河北国途律师事务所李瑞恒律师依据2018年10月1日实施的《医疗纠纷预防和处理条例》而修改的最新版本和最新格式的医疗损害鉴定申请书，版权所有，未经允许不得私自传播：
医疗损害鉴定申请书
申请人：李XX，男，汉族，XX年X月X日生，大学文化，，身份证号：XXXXXXXXXXX，家住XXXXXXXXXXX,电话：XXX。
被申请人：XXX医院
法定代表人：XXX，该院院长，电话：XXXX
地址：XXXXXXXXXX
请求事项：
请求人民法院依法指定司法鉴定机构对被申请人在诊疗过程中是否存在医疗过错和医疗损害程度，其医疗过错与医疗损害之间是否存在因果关系以及在医疗损害中的责任程度进行鉴定。
事实和理由：
XXX年X月X日申请人前往被申请人处XXXX手术，负责该手术的主刀医生为XXXX,手术后申请人发现自己出现了严重的不良反应和后果：XXXXX。被申请人的医疗过错行为不仅造成了申请人XXXX，且对XXXX的生活和精神均造成了极大影响，申请人认为被申请人处XXXX行为是导致申请人XXXXX的直接原因，应对该医疗损害后果承担全部责任，现因与被申请人协商赔偿事宜未果特此向人民法院申请医疗损害鉴定已明确责任。
此致
XXXX人民法院
申请人：
年 月 日
《医疗损害鉴定申请书.doc》
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