崇州市农村五保对象集中供养协议书
甲 方： 敬老院 乙 方： 五保对象
丙 方： 乡（镇）人民政府 丁 方： 村民委员会
根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》和《四川省〈农村五保供养工作条例〉实施办法》有关规定，经本人申请、村委会审查、乡镇审核、民政局审批， （姓名）， （性别），身份证号： 家庭住址： 符合农村五保供养条件，享受五保供养待遇；并经 医院检查无精神病、传染性疾病（医院诊断证明附后），同意入住敬老院。为更好地保障四方的合法权益，明确各自的权利义务，经协商达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方负责乙方吃、穿、住、医、葬等方面的工作，甲方定期向丙、丁方沟通供养对象的身体和生活等情况。
二、甲方负责乙方五保供养金的使用和管理，按民政局拨付的标准，专款专用，保证全部用于五保供养对象。其中甲方每月应发给乙方不低于 元的零用钱。
三、丙方、丁方应主动与甲方联系，了解、掌握五保供养对象的身体和生活情况，积极配合做好甲方与乙方之间的协调工作。
四、乙方必须严格遵守甲方的有关规定，服从甲方统一管理，不得擅自外出。乙方外出探亲访友，必须报甲方批准。
五、乙方入住敬老院后，其财产交丁方代管，丁方不得擅自处理，待五保供养对象去世后，其财产由 方处置。
六、乙方入住敬老院后，如经专业医院诊断患精神病或传染性疾病不适宜集中供养，由甲方报民政局批准后实行分散供养，由民政局通知丙方做好相关接收工作，由甲方依据医院诊断证明向丙方办理移
1 交手续。
七、乙方去世后，由甲方办理火化事宜后，由丁方负责安葬。
八、乙方在供养期间，如出现交通、安全等意外事故身亡，丧葬、赔偿等所有善后事宜由甲方负责处置，丙方、丁方应给予必要的协助。
九、乙方在供养期间，因违反院规、不服从管理、严重妨碍其他供养对象正常生活，影响敬老院正常生活秩序的，经敬老院三分之二以上供养对象讨论通过，由甲方报丙方作退出处理或由甲方上报民政局，由民政局调整到其他敬老院。
十、乙方在享受农村五保供养待遇期间家庭状况发生变化（如有生活来源等），不再符合农村五保供养条件，不告知管理机关，继续享受农村五保供养待遇的，由甲方向丙方报告，丙方审核并报市民政局批准后，停止乙方五保供养待遇，并由丙方追回乙方领取的农村五保供养资金和物资。
十一、其它约定事项：
1、
2、
3、
十二、本协议自甲、乙、丙、丁四方签字、盖章后生效，一式五份，其中甲、乙、丙、丁四方各执一份，市民政局留存一份。
附：1.五保对象集中供养申请书
2.五保对象个人财产清单
甲 方： 盖 章 年 月 日
乙 方： 指纹留样 年 月 日
丙 方： 盖 章 年 月 日
丁 方： 盖 章 年 月 日
2 附件1: 五保对象集中供养申请书
村民委员会：
（姓名）， （性别），现年 岁，因无劳动能力、无生活来源和 ，自愿申请享受农村集中供养五保待遇 。如本人符合条件，经批准成为农村集中供养五保对象，自愿到敬老院集中居住，将本人现有财产（个人日常生活用品除外）交由本人所在村民委员会代管。个人财产清单附后。
申 请 人：
附件2：
申请人指纹留样：
申 请 时 间： 年 月 日
五保对象个人财产清单
1、房屋间数： 房屋结构： 房屋估价：
2、承包地： 亩
3、自留地： 亩
4、其它财产：（1） 估价： 元
以上所列财产估价合计 元，大写
村民委员会见证人签字： 村民委员会（盖章） 年 月 日 申请人签字确认： 申请人指纹留样： （2） 估价： 元 （3） 估价： 元
