关于我市农村卫生院情况的调研报告
农工党调研组 2004年11月30日
●深化乡镇卫生院的配套改革，引入竞争机制，探索乡镇卫生院公有制的多种实现形式。
●健全农村卫生服务网络。强化乡镇卫生院公共卫生服务职能。 乡镇卫生院是我国农村医疗卫生工作的枢纽，在农村卫生事业发展中起着举足轻重的作用。今年七月份起，农工党对我市撤乡并镇后乡镇卫生院建设情况进行了调研，现汇报如下；
铜陵县农村中心卫生院4个，实有床位90张，人员168人，其中卫生技术人员145人；乡镇卫生院12个，实有床位87张，人员136人，其中卫生技术人员136人。卫生院技术条件、人员素质、硬件设施等较薄弱。钟鸣镇中心卫生院服务区人口5万，有职工58人，其中医技人员30人，退休人员8人。大专学历20多个，本科学历2个（均为在职教育），唯一中级职称是药房人员，可用人才少。妇产科一骨干由于收入少，辞职后到浙江私立医院打工。检测仪器、化验设备陈旧，是上个世纪80年代的产品，不能满足正常需求。只有一台X光机设备是上级部门划拨的。妇产科和外科病房在一起，无隔离设施。职工住房和病房混居，不符合卫生防病要求，极易引发事故。年业务收入130万元左右，除去人员工资（包括退休人员）近90多万元（其中县财政补贴35%）和一些材料成本外，所剩无几。人员培训、设施更新等工作是空白。院周边环境卫生差。 朱村、董店等一般卫生院情况差一些。朱村卫生院家属住房破旧，医疗设备简陋，连心电图、X光机、B超、普通生化化验等基本医疗检查设施都没有。卫生院冷冷清清，只有2个值班医生留守。董店卫生院条件尚可，房屋也是新盖的，但医务人员积极性不高，都在等着撤乡并镇后卫生院下一步如何打算。医技人员学历低，连院长也只是市卫校毕业，只有朱村卫生院院长一人有中级职称。卫生院职工年龄都在35～45岁左右，很大一部分人员都是前些年通过关系调入，没有多少技术，大多只是初中水平。这使得乡镇卫生院的诊疗水平与村卫生室、个体诊所形成不了技术等级差，无法满足农村居民就近就地治疗的要求。我市大通、顺安、新桥卫生院情况和钟鸣差不多，其余卫生院普遍经营困难，难以正常运转。
造成这种状况的原因是多方面的：①常规设备缺乏和人员素质不高是主要因素。由于农村交通条件改善及居民生活水平提高，乡镇卫生院技术比不上县医院，价格又高于个体医生，服务态度又没有村卫生室好，所以一般乡镇卫生院业务下降，发展困难是必然趋势。②管理机制死。乡镇卫生院竞争不过个体诊所，真正的原因不是房屋、不是设备、也不是技术，而是卫生院职工本身的自觉性和积极性。内部管理中最能影响职工的工作积极性和自觉性的因素就是院长的人事处罚权和分配方式。职工违反卫生院的管理制度，构成辞退条件的，院长依照规定将其辞退，这是院长应该具备的基本权力，也是实施有效管理的重要保障。但是目前乡镇卫生院的职工都具有集体或全民所有制正式工作人员身份，人事管理权在县人事局。院长对本单位的职工只有任用权而没有人事处罚权，也就是说，职工违章违纪，不分性质和情节，只要不违法，就不会掉饭碗。这种软弱无力的管理使规章制度对职工失去应有的约束力，是造成劳动纪律松弛、工作责任心差的根本原因。这种个人收益与付出不对等的分配方式严重地挫伤了职工的工作积极性，助长了惰性。由于缺乏有效的纪律约束，服务态度和服务质量肯定不如人意。社会群众对卫生院的信任度和满意度的下降，病人自然会流向个体诊所。③政府对农村卫生投入严重不足，卫生院所担负的社会职能却在增强。医疗单位既是社会公益性事业，又是经营单位，既不能整体推向市场经济，又必须面临并适应市场经济的矛盾。