医务人员进修申请表
进修学科
进修期限（自二 O
进修医师姓名
进修医师工作单位
选送单位
填表日期工作单位详细通讯地址
邮政编码
年 月至二 O 年 泉州华夏天宝妇产医院
月止）
姓
名 族
性 别 年龄 籍 贯
文化程度 民
政治面貌
家庭通讯处
身 份 证号
电话
执业医师资格证书号
现任何种专业曾在何种专业学 熟 悉 程 度校学习过（学制）
职
称
现任职务
健 康 情 况
年
月 日 在何学校（机关）任何职务
个 人 简 历 （ 包 括 学 历 ）
关 系
姓 名
年 龄
政 治 面 貌
工作单位及职务
家
庭
主
要
成 员
本 人 拟 进 修何种专业有何要求
选 送
单 意
位 见 领 导
（盖
章）
执业医师证号及执业范围
接 受 单 位
审 批 意 见
（盖
章）
一、附寄下列材料：
（ 1）本人书写的住院病历复印件
1 份；
（ 2）《医师执业证书》 ，《医师资格证书》复印件 1 份； （ 3）本人健康体检证明原件；
（ 4）若计划进修 产科 需要《母婴保健技术考核合格证书》 （助产技术）复印件
备
注
；
（ 5）若进修 计划生育科 需要《母婴保健技术考核合格证书》 （计划生育技术） 复印件 ；
（6）若进修 影像诊断 需要《大型仪器设备上岗证》复印件。
二、报到时请携带前述证书原件，以便核对。
《泉州华夏天宝妇产医院进修申请表（全文）.doc》
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