我院门诊处方不合理用药分析
作者:作者：蒋玉珍 作者单位：姜堰市中医院，江苏 姜堰 225500 来源：医学期刊 / 医药科学综合收
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【关键词】 门诊处方；不合理用药；药物配伍
随着医药事业的迅速发展，可供临床选用的药物越来越多，药物的配伍越来越复杂，安全合理地使用药物日益受到人们的关注。不合理使用药物不久造成药物浪费，增加病人的经济负担，降低药物疗效，而且增加药物毒副作用，甚至可危及患者的生命安全。为了解我院药物合理使用情况，本人随机抽取我院2006年度门诊处方2128张，现将不合理用药情况分析如下。
1 配伍不合理 1.1 药理性拮抗
(1)速效杀菌药与速效抑菌药联用，如头孢拉定+美他环素、哌拉西林+红霉素、青霉素+复方新诺明，美他环素、红霉素、复方新诺明为速效抑菌药，能迅速抑制细菌蛋白质的合成，使细菌处于静止状态，以致使繁殖期杀菌的头孢拉定，哌拉西林、青霉素干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥，故抗菌作用减弱。（2）阿托品+胃复安，阿托品为M胆碱受体阻滞剂，可松弛胃肠道平滑肌，解除胃肠道痉挛，同时也使胃肠排空减慢，而胃复安为多巴胺受体拮抗剂，可促进胃肠蠕动和加快胃排空，两药合用作用相互拮抗。（3）阿司匹林+依那普利，阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可对抗依那普利借助前列腺素释放而达到降压和激活血管紧张肽原酶的作用。（4）氢氯噻嗪+降糖药，氢氯噻嗪属噻嗪类利尿药，能直接抑制胰岛β细胞的功能，抑制胰腺释放胰岛素，并能降低血钾，两者均可使胰岛素分泌减少，血糖增高，与降糖药合用，两药作用拮抗。 1.2 减少吸收，降低疗效
（1）氧氟沙星+西米替丁，西米替丁等H2受体阻滞剂，可降低胃液酸度而使氧氟沙星等喹诺酮类药物的吸收减少，疗效降低。（2）整肠生+环丙沙星，环丙沙星等抗菌药物对整肠生等微生态制剂有不同程度的杀灭或抑制作用，因此两类药物一般不宜同时服用。（3）法莫替丁+硫糖铝，硫糖铝在酸性条件下与胃粘膜的蛋白质结合形成保护膜，覆盖溃疡面。法莫替丁抑制胃酸的分泌，使胃内pH值升高，从而破坏硫糖铝分解所需的酸性环境，减弱了硫糖铝的作用。（4）维生素C+维生素Vk3：维生素C含有烯二醇结构，具较强还原性，维生素Vk3具有氧化性，两者在溶液中相遇可发生氧化还原反应，使两药疗效降低或消失。 1.3 降低疗效，加强副作用 （1）红霉素+地高辛、克拉霉素+地高辛、四环素+地高辛，红霉素、克拉霉素、四环素均不宜与地高辛同用，因地高辛的降解有赖于肠道细菌Eubact、Lentum的存在，而红霉素、克拉霉素、四环素能抑制肠道菌群，从而减少地高辛的降解，增加地高辛的吸收，使其血药浓度升高，毒性反应增加，（2）环丙沙星+氨茶碱，环丙沙星可抑制肝微粒体药物代谢酶，从而抑制氨茶碱在肝脏的代谢和消除，使其半衰期延长，消除率下降，血药浓度升高而增加毒性反应。西米替丁、红霉素、四环素等也可使氨茶碱的半衰期延长，毒性反应增加（3）消炎痛+强的松，消炎痛可抑制胃粘膜前列腺素的合成，导致胃粘膜内部缺血，增加了对胃酸及胃蛋白酶的敏感性，造成胃粘膜细胞的分化，组织坏死，从而形成消化道溃疡，引发胃出血，强的松能诱发胃溃疡，引起胃出血，两药合用增加了副作用胃溃疡的发生率。 1.4 同类药物联用或重复用药副作用增加或造成浪费
（1）庆大霉素+萘替米星，庆大霉素和萘替米星同为氨基苷类抗生素，合用对耳、肾的毒性增加。（2）甲苯磺丁脲+消渴丸，甲苯磺丁脲为磺酰脲类降糖药，消渴丸为复方制剂，也含有磺酰脲类降糖药，合用易发生低血糖。（3）维C银翘片+快克，维C银翘片和快克都含有对乙酰氨基酚，联用易发生肝脏损害。一般作用机制及作用方式相同的药物不宜合用，以减少毒副作用的累加［1］。 2 给药时间间隔不合理
β-内酰胺类抗生素，1次/天，静脉滴注。青霉素等β-内酰胺类抗生素半衰期短，小于2.5h（头孢曲松除外）为时间依赖型抗生素，决定其临床疗效的是血清药物浓度高于最低抑菌浓度的持续时间，每天须多次用药，才能维持所需的杀菌浓度，此外该药的抗菌后效应也很短，所以该类药物1d总量应分2～4次给药，以增加药物与细菌接触的时间，充分发挥杀菌效力，而喹诺酮类为浓度依赖型抗生素，半衰期长，体内代谢慢，其抗菌效果依赖于给药剂量，且它们大多数具有抗菌后效应，所以目前较多提倡喹诺酮类、氨基苷类等具抗菌后效应的抗菌药物，采用1日1次的给药方案［2］。 3 给药剂量不合理