政府对农村卫生政策的滞后，使乡镇卫生院在现有条件下，很难履行好医疗、预防、保健卫生管理三大职能。乡镇卫生院在农村三级医疗预防保健网中的核心地位未得到保障，其三大职能中的预防保健、卫生管理两大职能未得到发挥。我国的卫生工作方针虽明确提出以农村为重点，各级卫生行政部门也明确提出要加强卫生院建设，但在实际中各级政府对农村卫生的重视只是停留在口头上或依赖上级的专项扶持上，各地的财政拨款农村卫生经费只占其微弱比例或只有少量的专项投入，如数量极小的重点装备款项。乡镇卫生投入缺乏法律保障，各级人大机构未对本地区财政预算卫生投入的执行情况进行有效的监督，只是疫情来临之际才想到卫生部门的职能作用。由于搞好防保工作会减少临床收入，而预防保健本身又不赚钱，防保组在卫生院往往被忽视，地位低，难以发挥其作用。卫生院防保组由于没有准确定位，防疫人员的工作时常处于尴尬境地。许多工作经费（如结核病防治、血吸虫病等地方病防治等等）需要防保组自己去筹集；由于配置不足而工作量增加，防保组人员难以负担；县级卫生监督和疾病控制机构是卫生院防保组的业务指导部门，其工作需要防保组配合，但配合监督执法对防保组来说，却是合理不合法的。因此，大部分乡镇卫生院为了糊口，基本上放弃了卫生管理职能。④医药费用的大幅度上涨降低了农民医疗消费意愿及能力，使乡镇卫生院病人就诊数量逐年减少。药费的逐步上扬，使大部分低收入的农民有病而不愿就诊。小病不就诊或在村卫生站、个体医处就诊，大病却愿到上级医院就诊。乡镇卫生院已不是农村患者就诊的首选目标。⑤由于其体制因素，各级政府未将乡镇卫生院的退休人员纳入社保统筹管理，而是由卫生院自行负担。沉重的包袱，使部分乡镇卫生院只能维持其基本的工资发放，其他如设备更新换代、人员进修培训、房屋扩建都处于停滞状态。
乡镇卫生院是我国农村初级卫生保健网络的枢纽，在农村卫生事业发展中起着举足轻重的作用。当前是卫生院发展的重要时期，乡镇卫生院要抓住机遇，应对挑战。乡镇卫生院建设作为农村社会发展的重要内容，已经引起党中央、国务院高度重视，政府投资力度加大，个人、民间资本也出现了投资参与的强烈意向，乡镇卫生院整体上划县级管理，使经费有了可靠的保障；新型合作医疗制度的实施，为乡镇卫生院提供了相对稳固的服务对象，使乡镇卫生院的卫生资源得以有效利用。这些都成为卫生院发展的机遇。
一、抓住机遇，迎接挑战，乡镇卫生院首先要加快体制改革与创新，探索产权制度改革，吸收社会资本，建立一个权责明晰，富有生机的管理体制，使乡镇卫生院真正成为自主管理、自我发展和自我约束的独立的法人实体和市场竞争主体。当前农村卫生工作恰逢三大发展机遇。其一，城镇医疗卫生体制改革已步入良性循环轨道，为农村卫生改革探索了经验，奠定了理论基础。其二，我国是一个农业大国，农村卫生工作及农民的医疗卫生保健不仅是经济和社会问题，而且是重大的政治问题，农村卫生问题没有解决，就等于整个卫生问题没有解决。中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（简称《决定》）为农村卫生工作指明了方向和目标，是新时期农村卫生改革与发展的行动纲领，也为加强农村卫生工作提供了强有力的政策支持。其三，经过20多年的改革开放，我国的综合国力已明显增强，已有相当的经济实力来解决农村卫生问题。可以说农村卫生改革与发展的春天到来了。
