宜宾市第二人民医院 2015年医教部工作计划
2015年是我院“三甲”第三能复查评审最关键的一年，医教部将以《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）为总纲领，切实以医院内涵建设为抓手，努力实施精细化管理，指导与监督医疗、科研、教学及其他日常工作管理走向规范化，现将2015年医教部工作计划如下。
一、积极备战“三甲”复评
通过仔细解读《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版），分解标准中的各项任务到科室、到人。充分围绕内涵建设中心任务，分阶段、分步骤按新标准推行复评工作。以复评提升医疗质量，以复评强化医疗管理，以复评减少医疗负性事件，同时达到提高科研质量与教学质量的目的。
1、密切关注医院医疗工作总体发展的动向，为决策层及时提供科学的学科设置论证和合理的学科结构调整意见和建议。
2、根据卫生部《三级医院评审标准实施细则(2011版)》的要求安排部署科室评审工作。
（1）组织本科室工作人员认真学习领会《三级医院评审标准实施细则(2011版)》的内涵精神，在全院内启动医院评审准备工作。分解各项任务到科室、到人。
（2）在医院的统一部署下，配合和指导协调全院的临床、医技科室的“创三甲”评审工作。
二、完善医疗与安全制度，重视医疗过程管理
2015年我们将以抓医疗的薄弱环节，进一步强化过程管理，将“三甲”复查评审工作落实到位。通过梳理各项医疗与服务流程，建立与完善各项医疗制度，使各项工作必执行、有监督、能考核、可评价，完成PDCA循环，以充分提高医疗安全、质量的管理有效性，提 1 高科研项目档次与教学质量，使教学与医疗、科研真正融合为一体，服务患者、服务临床医技一线。
1、制度的完善与建设
（1）在现有医疗质量与安全工作基础之上，重新梳理，查缺补漏，对已有的制度从内涵上求深化，对未有的制度进行重新制定，杜绝环节管理中的制度缺陷，进一步提升医疗管理水平。
（2）制定医疗质量管理和持续改进实施方案、考核标准、考核办法；制定符合我院实际的医疗质量与安全管理相关制度、规定、程序等，推进精细化管理进程。
2、制度的执行与监管
梳理各个管理环节，杜绝环节管理中存在的问题。强化落实执行措施，保障制度有效性。通过可操作的管理程序，可监督、可考核的管理措施，将各项制度落实到位。
（1）每月组织委员会成员分组对全院临床、医技科室进行医疗质量检查和考核，重点是核心制度执行情况。医教部负责汇总统计分析，对存在的问题及时向相应科室反馈，并要求提出整改措施。
（2）加强对病历质量的管理，提高运行病历及终末病历质量。重点抓好医疗环节中的运行病历质量监管，对入院沟通记录、知情同意书、授权书、各种诊疗知情同意书、急会诊与一般会诊的规范管理。如进一步做好“五讨论”（术前讨论、危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、危重抢救病人讨论）内容方面的督查和考核；做好“三会诊”（科内会诊、院内会诊和院外会诊）的记录及医师交接班的等各种记录的完备性考核；加强急会诊、一般会诊的规范管理。
（3）重视住院管理工作。落实患者病情评估管理制度；组织相关专业制定和更新诊疗指南、操作规范；加强对住院超过30天患者管理，制定新的管理与评价规定，要求科室有评价分析记录，并上报医教部，医教部定期进行统计分析，提出改进措施。
2 （4）制定新的“非计划性再次手术”制度，加强“非计划再次手术”管理。开展“非计划再次手术”的全员培训，学习“非计划再次手术”的流程、程序，及报送要点等。年底对“非计划再次手术”进行统计，并作为手术医师资格评价和考评的重要依据。
（5）继续抓好医疗风险预警、患者主动参与医疗安全、加强医疗安全不良事件的上报工作。进一步完善相关管理制度；加强危急值的管理；开展两次以上的全院医疗质量与安全的教育和培训；加强投诉工作的管理与分析，提高服务与接恰能力。