炎痛喜康4mg，2次/天，炎痛喜康的半衰期为45h，每日只需服药1次，即可达到治疗效果，处方中每日2次，既无必要又易引起毒性反应。 4 选用溶媒不合理
(1)5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化钠+青霉素钠，临床以5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化纳注射液作青霉素钠盐的溶媒的不合理使用较常见。青霉素钠盐在近中性溶液中较稳定，在酸性或碱性溶液中则降解加速，疗效降低，过敏反应发生率增加。5%葡萄糖的pH为3.2～5.5，5%葡萄糖氯化纳的pH为3.5～5.5，均偏酸性不宜作为青霉素钠盐的溶媒，应用0.9%氯化纳注射液（pH4.5～7.0）。(2) 红霉素乳糖酸盐+0.9%氯化钠，红霉素乳糖酸盐如果用0.9%氯化钠直接溶解，则生成胶状物而不溶，如果将粉针溶于注射用水中，再加入至氯化钠中，则可顺利溶解。有不少注射用粉针在配制时需要用特殊的溶剂溶解，对这些药物中配备的专用溶剂不要随便丢弃，或擅自用其他溶剂替代。 5 选用溶煤的量不合理
青霉素钠+250mL0.9%氯化钠或500mL0.9%氯化钠，临床上常用的杀菌型抗生素为了保持血药浓度高于最低抑菌浓度，输注时宜选用少量溶媒于短时间内输注完毕，如青霉素类、头孢菌素类宜加入100mL0.9%氯化钠中在0.5～1h内输注完毕［3］,加入250mL或500mL0.9%氯化钠中输注难以达到治疗效果。 6 使用剂型不合理 6.1 成人剂型用于小儿
由于药房中供应的小儿规格的药物剂型较少，临床医生为便于小儿服药常将成人剂型分开供小儿服用。红霉素由于易受胃酸破坏且对胃有刺激性，故制成肠溶片，如分开服用，则易在胃内受胃酸的破坏，降低疗效且增加对胃的刺激性。快克、芬必得等缓释胶囊，由于囊内为不等速的若干成分，分剂量用于小儿药物颗粒难以均匀，达不到缓释定释的作用。 6.2 口服片剂用于阴道给药
妇科常用制霉菌素片，甲硝唑片，红霉素肠溶片阴道给药治疗阴道炎。阴道环境不同于胃肠道，口服片剂在阴道内崩解慢，生物利用度低，如红霉素肠溶片在阴道pH4～5的生理状态下，几乎不崩解，药物最终以原型随阴道分泌物排出体外，达不到治疗目的，临床应根据阴道局部的特殊性，选用栓剂、泡腾片剂等合适的剂型，以取得最佳的疗效，又可防止细菌耐药。
6.3 庆大霉素注射剂用于口服
临床上消化科常用复方维生素B液+庆大霉素口服治疗胃炎，庆大霉素易被消化液及消化液中存在的酶所破坏，故口服庆大霉素注射液疗效很差。 7 输液的先后顺序不合理
临床上常用复方氨基酸以维持正氮平衡，但临床上常不重视使用方法，常先输氨基酸后输葡萄糖，甚或不输葡萄糖，这样氨基酸输入人体后被当作热能消耗，而非用于蛋白质的合成，起不到维持正氮平衡的作用，正确的用法是先输葡萄糖再输氨基酸。 8 选药不合理 （1）流感、上呼吸道感染、咽喉炎、婴儿秋季腹泻等使用抗生素治疗。上述疾病多系病毒性感染，盲目使用抗生素，不仅无明显治疗作用，而且易使患者体内菌群失调，免疫力进一步下降，不利于疾病的治疗。（2）小儿选用胃复安。20岁以下的青年、儿童使用胃复安，易出现运动障碍等锥体外系副作用，因此应尽量不用。（3）18岁以下未成年人服用喹诺酮类药物。喹诺酮类药物对软骨的生长有影响，能使未成年人的支重关节的软骨受到侵蚀，且易发生中枢神经系统的不良反应，因此未成年人慎用此类药，12岁以上儿童禁用。（4）小儿选用氨基甙类。氨基甙类对耳、肾的毒性大，加上小儿肾小管分泌及重吸收差，肾小管泌酸能力低，尿pH值高，影响碱性药物排泄，更易致氨基甙类蓄积中毒，因此主要经肾排泄的氨基甙类应尽量避免用于小儿。（5）泛用头孢噻肟。头孢噻肟为第三代头孢菌素，其临床主要用于治疗严重的绿脓杆菌感染，以及危及生命的败血症，脑膜炎、肺炎及尿路感染等，对于普通的金黄色葡萄球菌引起的上呼吸道感染，其首选药物为青霉素，但在临床处方上，尤其是急诊处方中，在未明确病原菌的情况下常首选抗菌谱广、抗菌作用强大的头孢噻肟，这样不仅在经济上造成浪费，也给耐药菌株的产生提供了机会。
调查中除上述情况外，还存在并用药物过多、中西药混瓶应用、处方书写不规范等情况，根据以上分析，我院门诊处方在合理用药方面还存在一些问题，一方面说明部分临床医生对一些药物的临床应用指征掌握不够全面，合理用药意识不强，另一方面说明药房调剂人员对不合格处方的判断能力有限，未能严把处方审核关。为保障患者用药安全、有效、合理，医院应加强对医务人员的职业道德教育，举办药学知识讲座，建立严格的处方点评制度，提高临床医生和药师的职业素质，促进临床合理用药。 【参考文献】
