2009年医疗质量万里行自查报告
根据《关于印发2009年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案的通知》的要求，我院于9月开展了自查活动，现报告如下。
为深入贯彻落实医疗质量万里行活动实施方案，我院成立了09年医院管理年暨卫生部“医疗质量万里行”活动领导小组，涵盖了院办、医务处、护理部、科教处、人事处、总务处、精神文明办公室、药剂科、检验科、中心实验室等主要科（处）室，负责本院“医疗质量万里行”活动的具体实施；并专门成立了医疗服务督查办公室，负责督查涉及医疗服务的各个环节。
一、做好医疗技术临床应用管理，促进临床合理用药
按照《医疗技术临床应用管理办法》第三十八条规定，我院建立了手 术分级管理制度，将各种各类手术分为特大、大、中、小四级手术，各科室根据规定，确定具体手术级别及手术人员名单。医院对各级手术医生根据不同专业技术职务结合工作能力确定其能开展对应级别的手术，
根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，我院已更新了抗菌药物管理各项制度；修订了一系列制度，包括“处方点评制度”（4项）、“Ⅰ类切口预防用药相关制度”（3项）、“用药安全有关制度”（5项）；落实了安全用药5项措施，并已将医院药品供应保障体系制度化；健全了麻醉和一类精神药品管理制度已并按照执行；完善了急诊科“特殊使用”类抗菌药物越级使用问题。对照药品管理办法，我院普通病房已基本取消麻醉及第一类精神，高危药品有制度及醒目标识，无易制毒和放射等药品。
医疗服务督查办公室还专门进病房抽查了两个科室的现场病史，发现抗生素管理不够规范，抗生素使用存在时间过长，规格过量等问题。现已责令其立即整改。今后要继续加大对抗菌药物应用的动态监测力度，促进临床合理用药。
为进一步推进“病人安全目标”，根据活动方案的要求，我院新建了“患者识别腕带使用规定”和“临床危急值电话报告登记本”， 在原有“压疮预防、监控”制度的基础上，增订了“压疮诊疗及护理规范”。我院将进一步协调落实手术前“time out”的核对要求，强化对临床医务人员洗手操作依从性的培训和督查，继续落实病人安全目标。
二、实验室生物安全
按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等规定，我院对实验室生物安全、质量控制和管理进行了全面检查。
我院各项实验室制度健全，尤其是生物安全、化学试剂使用和保管、危险品保管制度、废弃物处理等，落实到位，相关记录齐全。P2实验室备案证，PCR实验室合格证齐全，相应SOP制度完善，相关工作人员具有生物安全上岗证。生物安全防护设施齐全。所有临床检验项目制订了SOP，并严格执行SOP，所有检验项目均有收费标准，“三证”齐全。有仪器保养、维修，试剂领用、保管制度，做好室内、室间质控，并有记录。已开展突法实验室生物污染事件演练并进行考核。
三、安全生产
根据活动要求，我院排查了安全生产基础设施、技术装备、作业环境
等方面存在的隐患，制订了突法事件处理应急预案；加强了对重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行；对宿舍、食堂、营养部等相关部门进行了用水用电防火安全的宣传和教育，对潜在危险处进行检查，防止漏电、漏气、漏水等。
四、医院感染
我院自05年起，一直设有独立的医院感染管理科，专职负责感染控制工作。对照《医院感染管理办法》，我院已按质控要求及时制定并完善了医院感染控制SOP。自2004年9月起对ICU内医院感染控制重点项目开展了前瞻性调查：包括呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染，有原始登记资料，且每半年对数据进行总结及反馈。目前已现场查看了医院内的重点部门（产房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手术室、中心供应室、微生物实验室、内镜中心等），均严格执行相关规章制度和技术操作规范。新进消毒液、消毒器械或一次性使用医疗器械、器具均需医院感染管理科签字审核后才能引进、购置。已制定医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴露的报告及处理制度，并按照质控中心要求进行网络直报；有暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追究记录。发热门诊配有充足的个人防护用品，包括N95口罩、眼罩。
上海市第一人民医院 2009年9月24日