3、手术分级管理
（1）成立手术分级管理委员会，对我院手术进行分级，再依照全院医师职称及日常考核情况，划分层级，相应人员层级对应固定手术分级。
（2）根据医师综合考评进行授权，完成手术分级授权与再授权管理。
（3）严格执行手术分级管理制度，监督麻醉科进行管理，并逐步运用到手麻系统中进行管理。
（4）严格执行重大手术报告审批制度，重新制定“重大手术目录”，要求麻醉科严格进行监管，并逐步运用到手麻系统中进行管理；
4、医疗技术管理
（1）重点落实好医疗技术的准入、效果评价，以加强动态管理。 （2）重新制定医院医疗技术分类目录；制定高风险诊疗技术目录。
（3）严格执行医疗技术分级分类管理制度，重点是
二、三类技术和高风险手术。
（4）加强对已开展的
二、三类技术、新技术项目的管理。要求每例必须进行规范登记，科室与医教部要定期与不定期进行监管、检查，每半年进行总结、评价。
5、临床路径与单病种管理。
（1）修订临床路径、单病种管理制度，调整工作流程与程序，加大路径与单病种工作培训力度，切实将各项工作指标落实到临床操作中，完善合理流程，制定相关节点登记本、上报表格。
（2）每季度对临床路径开展情况进行统计分析，提出持续改进措施；分析要点为各个控制关节点，如入径评估，治疗天数、费用，变异分析，退径等方面。
三、诊疗小组负责制工作
进一步规范诊疗小组工作，完善相关制度与工作流程，促进我院相关科室亚专业健康发展，落实专科专病收治与管理。
四、突发事件与传染病防治工作
1、修定与完善重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，组织二次以上的重大突发事件应急医疗救援演习。
2、加强对肺结核归口治疗的督查工作；为艾滋病规范化治疗创造良好环境；加强对特殊感染手术的管理；进一步规范传染病收治的管理和督查。
五、对口支援工作
进一步加强对口支援工作的管理，切实按照省、市、医院工作要求做好做实帮扶工作，定期深入基层调研工作进展情况，做到派出人员到位、工作任务到位、工作时间到位，定期上报“对口支援”情况；年底对该项工作进行检查、总结。
六、依法执业
每年定期对全院医师执业情况进行2次清查，组织2015年取得执业医师人员进行医师注册培训；完成医师处方权、麻醉药品及精麻药品、报告权的培训；并组织医师准入考核及补考工作。组织宜宾市2015年临床类执业医师技能考试工作。
七、重点专科建设
4 加强我院重点专科动态管理，巩固重点专科建设。今年推荐一个省级医学重点专科，并做好立项前准备。
八、科研与教学工作
1、科研工作
（1）力争在2015年四川省科技厅立项项目1个；加强对全院已立项的课题进行进度及科研费用使用情况的检查和监督。
（2）加强对成果项目申报的监管、审核，提高项目质量。对课题进行中存在的问题，及时帮助排忧解难（个别帮扶和/或大会讨论）。
2、继教与教学工作
（1）职工继续教育工作。做到继续教育覆盖全院医技人员，继教学分达标率100%。每月组织院内学术讲座2—3次，院外学术讲座每月一次，年学分发放总数为个人年所需学分的2-3倍。
（2）教师管理工作。为了进一步提高教学实习质量，我们将制定与完善带教管理细则，对临床带教教师的教学查房、授课等方面进行考核、评分；做好教学查房工作，完善教学查房的管理办法，使教学查房规范化、制度化；在上半年完成中青年教师教学技能比赛。
（3）学生管理。加强对规培学员的管理，定期举办病案讨论会和病历书写评比，一年二次举行理论和技能考试；进一步加强大专院校教学工作管理，完善教学资料的整理与归档；加强实习同学的岗前教育、纪律监督工作；定期组织全体在院实习生、理论教学班同学联谊活动；鼓励学生进行个案病例的论文写作。
九、完成各级、各类指令性任务
组织、协调各部门、科室保质保量完成各级、各类指令性任务，
医教部 2014年12月