第二、要转变经营模式，提高服务质量。乡镇卫生院要充分发挥就近、方便的优势，积极开展社区卫生服务。结合我市情况，推进农村卫生改革与发展要重点抓好几项工作。①全面落实初级卫生保健规划，改革农村卫生管理体制。要扩大基本医疗服务覆盖面，做到小病不出村，大病进医院，康复返社区，让老百姓能够方便、经济地就医。②健全农村卫生服务网络。要通过有效手段和措施，健全县、乡、村三级医疗预防保健网，强化横向和纵向的管理指导。要充分发挥县医院对全县的医疗业务培训和技术指导中心作用，乡卫生院与县医院实行双向转诊制度，村卫生室只诊疗常见病和多发病，形成技术上的纵向合作。乡卫生院要加强对村卫生室的管理和指导，真正落实“六统一”。要将健全卫生服务网络和整顿农村卫生市场结合起来，允许在农村办多种所有制形式的卫生机构，但必须按照区域卫生规划设置卫生机构，要在健全农村卫生服务网络的同时，严厉打击非法行医，整顿农村医疗市场。③乡镇卫生院必须全面引进竞争机制，要改革现行的分配制度，采取激励机制，打破大锅饭、铁饭碗，强力分流富余人员，减肥，消肿，轻装上阵；深化乡镇卫生院的配套改革，首先要努力探索乡镇卫生院公有制的多种实现形式。乡镇卫生院通过实行合作经营，实现投资主体多元化，投资渠道多样化，形成公有制为主体、职工全员投资、利益共享、风险共担的合作经营模式。卫生院的干部职工既是经营者和劳动者，又是卫生院部分产权的拥有者，实现劳动者和生产资料的紧密结合，个人利益和集体利益的紧密结合。同时，深化人事制度改革，实行全员聘任制。在全区或更大范围内公开招聘乡镇中心卫生院院长，在中心卫生院内部对副院长、科室主任以及一般医护人员实行层层聘任制。按照因需设岗、以岗定编、双向选择、竞争上岗和公开、公正、公平的原则，通过笔试、答辩、群众测评、组织考核等方式选拔聘任。按照职权划分，将乡镇卫生院撤并后新规划的农村社区卫生服务站站长人事任免权交由所属中心卫生院院长及院委会。加大分配制度改革力度，搞活激励机制，实行全成本核算和岗位效益工资制。其次，建设一支高素质的管理队伍。卫生行政部门要加大对“经营型”院长的培养选拔，使乡镇卫生院院长成为懂经营、会管理的新型管理人才；要切实加强卫生技术人才培养，力争在短期内解决乡镇卫生院人员无学历、无职称、无资格的问题。④完善农村卫生经济政策，也就是完善农村卫生补偿政策。采取定项和定额补助的办法，把乡村卫生队伍巩固好，使三级卫生服务网络在巩固的基础上更加健全。这里包括县级医院、乡卫生院和村卫生室的补偿政策问题，同时把公共卫生和预防保健列入补助政策范围，形成完整的医疗预防保健的刚性补助政策。同时要转变观念，转变卫生投入方式，改革财政拨款体制，投入多少经费就要产生多大的效益。
第三、强化公共卫生职能。①加强宣传教育。不断创新适合农村特点、适应农民需求的健康教育形式和途径，从而改变广大农村居民的不良行为习惯，提高健康水平，是健康教育的重要任务。要在全县启动健康教育镇、村创建工程。每个健康教育村都有农民健康教育学校、卫生宣传牌、读报栏、卫生报刊和农民健康教育档案；每个家庭都有卫生园地，内有卫生读物、卫生公约、文明卫生家庭标准等资料。健教村每月上一次卫生课，每季度组织一次卫生检查，每半年进行一次测试，年终评比一次文明卫生户。要组织医卫人员上街头、进集市举办街头卫生科普展览，开展卫生咨询，散发卫生科普材料，摆起流动宣传牌，举办义诊等活动。通过多形式、广覆盖的健教宣传活动，使广大人民群众掌握了有关知识，健康教育的先导功能得到了充分发挥。②重视疾病防保工作。农村卫生院防保组是我国最基层的预防保健机构。它直接面对老百姓，提供预防、保健服务。农村乡镇卫生院是在建国后为提高农村人口的健康水平而设置的直接面对农村人群的医疗预防保健机构，由卫生局统一领导。卫生院内设立的防保组由县级卫生防疫站、皮肤病防治、结核病防治、血吸虫等地方病防治机构给予业务指导。