分歧，与甲、乙方没有任何关系。
四、丙方收到以上款项后，应向甲方出具收条，甲乙丙三方因颜松非因工死亡所有事宜一次性处理终结，丙方及其亲属不得再以任何形式通过任何途径追究甲、乙方的任何责任、向甲、乙方主张任何权利。
五、本协议一式三份，双方各执一份，具有同等法律效力，自甲乙丙三方签署之日生效。
甲方：
乙方：
年 月 日 年 月 日
年 日 丙方： 月
《非因工死亡补偿协议书.doc》
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