射洪县妇幼保健院
2011年医疗质量管理委员会
安全自查整改报告
（第四次会议纪要）
2011年12月30日，为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我院根据“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动的要求，严格每一项医疗操作，我院以医疗质量委员会第4次会议在五楼2会议室召开，会议由医疗质量委员会主任李映江主持，医疗质量委员会成员全部参加。虽然在全院职工的共同努力下，2011年我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题，需要我们持续改进。
存在问题：
一、病员反映服务态度欠佳的情况
1、对门诊挂号收费处人员的服务效率和服务态度表示欠满意；
2、药房工作人员的告知说明方面欠详细；
3、门诊医技科（检验科及B超室）工作人员态度生、冷、硬等。
二、主管医生及责任护士查看病人次数不够
1、个别病员反映主管医生每天查房次数不一，有时只
有一次，病员想咨询问题或了解情况较难；
2、其它医生的协作精神不够，不是自己只管的病员就
不愿意管及回答；
3、护士查看病员时不仔细，只管询问一下“你有啥不
舒服的没有？”，随后就走掉了，同时做事马虎，敷衍了事。
三、上级医生查房记录不详细
1、较多病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状
欠缺或不够；
2、首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，
部分缺少鉴别诊断内容；
3、主治医师及以上查房记录流于形式，缺乏对病人个
体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义；
4、部分危重急疑难病人缺少抢救或讨论记录等。
四、抗生素使用不合理
1、住院病人使用抗生素时间较长；
2、由于我院系专科医院，抗生素的品种有限，故使用
中有些受局限及欠合理性；
3、围手术期用药欠合理及规范。
五、医患沟通有待进一步落实
1、门诊医师在与病员交流时，告知欠详细，致使病员
诊疗后“埋怨”离开。
2、门诊人流病人签字时，医师告知内容很少，直接让
其签字。
3、住院病人在入院后，医师告知病情不详细；个别医
师直接询问病员意愿就让其签字决定诊疗方式。
4、病人在诊治过程中转变治疗方式时，医生与之沟通
的内容欠简单易懂，病员认为医生“说啥就啥”。
整改措施：
1、医院将不断完善医疗质量和医疗安全管理规章制度
及各种规定，不定时地检查落实，及时发现问题，积极整改。
2、加强教育和培训，提高医务人员的整体素质。医疗
质量意识是确保医疗安全的思想基础，也是最基本的医德规
范。要大力开展医疗质量与医疗安全的宣传教育，不断强化
全院干部职工的质量意识、责任意识和医疗安全意识，使全
院干部职工牢固树立“质量第一”、“病人至上”的理念。要切
实加强在职医务人员继续教育和“三基”训练，狠抓在职医务
人员“三基”培训、考核制度，不断提高医务人员的业务素质。
要加强护理队伍的建设，提高护理入院素质，规范护理人员
各项操作。
3、面对恶劣的医疗环境,号召全院职工对安全医疗一定
要有所警示!进一步增强自我保护意识,努力做到“三个尊重”
(尊重病人的人格,尊重自己的人格权),“五个会”(会说话,会
写,会请,会选,会选择)。
4、加强环节管理,尤其是对重点科室, 重点人群, 重点时
间, 重点环节,易发诱因的管理,确保我院的医疗安全，并与绩
效挂钩。
5、建立健全质量监控体系，创新质量管理机制。根据基
础质量、环节质量和终末质量三级质量管理结构的要求完善
院控、科控和自控的三级质量控制体系。要建立健全包括医
疗质量检查制度、医疗质量控制例会制度、医疗质量检查通
报制度、医疗质量考核奖罚制度等在内的医疗质量控制制
度，对医疗质量与医疗安全进行定期检查、定期质量分析和
讲评、定期质量信息通报、定期召开质量控制例会，不断总
结经验教训，及时改进工作，促进医疗质量不断提升。
6、全院职工人人熟记熟背14种核心制度。不定时地抽考，
成绩记入档案，其分数与年终奖金挂钩。
射洪县妇幼保健院医务科
2011年12月30日