具体业务是：承担本乡（镇）的传染病、职业病、地方病、寄生虫病防治、妇幼保健、社区卫生健康教育及其他的突发性公共卫生事件的处置，以及五大卫生（劳卫、环卫、食卫、学卫、放射）的基础性管理，是一个集卫生服务和卫生行政执法为一体的综合机构。随着人民的生活水平不断提高和医学科学技术的发展，预防保健工作的内容越来越丰富，其任务与要求也在逐年提高。近年来，在政府的重视支持下，卫生院的防保组队伍得到不断充实，人员素质和专业水平不断提高。政府应当在法律、政策上对乡镇的防保工作给予保障；防保组在农村公共卫生服务中发挥着主导作用，应通过改革调整布局、减少数量、控制规模、精简人员、完善功能和加强管理，提高服务效率和质量，又要保证必要的经济投入，促进乡镇公共卫生机构良性发展，保证农村居民预防保健服务的需求；乡镇卫生院防保组经费预算应纳入县财政，根据当地经济发展水平、卫生状况、居民收入情况、服务人口、服务面积、服务数量等制定补助标准，根据需要合理安排基础设施建设和设备购置的补助。上级卫生主管部门还应重视基层防保人员的卫生知识及卫生防疫指标的更新，定期和不定期进行必要的培训。当前经济社会迅速发展，防保组的功能如何定位，关系到广大农民的健康。由于撤乡镇，有的乡镇有了两个以上的卫生院，其中有的可以改制为乡医院，但是必须有一家公共卫生院。如果因为没有公共卫生院，乡域卫生工作包括卫生行政、卫生监督、疫情报告、疾病控制、初级保健、社区卫生服务出了问题，就会影响我市经济社会健康。乡卫生院是乡村公共卫生管理中心，乡村初级卫生保健中心，乡村社区卫生中心，乡村疾病控制和卫生监督中心，就不是乡村医疗中心。可见乡卫生院责任重大。
我国卫生工作以农村为重点的方针，在整个社会主义初级阶段都必须坚持，这是我国的基本国情所决定的。其内涵和目标则应随着社会和经济的发展而与时俱进。今天的农村卫生工作已成为“十六大”提出的全面建设小康社会的重要组成部分，其目标是要在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。县、乡、村三级卫生服务网，乡村医生队伍和合作医疗制度，曾被称为解决中国农村缺医少药问题的“三大法宝”和建立农村卫生服务体系的“三大支柱”。《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称《决定》）明确肯定了“三大支柱”的作用，并把它们作为全面建设小康社会时期农村卫生工作的基本模式确定了下来。《决定》明确提出今后8年农村卫生工作的目标：“建立基本设施齐全的农村卫生服务网络，建立具有较高专业素质的农村卫生服务队伍，建立精干高效的农村卫生管理体制，建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度和医疗救助制度，使农民人人享有初级卫生保健。”这“四个建立”是统领新阶段农村卫生工作的总纲，不仅吸纳了“三大支柱”的形式和功能，而且充实了内涵，更为完善，更适合发展了的新形势。《决定》对县、乡、村三级卫生组织的性质、职责和功能，提出“要注重发挥社会、个人举办的医疗机构的作用，进一步完善乡村卫生服务管理一体化，鼓励县、乡、村卫生机构开展纵向业务合作”，这是对三级卫生服务网络的创新和发展。对乡村医生队伍建设，《决定》明确提出“鼓励有条件的乡村医生接受医学学历教育，到2010年全国大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上执业资格”的新要求。只要我们认真贯彻落实中央《决定》的精神，踏实工作，我市农村卫生工作一定能取得更大的成绩。
