**村镇银行董事长
任职资格申请书
本人经董事会选举，特申请**村镇银行董事长一职，下面将个人情况予以陈述：
（一）本人具有完全民事行为能力；
（二）本人具有良好的守法合规记录，具有良好的品行、声誉；
（三）具有担任金融机构董事（理事）、高级管理人员职务所需的相关知识、经验及能力，具有良好的经济、金融从业记录；
（四）个人及家庭财务稳健；
（五）具有担任金融机构董事（理事）、高级管理人员职务所需的独立性；
（六）满足银监会按照审慎监管原则确定的其他条件。
（七）本人没有故意或重大过失犯罪记录；
（八）未曾担任或曾任被接管、撤销、宣告破产或吊销营业执照的机构的董事（理事）或高级管理人员的；
（九）未违反职业道德、操守或者工作严重失职造成重大损失或者恶劣影响的；
（十）未指使、参与所任职机构对抗依法监管或案件查处，情节严重的；
（十一）未受到监管机构或其他金融监管当局处罚累
计达到两次的；
（十二）没有本办法规定的不符合任职资格条件的情形，但采用不正当手段企图获得任职资格核准的；
（十三）没有银监会按照实质重于形式原则确定的未达到农村中小金融机构董事（理事）、高级管理人员在品行、声誉、知识、经验、能力方面最低监管要求的其他情形。
（十四）本人或其配偶未负有数额较大的债务且未能按期偿还的；
（十五）本人或其配偶没有不能按期偿还从该金融机构处获得的贷款的情况；
（十六）本人、其配偶或本人三代以内直系血亲未持有该金融机构5%以上股份或股权，且未从该金融机构获得的贷款明显超过其持有的该金融机构股权净值；
（十七）本人或其配偶未在持有该金融机构5%以上股份或股权的股东单位任职，且该股东未从该金融机构获得的贷款明显超过其持有的该金融机构股权净值；
（十八）未在其他经济组织任职，且所任职务与其在该金融机构拟任职务不存在明显利益冲突或明显分散其在该金融机构履职时间和精力；
（十九）没有银监会按照实质重于形式原则确定的未达到农村中小金融机构董事（理事）、高级管理人员在财务状况、独立性方面最低监管要求的其他情形。
（二十）具备有利于履行董事（理事）职责的工作经历；
（二十一）能够运用金融机构的财务报表和统计报表判断金融机构的经营管理和风险状况；
（二十二）了解拟任职机构的公司治理结构、章程以及董事（理事）会职责。
（二十三）具备大专以上学历，从事金融工作5年以上，或者从事相关经济工作8年以上（其中从事金融工作2年以上）。
申请人：（签字）
